DRG支付背景下醫院運營管理分析

任 巍 武漢大學中南醫院

從國家深化醫改的發展進程可知，持續攀升的醫療費用與人民群眾因病致窮的矛盾突出，為緩解看病難、住院難等社會問題，推動全民醫保機制的充分落實，控制醫療費用的不合理增長，國家醫保局于2019年印發了《疾病診斷相關分組(DRG)付費國家指點技術規范和分組方案》，2021年，發布了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。各大使用DRG付費方式的醫院開始按照新的支付方式要求，通過對診療疾病進行細分，將以往的按項目收費方式轉變為按疾病類型進行打包付費的方式，向群眾提供優質的醫療服務。DRG支付方式的普及提高了醫院對于成本控制、醫療服務的重視，由此，如何發揮DRG支付方式的優勢，推動醫院的高質量、可持續發展成為醫院當前面臨的主要問題。

一、DRG支付方式對醫院運營管理的影響

(一)制定發展戰略

在目前DRG支付方式不斷深入落實的背景下，以往一味擴大運營規模的發展戰略方針無法保證醫院的可持續性運營，醫院唯有盡量提升自身的診斷水平、服務質量，方可有效縮短轉型升級進程，回歸公益性，滿足社會及患者需求，取得醫院社會及經濟效益間的平衡。當前，大部分醫院在DRG支付改革的影響下開始重新判斷自身定位，在實際工作中更側重內部的精細化運營管理，并以提高醫療質量、提升醫療服務效率為主要工作原則，利用發揚特色、控制成本、改革制度等多種方式，有效提高醫院診療與運營能力，在一定程度上增強了競爭優勢，引領了公立醫院實現高質量發展。

(二)重塑管理體系

DRG支付方式需要全方位落實到醫院管理與臨床應用中，如信息中心、財務處、臨床科室等，具有系統化、協同管理的特征，醫院可抓住DRG支付改革工作的契機，完成院內管理機制的創新升級，利用培養并引進專業人才、規范工作流程、強化成本控制等方式，打通各相關科室之間的溝通壁壘，保證決策、運營、業務、管理等工作的協調發展。

(三)提升信息水平

現代化的信息機制是保證DRG支付改革有效落實的基礎。公立醫院為保證DRG支付改革工作進程、推動院內已有醫療系統與醫保平臺的有效銜接，不斷提升對信息化建設工作的重視，例如，升級醫院現有信息系統，創建全新的護士站工作平臺，整合院內信息機制，實現各部門信息數據的共享性、精確性、時效性，將DRG支付方式與醫院的信息化技術手段相融合，保證支付工作的智能化及自動化。

(四)增加運營風險

DRG支付方式為醫院帶來了極大成本管理與運營挑戰，在按照疾病進行診斷治療時，若是成本費用遠大于DRG支付方式的額度，則超額部分將無法得到相應的補償，醫院將不得不承擔相應的費用。在落實全新支付方式的最初一段時間里，部分醫院不能很好地掌握二者之間的關系，就使得醫保結付環節長期處于超支狀態，極大提升了醫院的運營風險[1]。

二、DRG支付方式在醫院的具體應用

(一)醫保控費

DRG/DIP支付改革的全面鋪開極大有利于醫保控費。第一，利用大數據的技術優勢，可創新多種分析方式，實現對患者的醫保醫療費用的全面監測，對于可能出現超支情況的病例進行及時的反饋預警，對各醫生的干預工作提供可靠參考。第二，對在院治療的患者進行分組、預測、管控，并通過病組異動狀態判斷醫保超支情況，使得醫生不斷提高診療質量與服務水平，強化費用控制力度。第三，綜合出院患者的實際花費狀況及DRG平臺數據，對各超支狀況進行詳細分析，并以此為基礎提出合理的管理與調整方案。

(二)臨床路徑

以DRG付費標準為參考，可建立包含超支異動預警、臨床路徑調整、可行性判斷、診療方案標準化的全鏈條管理流程，在確保醫療質量的同時，對各不同病種標準化臨床路徑下的成本進行反復測算，對其藥品、耗材使用情況進行詳細分析，保證臨床路徑的合理性及費用控制的有效性。

(三)績效評價

以醫院的實際服務質量、工作效率、患者滿意度、業務量等信息作為參考進行績效考核，并將DRG支付中的關鍵指標：時間消耗指數、費用消耗指數、CMI值納入醫院現有的績效考核體系中，可有效提高醫院服務效率、診療質量及疑難雜癥診治力度。同時，利用先進的互聯網科學技術優勢，可精準判斷醫保結算與醫院運行管理工作中的各類潛在風險隱患問題[2]。

三、DRG支付方式對醫院運營管理工作的壓力

(一)成本構成轉移

全新支付方式的落實使得患者的費用支付壓力逐漸化為醫院的成本壓力，成本構成的轉移對醫院醫療服務能力、財務及運營等部門的工作質量提出了新的要求，醫院應提前制定可行的應對方案，創新并升級全新的內部運營體系，一方面要保證醫院整體服務質量，另一方面則需要實現醫院運營資金的節約，保證醫院的長效化發展。

(二)管理要求提高

在DRG支付方式落實后，醫院各科室在實際工作中需要盡量保證工作內容精細化，運營成本可控化，診治流程規范化。各科室應積極引進專業的質控人員對不同的病患病例、成本效率等因素進行分析，并通過病案診斷、手術監管、醫院清算等方面保證工作質量，可通過招聘醫護工作者或引進專業人員的方式，實現專事專辦，緩解在崗人員的工作壓力，使其有更多的時間參與精細化管理工作。

(三)績效核算升級

不同病例的DRG支付結算方式存在不同，可能原本處于結余狀態的科室逐漸轉向超支，以往的獎懲機制無法適應當下的工作需要，會導致對應的科室規模、人員構成的運轉壓力增加，與醫院的原本的戰略規劃沖突，在此情況下，需要相關部門積極創新全新的績效核算方式，將醫院的戰略發展與政策的推行關聯，實現同頻共振，同時保護患者與醫務人員的利益。

(四)成本控制壓力

在全新的付費管理模式中，同一類型的病組其收費方式相對固定。當實際付費低于DRG定價時，則醫院可獲得相應的結余，否則將處于超支狀況。若是醫院的部分科室長期處于超支狀況，將直接降低醫院的運營能力，進而在競爭中處于劣勢。在DRG付費改革的全面鋪開下，各醫院必須做好成本控制工作，一方面需要在保障醫護人員科學合理薪資待遇的基礎上，減少濫用藥物與醫療耗材的浪費情況，另一方面則需要控制各類儀器設備、水電基建、辦公科研等資金投入狀況，以實現醫院的全成本管理，提升醫院自身可持續發展水平[3]。

四、醫院落實DRG支付方式的策略

(一)樹立正確的發展理念

醫院的相關管理領導層應當深入學習、挖掘上級部門下發的各項政策法規，充分了解落實全新支付方式的必要性及重要性，堅持以治病救人為主要工作理念，落實公益特性，明確健康、正確的價值觀，并以此為基礎，綜合醫院自身的發展定位，創建財務部門、臨床科室、運營部門、醫保部門、醫務處及其他相關職能部門的綜合管理機制，并形成配套的統籌發展體系。在實際工作中，緊抓醫療行為與病案質控，嚴禁隨意修改病例病案、盲目調整手術或診斷流程等情況，避免由于人為因素混淆DRG支付的分組方式，進而入錯歧義組的情況。醫院需要時刻將患者的需求及利益放在首位，以腳踏實地、求真務實為主要原則，做好醫院的日常醫療服務、運營管理工作。

(二)提升成本管控意識

在國家全面推行DRG/DIP支付方式的背景下，醫院需要對現有可控成本進行全面梳理與管控，采用到三級科室的成本核算方式，依據各科室的具體狀況有針對性地運用績效杠桿進行調節，幫助各臨床醫護工作者提升成本管控意識，并創新定額、限量等方式實現成本的有效節約，避免出現不必要的浪費，影響醫院的可持續運轉。

(三)結合臨床管理工作

在醫院升級并完善內部管理工作期間，相關管理人員需要注意保證各項費用管控機制的落實，從醫療成本的方面控制資金流向。例如，管理部門可將不同病種的具體管理方式與臨床路徑、DRG支付方法相結合，嚴格遵循院內的各項工作規章制度，在保證臨床診斷、治療等服務工作質量及成效的同時，實現成本的有效控制。將DRG支付方式與臨床管理工作相結合，將保證各醫療項目及診療環節成本管控工作的有序推進。

(四)創新DRG病組化

利用全新的DRG支付方式推動醫保機制的全面執行，可創新超支自負、結余留用的工作制度，并以質量結付代替以往的數量付費方式，激發預算管理工作先進性及智能性，促進醫院多角度、全過程、不間斷預算管理工作的實行[4]。

(五)推動全面預算管理

通過對當前的DRG支付方式進行深入分析可知，醫院可綜合自身發展優勢確定科學、可行的收支管理方案，并以年度為周期建立全面預算管理機制，深入挖掘各項醫療診斷業務的需要，保證整體管理方案的精細化。第一，明確預算管理工作的整體目標，對現有的預算作業流程進行完善，為整體預算管理體系的制定與執行提供可靠的參照，保證預算管理工作的公信力及影響力。第二，加強財會管理部門與臨床科室的溝通交流，保證各項預算機制的有效落實，為其有序推進提供有力保障。第三，相關人員需要主動創新并改良預算管理考核制度，對于各考核指標進行較為科學的評估，提升數據結果的精確性及客觀性。第四，引進當前較為先進的信息技術，為預算管理工作提供可靠的技術支撐。

(六)創建全新的管理方式

DRG支付方式涉及多個醫院部門，覆蓋面較廣，由此，醫院應當認識到DRG支付方式的系統性與全面性，從醫院管理決策層的角度詳細劃分各部門的實際權責范圍、工作權限，并從各部門選調較為專業的醫護工作者創建監管責任小組，保證各項管理條款的執行、落實情況，并組建多部門聯合、響應迅速的全新MDT管理體系。

(七)做好病案質控作業

病歷病案是對患者的發病、診斷、治療、護理、轉歸等過程進行客觀記錄、全面管理的載體，詳細記載了整個診療流程的具體行為，可以為后續的教學、治療、科研等工作提供精確的信息資料，同時也反映了醫院整體的醫療服務成效及管理水平，為后續的DRG支付分組及保險賠付工作提供可參考的依據。若是無法保證病例各項信息的完整性及精確性，將導致大量不必要的醫療資源消耗，使得醫保結付額度低于實際花費，醫院自身的經濟利益受損，長此以往將導致其無法維持正常運營，另外，也極易被相關醫療保險監管單位懷疑有騙保行為，產生大額的罰款。由此，病案的質量之際醫院的醫療服務能力掛鉤，關系到DRG支付分組、收費的科學性及真實性，進而影響全新支付方式的實施進程。保證病例的客觀性與完整性需要從以下三方面進行考量。一是基礎質量管理，即建立專業、標準的二級質控標準及配套工作體系，明確病例的書寫規范及獎懲措施，并對專門負責編寫臨床病例的醫護工作者定期開展常態化培訓教育工作。二是環節質量管理，即對在院病患的病案提高管理力度，定期對各科室的醫護工作者及病案質控人員進行監管，保證其可嚴格依據醫院的要求書寫病案，保證其格式、標準均符合預定規范，確保病案的完整性及時效性，重點關注病情診斷及手術環節，保證流程的有序性，對于不合規的部分督促相關人員及時改進。三是終末質量管理，即對已經出院的患者的病案進行結算前的質量評定工作，保證第一時間發現并改正病案問題，并依據整改建議制定可行的管理措施，提升醫院病案的書寫、管理質量。

(八)重視信息運作能力

在全新的時代背景下，醫院應當將電子病歷作為主要的工作方式，促進醫院的信息化、智能化發展，其優勢如下。首先是可極大滿足醫院現階段的發展、轉型需要，促進其有序運行。其次是實現了醫院的精細化管理，對疾病類型、DRG支付分組、負責團隊及醫師進行詳細分析管理工作奠定基礎。再次是增強了醫院的自治及管理能力，符合醫保資金的管理、使用條件，為醫保單位的飛行檢查工作鋪平道路。最后是滿足上級主管單位對于電子病歷的考核需要，可極大提升醫院自身的知名度，在群眾中樹立良好的形象及口碑[5]。

五、結語

綜上所述，將DRG支付方式落實在醫院運營的各環節難度較大，在為醫院創造發展機遇的同時，也為其帶來了挑戰。在DRG支付方式的影響下，醫院需要保證內部管理工作的標準化、系統化、規范化，不斷提升醫院的服務成效，相關管理人員可從樹立正確發展理念、提升成本管控意識、結合臨床管理工作、創新DRG病組化、推動全面預算管理、創建全新管理方式、做好病案質控作業、重視信息運作能力等方面進行綜合考量，組建覆蓋全面、流程完善的運營管理體系，為實現百姓信賴、病患滿意、醫院高質量發展的目標而努力，進而推動整體醫療衛生行業的健康發展。■