基于“久病入絡”理論論治慢性肺源性心臟病

劉文華 王祺

基金項目：

作者簡介：

劉文華（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫結合呼吸。E-mail：1627114232@qq.com

通信作者：

王祺（1976—），女，漢族，博士，主任醫師、碩士生導師，研究方向為中西醫結合呼吸。E-mail：18940158867@163.com

【摘? 要】

慢性肺源性心臟病，多由各種慢性肺系病變發展而來，是較為常見的一種肺系慢性疾患。本病常纏綿反復，病情逐步加重，難以痊愈，使患者的健康和生活受到嚴重威脅。文章在“久病入絡”理論的基礎上聯合中醫藥防治慢性肺源性心臟病，探討“久病入絡”理論指導下的慢性肺源性心臟病中醫治療原則，以期為慢性肺源性心臟病的治療提供參考。

【關鍵詞】? 慢性肺源性心臟病；久病入絡；中醫治療

【中圖分類號】R228??? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）24-0004-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324002

Treatment of Chronic Pulmonary Heart Disease Based on The Theory of “Chronic Disease Entering Collaterals”

LIU Wenhua1? WANG Qi2*

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， China；

2.The Second Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110034，China

Abstract：

Chronic pulmonary heart disease（CPHD） is a common pulmonary disease， which is mainly developed from various chronic pulmonary diseases. The disease is often lingering and repeated， and the disease gradually worsens， which has a serious impact on the life health and quality of life of patients. On the basis of the theory of “chronic disease entering collaterals”， this paper combines traditional Chinese medicine to prevent and treat chronic pulmonary heart disease， and discusses the principles of traditional Chinese medicine treatment of chronic pulmonary heart disease under the guidance of “chronic disease entering collaterals”， in order to provide reference for the treatment of chronic pulmonary heart disease.

Keywords：

Chronic Pulmonary Heart Disease；Long Illness Entering Collaterals；TCM Treatment

作為各種肺系疾病的最終歸宿，慢性肺源性心臟病較為常見，多由肺系部分疾病逐步發展而來，肺血管收縮受到影響，循環阻力增加，造成了肺動脈高壓，持續進展導致右心室擴大或（和）右心衰竭［1］，其中，肺動脈高壓是其中心環節。本病病程長、易復發、預后差、難痊愈，發病率及病死率呈上升趨勢，為肺系疾病的終末階段。目前，西醫學中根據有無心力衰竭的體征和表現可將本病分為肺、心功能代償期和失代償期。肺、心功能失代償時，最關鍵的是及時控制感染，同時要進行糾正缺氧、改善呼吸衰竭和心力衰竭以及及時治療并發癥等治療［2］。代償期則以改善基礎疾病、延緩進展、增強體質、預防感染為主。古代雖無“慢性肺源性心臟病”的病名，但與本病相關的癥狀描述最早可見于《黃帝內經》。本病多由各種肺系慢性疾患遷延失治，逐步發展而來，以病程長為基本特點。故基于“久病入絡”理論可以進一步指導本病的治療。

1? 中醫對慢性肺源性心臟病的認識

慢性肺源性心臟病，在中醫學中沒有關于病名的明確概念，根據患者的典型臨床表現，可將本病從“肺脹”“喘證”“水腫”“心悸”等論治［3］。張仲景《金匱要略》中指出“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，描述出了咳、喘、腫、不得臥的臨床表現，與現代西醫學中的慢性肺源性心臟病癥狀多為相符［4］。本病病因主要為肺系疾病慢性遷延、六淫之邪乘襲、年老體虛三個方面［5］。以久病肺虛，痰瘀潴留，復感外邪后誘發最常見。本病的病位首先在肺，涉及脾、腎及心等多個臟腑，屬本虛標實之證，外邪、痰濁、水飲、瘀血為標；正氣虛損為本。感邪發作時（急性期）則偏于邪實，虛實錯雜；平時（緩解期）偏于本虛，以臟腑虛損為主。本病的病理因素多為痰濁、水飲、瘀血三者，常見其間互相影響同時為病。本病多由久病咳喘引起，常病程長、預后不良，使患者的健康和生活受到嚴重威脅，應積極防治。治療時的重點在于扶正祛邪，標本兼顧，根據具體臨床表現重點治療，始終不離乎“急則治標，緩則治本，標本兼顧”。

2? “久病入絡”理論的形成與發展

“絡”，有聯絡、網絡之意，其概念最早見于《黃帝內經》，《靈樞》曰“支而橫者為絡”，作為經脈的橫向分支，絡脈在經絡系統中有縱橫交錯、網絡全身、循行無規律的特征。主要作用是滲灌布散氣血津液到臟腑形體官竅與加強互為表里兩經的聯系。對人體生命活動和人體環境穩定的維持有關鍵作用，是中醫理論體系的重要組成部分［6］。絡脈走行較為表淺、分支多、分布廣，基于這些特點，絡脈既是溝通內外的重要通道，也是病邪入侵與疾病傳變的關鍵路徑。此外，因為絡脈形狀細小、“浮而常見”，在病理過程中易于造成氣血運行障礙而致瘀阻，病邪也易損傷絡脈。漢代時期絡病理論繼續發展，做出突出貢獻的是醫家張仲景，其《傷寒雜病論》中首次提出了“脈絡”，通過對絡病理法方藥的研究創立出了通絡的治療方藥。此外，其提出“營衛不通，血凝不流”的病機，認為絡病發病的中心環節是血凝絡脈［7］，絡病學說有了進一步的完善和發展。清代醫家葉天士在《臨證指南醫案》中首次提出了“久病入絡”理論，認為“初為氣結在經，久則血傷入絡”，“病久痛久則入血絡”，外感或內傷之邪侵襲人體，初起在經，日久不愈，病邪漸深，久則入絡［8］。另有“絡乃聚血之所，久病病必瘀閉”，指出絡病多瘀滯不通的特點。葉天士“久病入絡”理論給中醫辨證論治提供了很大的參考價值，后世醫家在此基礎上不斷完善，逐步認識到絡脈是疾病發展的重要環節。

“久病入絡”理論發展到現代已日趨成熟，可用以指導多種疾病的診治。根據絡脈的功能和結構以及疾病的傳變特點，應當重視防治結合。疾病日久遷延不愈，人體正氣虛損，病邪侵襲絡脈，多表現為絡脈瘀滯而出現氣血運行障礙，虛與瘀互結為病，故要重視絡以通為用，治療時常以虛實并調為原則［9］。

3? “久病入絡”與慢性肺源性心臟病

“久病”通常指慢性疾病，具有患病時間較長、病情纏綿遷延難愈且反復發作之特點。“久病入絡”反映了邪氣逐漸深入體內絡脈的傳變過程。慢性肺源性心臟病常表現出咳嗽咳痰、喘息氣短、水腫、心悸、呼吸困難等癥狀，可見本病的主要病位在肺，涉及脾、腎及心等多個臟腑。以病程長、易反復發作、病情遷延難愈為基本特點，絡脈是本病發生發展的關鍵場所，故本病的進展與“久病入絡”關系密切［10］，可歸屬于絡病范疇。

肺臟位居上焦，為人體之“華蓋”，故每當外邪入侵，首先傷于肺。本病多因各種肺病日久不愈復感外邪而發，久病絡脈空虛，加之外邪侵襲，從而出現絡脈氣血輸布運行失常［11］；肺臟生理功能受損，無法與脾臟協調配合共同維持津液正常代謝，肺病犯脾致脾失健運，水濕不化，成痰成飲，全身水液失布，阻滯絡脈；肺病及腎，腎失蒸化攝納，水停不行，也可出現絡脈瘀阻；心主血脈，肺臟助心行血，肺病行血無力，血液運行不暢成瘀，痹阻絡脈。絡脈作為氣血輸布的通道，其正常功能的發揮依賴于臟腑之間的聯絡配合，而五臟作為一個整體，在疾病發展的過程中一臟病變常常牽連它臟。在慢性肺源性心臟病中，機體正氣虧虛，外感六淫之邪趁虛而入，由表及里，從經入絡，多臟同病，氣血津液代謝受影響，久則變生痰瘀，阻滯絡脈；肺心病機體正虛日久，無力充盈絡脈則絡脈亦虛［12］；此外，本病多因感邪誘發，涉及多臟，故外感之邪可直接侵襲絡脈，內生痰瘀等可阻滯絡脈使絡脈受損，形態異常，功能失調。故慢性肺源性心臟病入絡有絡脈瘀滯、絡脈空虛和絡脈損傷之異，不同病程絡脈病變不同［13］。久病患者體虛顯著，更需要絡脈的暢通以輸布氣血津液，但此時又由于絡脈亦病使虛證不得緩解而機體愈加病重形成惡性循環，絡病初起以肺絡瘀滯為主：氣滯而胸悶、咳嗽、喘息，飲停則痰多、胸部膨滿、憋悶如塞、水腫，血瘀不行見面色晦暗、唇甲紫鉗、舌質暗或紫、脈弦澀。疾病繼續發展，肺病累及它臟，絡病范圍擴大，虛瘀并見，氣血紊亂，局部絡脈因病理產物堆積而受損變脆，運行阻力增加而致血不循常道溢于脈外；另有部分絡脈因氣血不能到達而失于濡養，疾病也更加難愈。絡脈形小，分布廣泛，氣血運行較緩，是發生瘀滯的主要場所，病理產物本身可以影響絡脈的通暢及氣血的運行，導致絡脈瘀滯，氣血津液不行；另一方面，久病人體正氣虛損，氣血運行更緩，也加重了病理產物的堆積，絡脈瘀滯也就更重，虛瘀并見，故本病常常遷延難愈。久病體虛是絡脈失衡的重要原因之一［14］。

4? 從“久病入絡”論治慢性肺源性心臟病

本病累及絡脈由淺到深、由輕及重，絡病初起以絡脈瘀滯為主，治療側重于通絡，以期為臟腑輸布氣血津液；若失治誤治，則絡病虛瘀并見，此時通絡不忘補虛。本病在治療時要辨別絡病所處階段、涉及臟腑、病變程度等，對通絡藥與它藥合理配伍，達到最佳療效。

4.1? 先病肺絡? 慢性肺源性心臟病起病于肺，肺臟受邪失治，肺失宣肅，肺絡氣血阻滯不通，則機體臟腑功能失調而出現氣道阻塞、呼吸不暢［15］；肺主行水功能受阻，水飲停聚不行而釀生痰液，痰飲壅塞肺絡氣機，進一步痹阻肺絡，致使氣滯痰阻絡瘀［16］。臨床表現為胸悶、咳嗽、痰多、喘息、胸部膨滿、憋悶如塞、面色灰白而暗、唇甲紫紺、舌質暗或紫［17］。治療應予以宣肺化痰通絡。方藥可用宣肺平喘之麻黃以開宣肺氣、解表散邪；桔梗，性升散，長于宣通肺氣，利咽化痰，可載藥至胸中；半夏辛溫性燥，善燥濕化痰；葶藶子瀉肺中水氣、痰涎；丹皮、桃仁活血化瘀［18］。李壽喜［19］運用宣肺化痰逐瘀方，對急性加重期患者進行為期兩周的治療后得出結論：聯合組患者與單純西醫治療組相比，氧合指數、氧分壓升高，二氧化碳分壓降低，治療總有效率更高。可見本方對急性加重期聯合治療效果顯著，減輕了患者臨床癥狀、恢復了呼吸功能、減輕了炎癥反應。此期絡脈病變以邪實為主，痰瘀等病理產物壅塞絡脈，氣血阻滯不能濡養肺臟，故治療應重通絡，同時宣肺氣、化痰瘀，緩解因絡脈受阻氣血不行出現的呼吸困難、唇甲紫紺等癥狀。

4.2? 累及脾腎? 肺病日久不愈，最易出現子犯母病和母病及子。絡脈作為氣血輸布的通道，常常相互影響，肺病犯脾，運化失調，水濕內停，痰飲阻于脾絡；肺病及腎，腎失蒸化，水停不行，也可出現腎絡瘀阻，氣血運行不暢。久病臟腑正氣虧虛無以榮養絡脈，絡脈不榮失司亦可為病［20］。本病累及脾腎，有標本虛實之分，治療應辨虛實，標本兼顧。痰濁、瘀血堆積阻塞絡脈為標實，絡脈虛衰運行無力為本虛，虛、瘀互結為病。標實宜用溫陽化飲通絡之法，方藥性味以辛甘溫為主，臨床常用附子助陽，加用白術、茯苓、芍藥等健脾利水之品，如真武湯常用來治療慢性肺源性心臟病陽虛水泛之證［21］，另有辛溫之桂枝助陽化氣、溫通經脈，薤白溫通心陽，香附行氣等。本虛者當以健脾益腎通絡，可用黨參、黃芪、陳皮、升麻、地黃、山萸肉、山藥、白術、當歸等。曾志敏等［22］在治療慢性肺源性心臟病急性加重期時，在真武湯合桂枝茯苓丸的基礎上加入活血化瘀之丹參，溫陽化飲之細辛，以及豬苓、甘草。以溫陽活血利水法治療慢性肺源性心臟病急性加重期，有效緩解了急性期患者咳、痰、喘、胸悶、畏寒肢冷、心悸等；治療后觀察組肺動脈收縮壓、平均肺動脈壓水平明顯降低；左室射血分數、舒張早期及舒張晚期流速峰值比值、肺活量、第1秒用力呼氣容積水平明顯升高。表明溫陽活血利水法治療改善了慢性肺源性心臟病急性期患者的心肺功能指標。本階段以機體正虛，絡脈失榮，虛損而功能減退，瘀滯持續加重，氣血運行愈緩為特點，治療以健脾益腎、化瘀逐飲為原則。

4.3? 久傷心絡? 肺心病后期，肺氣虛損無以助心行血，血液運行障礙而心絡瘀滯；另一方面，久病心失所養，生血不足而心絡空虛，傷及心絡是肺心病的嚴重階段。臨床主要癥狀常見心悸氣短、胸痛、喘促不得臥，甚則水腫。在此階段，患者臨床癥狀突出，病情嚴重，治療應分緩急，及時解除患者癥狀，穩定病情，但不可驟用行血通絡之品，以免進一步耗傷正氣。此期正虛絡瘀并重，應注重通補結合，協調陰陽，即“大凡絡虛，通補最宜”［23］。吳河山等［24］在李可破格救心湯的基礎上加用茯苓（90 g）、車前子（30 g）、丹參（30 g）、水蛭（6 g）組成2號方治療陽虛水泛兼血瘀型肺心病，與常規治療組相比，聯用加味破格救心湯2號后，患者的血漿黏度、全血黏度降低均更加顯著，B型鈉尿肽、心功能分級改善更明顯，可見本方能夠明顯改善患者血液流變學與心功能指標，治療效果顯著。當病變傷及心絡時病情重、病勢急、病位深，治療急以恢復患者血氧和心功能為主，防止心衰的發生與加重，及時通補心絡，則氣血得以輸布于心，防止疾病繼續進展。

5? 結語

中醫強調“治病必求于本”，臨床上疾病在發展的不同階段會影響不同的臟腑，表現出不同的癥狀。“久病入絡”理論指導歷代醫家診治疾病歷史悠久、意義重大。基于“久病入絡”理論可以對慢性肺源性心臟病進行辨證施治，治療時不能拘泥于肺臟，更要從整體觀念探究疾病之根本。慢性肺源性心臟病為本虛標實之證，治療時要以標本兼治為基本準則，兼顧各臟。遵循“久病入絡”理論治療慢性肺源性心臟病，可以指導本病的臨床辨證，以求及時有效的治療。

參考文獻

［1］

葛均波，徐永健，王辰．內科學［M］．9版．北京：人民衛生出版社，2018：109．

［2］中華醫學會，中華醫學會雜志社，中華醫學會全科醫學分會，等．慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）［J］．中華全科醫師雜志，2018，17（12）：959-965．

［3］樊中紅，鄧瀟．中西醫結合療法在肺心病康復中的應用進展［J］．現代醫學與健康研究，2022，6（19）：33-37．

［4］劉菲．溫陽利水活血法治療慢性肺源性心臟病急性加重期（陽虛水泛夾瘀證）的臨床觀察［D］．成都：成都中醫藥大學，2017．

［5］倪紅燕，楊文林，王海峰．補肺活血膠囊治療緩解期慢性肺源性心臟病的臨床療效及對免疫球蛋白水平的影響［J］．中國藥物與臨床，2022，22（7）：622-625．

［6］王曉紅，馬紅珍．“久病入絡”理論與膜性腎病的中醫治療［J］．黑龍江中醫藥，2016，45（3）：7-8

［7］馬玉杰，李語婕，黃泳．論“絡病在表”與“久病入絡”［J］．中醫藥導報，2019，25（24）：7-10．

［8］趙維瀟，王圣治．基于絡病理論的慢性腎臟病病機及治療探析［J］．亞太傳統醫藥，2021，17（2）：184-187．

［9］王文蔚，賈成祥，王用書．論“新病入絡”與“久病入絡”［J］．中華中醫藥雜志，2018，33（3）：1030．

［10］朱凌云，呂曉東．肺虛絡瘀理論指導肺病的診療思路［J］．四川中醫，2020，38（3）：22-26．

［11］崔冰慧，鄭旭銳．葉天士“久病入絡”學術思想及絡治法探析［J］．中醫學報，2020，35（1）：59-62．

［12］胡駿，談鈺濛．從“病從絡起”與“久病入絡”論治冠心病［J］．中醫學報，2021，36（11）：2273-2276．

［13］李紅蓉，吳以嶺．絡病研究的傳承與創新［J］．南京中醫藥大學學報，2022，38（12）：1075-1085．

［14］賈雙雙，張偉．從“久病入絡”論慢性阻塞性肺疾病合并肺間質纖維化演變［J］．遼寧中醫藥大學學報，2018，20（9）：95-97．

［15］張正菊．參附注射液輔助治療慢性肺心病合并心力衰竭的臨床效果［J］．內蒙古中醫藥，2021，40（12）：111-113．

［16］高瀅，宮曉燕，王爽．宮曉燕教授“久咳從喘治”病機探討［J］．吉林中醫藥，2022，42（11）：1273-1275．

［17］蘇垠旭，龔婕寧．從葉天士“初病在經，久病入絡”理論論治肺纖維化［J］．世界科學技術-中醫藥現代化，2015，17（6）：1280-1284．

［18］袁藝，肖丹，楊斯皓，等．養心宣肺湯輔助治療肺心病急性加重期（心肺氣虛，痰濕阻肺證）的臨床研究［J］．中藥材，2020，43（4）：991-995．

［19］李壽喜．宣肺化痰逐瘀方輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期效果觀察［J］．中國鄉村醫藥，2022，29（22）：11-13．

［20］郭兆安，魯盈，戴恩來，等．從絡論治腎臟病的思路與方法［J］．中國中西醫結合腎病雜志，2022，23（9）：844-846．

［21］黃輝，吳峰妹，楊吉，等．溫陽利水方治療慢性肺源性心臟病臨床效果及對患者心臟功能、免疫功能影響研究［J］．中華中醫藥學刊，2023，41（4）：180-183．

［22］曾志敏，林麗娟，趙利．溫陽活血利水法治療對肺心病急性加重期患者心肺功能和血液流變學指標的影響［J］．中國中醫急癥，2022，31（6）：1083-1085．

［23］汪思慧，沈雁．從“絡以辛為泄”論治冠心病心絞痛研究進展［J］．陜西中醫，2022，43（12）：1822-1824．

［24］吳河山，馬志仁，劉守亮，等．加味破格救心湯2號對陽虛水泛兼血瘀型慢性肺心病患者血液流變學和心功能的影響［J］．西部中醫藥，2022，35（7）：65-67．

（收稿日期：2023-04-06? 編輯：劉? 斌）