臨床典型病例聯合微信互動輔助教學模式在眼科理論教學改革中的應用

黃雄高，陳執(zhí)，趙楠楠

（海南醫(yī)學院 第一附屬醫(yī)院（第一臨床學院），海口 570100）

眼科學是臨床醫(yī)學的重要組成部分和醫(yī)學生必修課程，為加快建設熱帶醫(yī)學特色鮮明的醫(yī)科大學，致力于為海南自由貿易港建設培養(yǎng)高層次優(yōu)秀醫(yī)學人才，海南醫(yī)學院加強學科建設與一流本科教育建設，其中，教學改革建設尤為重要。眼科學屬于理論性和實踐性均較強的醫(yī)學專業(yè)課程之一[1]，是一門組織結構精細、檢查手段特殊、臨床操作細致、解剖結構復雜的臨床醫(yī)學學科[2]。而傳統(tǒng)眼科學理論教學授課的課時有限，學生掌握的知識點較多且與其他學科交叉。作為新時代的醫(yī)學高校教師，如何在有限的教學時間內盡可能地講授眼科學知識，將抽象的知識點變成生動形象的內容，提高授課效果，通過必要的思維引導，激發(fā)學生的學習興趣，提高學習能動性，使其能夠更深入地掌握眼科學知識培養(yǎng)，培養(yǎng)滿足新時代要求的高層次醫(yī)學人才。本研究從眼科學課程建設出發(fā)，基于臨床典型病例思維引導，聯合微信互動輔助教學模式，對比分析其與常規(guī)傳統(tǒng)教學的應用效果，探究其價值所在，現將結果匯報如下。

一 資料與方法

（一）一般資料

選取2020 年9 月—2021 年6 月期間海南醫(yī)學院第一臨床學院眼科學教研室承擔眼科學理論教學班級的142 名2017 級臨床醫(yī)學專業(yè)學生作為研究對象，按照班級隨機分為教學改革組（72 人）及傳統(tǒng)教學組（70 人）。其中，教學改革組男31名，女41名，年齡21～23歲，平均年齡（22.18±1.02）歲；傳統(tǒng)教學組男39名，女31名，年齡21～24歲，平均年齡（22.23±0.87）歲。經統(tǒng)計學分析，兩組學生在一般資料比較上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

（二）方法

納入傳統(tǒng)教學組學生接受傳統(tǒng)教學方法（LBL），即授課老師根據教學大綱的學習計劃開展理論教學，學生聽課，做筆記，教師起主導作用，強調課程內容重點、難點和考點等[3]。知識傳輸主要以教師的語言表達、PPT 板書為媒介。教學改革組學生在常規(guī)理論授課基礎上接受臨床典型病例的引導教學法，課前、課中、課后微信平臺互動輔助，具體授課方法：①按照眼科學教學大綱要求，選擇所講授章節(jié)中的重點知識，常見疾病作為案例設計對象，譬如，確定眼外傷章節(jié)為授課內容，選擇角膜穿通傷的典型病例。重要圖文資料在PPT 中展示，并可以在課前使用微信群發(fā)給每位學生進行預習。②理論授課時展示病例，結合病史及查體資料、臨床表現、實驗室檢查結果，提出相關診療的程序性問題。③帶著問題進行理論授課，把問題分配給學生，可以讓學生使用課前收集的相關文獻資料去嘗試解決問題。學生完成角色的轉換，由觀察者變?yōu)椤白≡横t(yī)師”，教師引導學生對疾病作出初步診斷，培養(yǎng)臨床思維，發(fā)揮主觀能動性，擬定治療方案。微信輔助互動教學，即使用本班級企業(yè)微信線上授課的微信群，進行實時和非實時通訊，內容包括文字、圖片、視頻等。理論授課教師可以在群里發(fā)布通知、布置預習提醒和課后作業(yè)、發(fā)送學習參考資料和網址，解答疑難問題，組織學生展開討論等。針對部分個別學習困難的學生，可以私聊具體問題進行個別輔導。兩組課時、進度相等，采用不同教學方法。

（三）觀察指標

①考核兩組學生課前、課后的眼外傷章節(jié)的知識，滿分為100 分。②眼科學教研室自制問卷調查表，評估兩組學生對理論授課方式的教學認可度，從教學內容、病例選擇、課堂氛圍、對知識點的掌握情況、臨床思維培養(yǎng)和學習能力培養(yǎng)方面進行，設完全認可、基本認可和不認可3個選項，其中完全認可和基本認可合計為總認可度。

（四）統(tǒng)計方法

數據分析均選擇SPSS 23.00 統(tǒng)計學軟件分析，計量數據用均值±標準差（±s）表示，獨立樣本用t 檢驗；計數資料用百分率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

二 結果

（一）對比兩組學生的考核成績

授課前，兩組學生考核成績結果對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；授課后，兩組學生考核成績均較課前有所提高（P＜0.05），教學改革組與傳統(tǒng)教學組比較，教學改革組高于傳統(tǒng)教學組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體見表1—3。

表1 兩組學生授課前后考試成績對比

表2 兩組學生同組授課前后考試成績對比

表3 兩組學生授課后考試成績對比

（二）對比兩組學生對教學的認同度

教學改革組學生的教學認同度較傳統(tǒng)教學組學生的教學認同度高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組學生教學認可度對比

（三）討論

新時代醫(yī)學教學改革旨在培養(yǎng)醫(yī)學拔尖創(chuàng)新人才，遵循新醫(yī)科理念，促進醫(yī)學發(fā)展和進步，滿足臨床和科研需要，務必改革傳統(tǒng)的教學理念和教學模式[4]。眼科學是研究視覺器官疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸以及診斷、治療和預防的一門獨立學科，與其他學科之間相互交叉滲透和影響。眼科學教學培養(yǎng)的宗旨是圍繞培養(yǎng)具備“提供健康視覺”能力和“擁有全面視野”素質人才的核心需求，以“知識-技能-素質”為目標，不僅需要扎實眼科學基礎理論和診治臨床疾病的能力，還需要洞悉眼科學發(fā)展前沿、熟讀和檢索專業(yè)外文資料，從事科學研究能力和學術交流能力。因此，醫(yī)學課程教學改革勢在必行，打破傳統(tǒng)以教師講解為主的教學禁錮。

目前，眼科學最常見的經典理論授課方式屬于“授課式”的單向灌輸式教學，稱為以授課為基礎的學習（Lecture-based Learning，LBL）[5-6]，在該教學形式下，學生缺少與教師的交流，往往是“被動的學習”和“填鴨式”的教學，形式較為單一。臨床醫(yī)學專業(yè)本科生通常到第三、四學年才開始學習眼科學課程，特別是四年級上學期學習科目較多，課程結束后即將進入臨床實習或進行研究生、規(guī)范化培訓考試的準備，學生們普遍學習壓力較大，時間相對不足。而且，理論教學也是學生接觸眼科學知識的第一階段，內科與外科疾病臨床癥狀與體征多數比較常見和直觀，而眼科解剖結構精細，大部分需要在裂隙燈顯微鏡和檢眼鏡下觀察，因此，學生們對眼科學理解受限。傳統(tǒng)LBL 教學過程中以授課老師為主導，缺乏對眼科解剖結構、生化代謝、眼科檢查法等知識的感性認識，缺乏對眼科臨床疾病的病因、臨床表現和診斷的深刻理解，課堂氛圍沉悶，師生互動不足，學生對課堂缺乏興趣，并且眼科學存在上課時間短而集中，實踐理論少等問題，學生往往難以在短時間內接受大量理論知識，受硬件和軟件條件的限制，導致教學效果不佳，已經無法滿足社會及學生發(fā)展的需要。

眼科學是一門實踐性強的學科，理論教學過程中應注重與臨床實踐結合，研究證實：教學過程中授課教師在理論課的相應章節(jié)中加入臨床典型案例分析，有助于加強師生互動討論，幫助學生將理論知識轉化為臨床實踐，有助于形成課堂內外相互促進的良性機制[7]。本項目啟動眼科學課程教學團隊由專業(yè)功底扎實和教學經驗豐富的十余位高水平醫(yī)師組成，眼科學教研室將眼科學理論教學進行了改革，構建包括“通識教育課程+學科基礎課程+專業(yè)教育課程+個性培養(yǎng)課程”4 個模塊的課程體系，探索醫(yī)學人才培養(yǎng)新模式，以更好地適應醫(yī)學發(fā)展的需求。另外，隨著互聯網的進步及新冠感染疫情之下諸多高校進行企業(yè)微信在線直播授課，使得微信成為高校教學的重要輔助工具[8-9]，微信平臺輔助理論教學變得更有吸引力，實現學習效果的最優(yōu)化，也是當今教育教學領域研究的熱點。

本研究基于臨床典型案例分析，將傳統(tǒng)理論課程與微信網絡平臺進行融合，開課前通過微信群提前公布挑選的經典病例，使同學們進行有效預習和網絡檢索學習，提高學習主觀能動性與依從性。眼科學各個章節(jié)需要學習的病種較多且復雜，譬如：眼外傷及眼底病章節(jié)，發(fā)病機制、臨床表現及處理原則均存在一定特殊性和專業(yè)性。挑選典型眼外傷病例，從收治到診療，講解過程穿插手術視頻，在提問學生不熟悉的問題前，做出針對性簡要介紹或采用選擇題的方法逐步引導學生，在學生做出回答后，再回顧復習相關基礎知識并與典型病例結合，對正確答案做出解釋，有效提高課堂教學效率。在本項目實施典型病例引導式教學法過程中，設計病例均遵循高校教學中CBL 常規(guī)要求的典型性、前沿性和真實性原則，避免盲目性，并且臨床病例討論問題設計由淺入深，有利于鍛煉醫(yī)學生病例分析能力，調動學生學習積極性，提升學生的學習成績，對醫(yī)學生崗位勝任力的培養(yǎng)具有促進作用[10]，并且有助于形成系統(tǒng)思辨的臨床思維。結果顯示，教學改革組學生課后理論知識的掌握程度、課后考核成績較傳統(tǒng)教學組提高（P＜0.05），且教學認可度也較傳統(tǒng)教學組提高（P＜0.05）。對教學改革組學生進行問卷調查，在病例選擇、課堂氛圍方面、臨床思維和學習能力的培養(yǎng)等方面認同度高。兩組學生同組授課前后考試成績對比，教學改革組高于傳統(tǒng)教學組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

以病例為導向的教學模式（Case-based learning，CBL）源于哈佛大學，該教學模式在國內外不同醫(yī)學高校教育領域展開廣泛的研究，并得到了較高的評價和反饋，歐美、澳洲等國家的醫(yī)學院都不同程度地應用該教學模式進行教學。根據學科設置的課程大綱和教學目標，把臨床典型病例作為教學基本素材，生動地呈現給學生[11]，教學過程重視以學生為主體，以臨床真實病例為中心，側重培養(yǎng)醫(yī)學生將醫(yī)學理論知識與臨床典型病例結合，由病例引申同一類疾病的診斷、鑒別診斷和治療方法，拓展對該疾病的認知和理解。將學生置于臨床病例中，教師組織引導學生通過討論分析、查閱文獻等解決問題，重視培養(yǎng)學生臨床實踐能力和強調學生主觀能動性，謝挧碩等[12]通過交流表達能力、文獻查閱能力、學習興趣、理論知識掌握情況和臨床思維培養(yǎng)等方面觀察，CBL 教學模式的教學質量較傳統(tǒng)教學法有提高，學生對CBL 教學的接受度更高，這點與本研究問卷調查結果一致。國內學者王磊等[13]將PBL 聯合CBL 教學法引入耳鼻喉科學的理論教學，通過對學生的學習熱情、理論成績、臨床技能操作及對授課滿意度等方面的觀察，提示PBL 聯合CBL 教學組均優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，與本研究的結果一致。也有耳鼻喉科教學研究提倡學生進行完全性自主學習對比病例問題式學習，但結果顯示：對學習的促進作用較小[14]。建議學生定期進行小組病例討論以引導自主學習，提升學習效果。

在本項目中微信的作用為輔助教學，強調課程前后的師生互動，不受傳統(tǒng)課堂教學空間和時間的約束，可以輔助引導培養(yǎng)學生的學習思維，使用微信平臺進行輔助教學具有成本低，可操作性強的特點，筆者看來其具有極大的推廣潛力。另外，作為新時期的醫(yī)學高校教師，應充分了解各種新型教學方法的優(yōu)缺點，在眼科學理論課程教學上勇于創(chuàng)新，找到適合現代眼科學理論授課的新模式，特別是本次研究中，教研室部分教師使用班級微信平臺課前或課后發(fā)送講授課程的相關手術視頻，不占用有限的課堂時間，一定程度提高醫(yī)學生對眼科手術的認識。國外研究顯示，臨床前課程中接受有限的眼科知識和眼科手術，可以幫助醫(yī)學生在醫(yī)學教育中更早地探索臨床興趣和職業(yè)選擇[15]。教師是把控整體教學路線的引導者，而不是單純的傳授者[16]。要求理論授課教師掌握教學大綱總體進度和所授班級學生的學習能力，成為以自我為主導的學習者。

綜上所述，基于臨床典型病例結合以問題為導向引導式教學法結合微信平臺輔助在眼科學理論教學中起到了積極作用，以學生為主體，重視學生參與教學的體驗，不僅能提高教學滿意度，激發(fā)學生學習熱情，同時也能提高學生成績，教學效果和教學方式得到學生認可，具有較高的可行性。新型多元化聯合教學模式有助于培養(yǎng)學生對醫(yī)學前沿熱點的敏感性、創(chuàng)新思維的能動性及國際化視野和醫(yī)學人文情懷，將極大提升教學效果，以一流本科專業(yè)建設促進專業(yè)質量內涵式發(fā)展。因此，可在眼科學理論教學中推廣應用。