Ilizarov外固定架矯正術(shù)與跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療兒童馬蹄內(nèi)翻足的效果對(duì)比

嚴(yán)敦，劉秋亮，秦攀，趙偉，周迪鳴，員夏飛，韓亞輝，張蛟

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 小兒外科，河南 鄭州 450000)

先天性馬蹄內(nèi)翻足是最常見(jiàn)的兒童足部畸形之一，是導(dǎo)致兒童殘疾的一個(gè)重要因素。Ponseti方法作為最具有代表性的早期保守治療方案已廣泛應(yīng)用于治療嬰幼兒先天性馬蹄內(nèi)翻足[1]。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，10%～50%的患兒經(jīng)保守治療后出現(xiàn)不同程度的復(fù)發(fā)[2-3]。對(duì)于許多延誤治療、復(fù)發(fā)程度較重、僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，通過(guò)保守治療難以得到理想的治療結(jié)果，往往需要外科手術(shù)治療[4]。跟腱延長(zhǎng)術(shù)作為馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正的常見(jiàn)術(shù)式，經(jīng)臨床證實(shí)能夠矯正畸形足，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并最大程度減少軟組織損傷[5]。近年來(lái)Ilizarov技術(shù)被應(yīng)用于兒童足部畸形的矯正，并成為治療兒童馬蹄內(nèi)翻足的重要方法[6]。本研究旨在對(duì)比分析應(yīng)用Ilizarov外固定架矯正術(shù)與跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療兒童馬蹄內(nèi)翻足的效果，為兒童馬蹄內(nèi)翻足的治療提供參考方案。

1 資料和方法

1.1 臨床資料收集2016年1月至2020年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科收治的馬蹄內(nèi)翻足患兒63例82足，其中失訪(fǎng)8例11足，完成隨訪(fǎng)55例71足。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)Diméglio分型標(biāo)準(zhǔn)[7]為Ⅱ型和Ⅲ型先天性馬蹄內(nèi)翻足；(2)年齡大于2歲；(3)隨訪(fǎng)時(shí)間1 a以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷或病理因素導(dǎo)致的后天性馬蹄內(nèi)翻足畸形；(2)存在嚴(yán)重精神障礙、溝通障礙及心理疾病；(3)家屬不同意相應(yīng)手術(shù)方案治療。按照手術(shù)方式分為觀(guān)察組(Ilizarov外固定架治療)27例37足、對(duì)照組(跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療)28例34足。其中觀(guān)察組男20例，女7例，年齡2～14歲，平均(7.68±3.41)歲，雙足10例，左足7例，右足10例，共37足，Diméglio評(píng)分8～15分，平均(11.59±1.67)分，Diméglio Ⅱ型8足、Ⅲ型29足，Laaveg-Ponseti評(píng)分[8]23～52分，平均(38.84±6.40)分；對(duì)照組男17例，女11例，年齡2～15歲，平均(8.56±3.55)歲，雙足 6例，左足8例，右足14例，共34足，Diméglio評(píng)分8～15分，平均(11.47±1.42)分，Diméglio Ⅱ型7足、Ⅲ型27足，Laaveg-Ponseti評(píng)分27～50分，平均(39.00±4.92)分。兩組患兒臨床資料具有可比性(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1手術(shù)方法 全身麻醉后取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。所有手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成，主刀醫(yī)生均具有副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)，擁有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)照組接受跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療，具體過(guò)程：于患足跟腱內(nèi)側(cè)做一5～7 cm縱行切口，暴露跟腱，于遠(yuǎn)端切斷跟腱內(nèi)側(cè)半，再于近端切斷跟腱外側(cè)半，中部縱行劈開(kāi)跟腱，將足跖屈及背伸并維持至背伸20°位置，跟腱吻合標(biāo)記后縫合。對(duì)合并高足弓者，同時(shí)進(jìn)行跖筋膜松解術(shù)。術(shù)后維持膝關(guān)節(jié)屈曲15°、踝關(guān)節(jié)背伸20°位置管形石膏固定，上至大腿根部，下至跖趾關(guān)節(jié)。觀(guān)察組接受Ilizarov外固定架矯正術(shù)治療，對(duì)足底、足內(nèi)側(cè)及足跟明顯攣縮者，預(yù)先進(jìn)行經(jīng)皮跟腱或跖筋膜松解術(shù)。將組裝好的外固定架安裝于患肢小腿及足部，先于脛骨近、遠(yuǎn)兩個(gè)平面各穿入2枚鋼針，交叉固定于2個(gè)全環(huán)，近端穿入螺紋半釘加強(qiáng)固定脛骨；再于跟骨穿入2枚鋼針交叉固定于跟骨處半環(huán)；最后于跖骨穿入1枚鋼針固定于遠(yuǎn)側(cè)半環(huán)，螺紋半釘加強(qiáng)固定第一跖骨。跟骨半環(huán)與脛骨遠(yuǎn)側(cè)全環(huán)以帶鉸鏈的延長(zhǎng)桿連接，脛骨近側(cè)全環(huán)與足部遠(yuǎn)側(cè)環(huán)以單螺紋桿連接。

1.2.2術(shù)后管理 術(shù)后兩組患兒均接受更換切口敷料、抗生素預(yù)防感染。對(duì)照組長(zhǎng)腿管形石膏固定6～8周后佩戴支具。觀(guān)察組術(shù)后5～7 d待患兒適應(yīng)后，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，并開(kāi)始調(diào)節(jié)螺紋桿緩慢矯正畸形。調(diào)整速度為每天1 mm(1圈)，分4次完成。在出院前教會(huì)家屬調(diào)節(jié)方法，使其出院后能正確調(diào)節(jié)。畸形完全矯正后，負(fù)重行走4～6周后拆除外固定架，1 a內(nèi)日夜佩戴支具，以后堅(jiān)持夜間佩戴至發(fā)育停止。

1.3 隨訪(fǎng)及療效評(píng)估佩戴支具3個(gè)月后門(mén)診復(fù)查，之后每隔6個(gè)月定期復(fù)查，所有患兒隨訪(fǎng)至少1 a以上。采用Diméglio評(píng)分方法進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)估，畸形嚴(yán)重程度可分為：Ⅰ度1～5分，Ⅱ度6～10分，Ⅲ度11～15分，Ⅳ度16～20分。采用Laaveg-Ponseti足踝功能評(píng)分方法進(jìn)行功能學(xué)評(píng)估，基于滿(mǎn)意度、足踝功能、是否疼痛、站立位足跟位置、足踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及步態(tài)6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，總分值100分，根據(jù)分值進(jìn)行分級(jí)：優(yōu)90～100分，良80～89分，一般70～79分，差≤69分。收集治療前和末次隨訪(fǎng)時(shí)的Diméglio評(píng)分及Laaveg-Ponseti評(píng)分，以最近一次復(fù)查評(píng)估結(jié)果為最終治療效果。

2 結(jié)果

2.1 隨訪(fǎng)情況對(duì)55例71足完成隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間15～73個(gè)月。觀(guān)察組隨訪(fǎng) 15～70個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間38.0個(gè)月，對(duì)照組隨訪(fǎng)16～73個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間36.5個(gè)月，兩組隨訪(fǎng)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.371，P=0.711)。

2.2 Diméglio形態(tài)學(xué)評(píng)分兩組患兒治療前Diméglio評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組Diméglio評(píng)分均低于治療前(P<0.05)；兩組Diméglio評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后Diméglio評(píng)分比較分)

2.3 Laaveg-Ponseti功能學(xué)評(píng)分及分級(jí)兩組患兒治療前Laaveg-Ponseti評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組Laaveg-Ponseti評(píng)分均高于治療前(P<0.05)；兩組Laaveg-Ponseti評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。根據(jù)Laaveg-Ponseti功能評(píng)分分級(jí)，術(shù)前所有足歸類(lèi)為差，末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀(guān)察組中優(yōu)13足，良17足，一般6足，差1足，優(yōu)良率為81.08%；對(duì)照組中優(yōu)9足，良15足，一般7足，差3足，優(yōu)良率為70.59%。觀(guān)察組功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.071，P=0.301)。

表2 兩組患兒治療前后Laaveg-Ponseti評(píng)分比較分)

2.4 年齡與Laaveg-Ponseti分級(jí)的相關(guān)性末次隨訪(fǎng)時(shí)觀(guān)察組患兒年齡與Laaveg-Ponseti分級(jí)無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，對(duì)照組患兒年齡與Laaveg-Ponseti分級(jí)呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒年齡與Laaveg-Ponseti分級(jí)相關(guān)性

2.5 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況隨訪(fǎng)期間觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。觀(guān)察組有2例(2足)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.41%，對(duì)照組中有5例(6足)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率17.65%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.572，P=0.210)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

馬蹄內(nèi)翻足的治療目的是減少或消除畸形組成部分，以獲得功能正常、無(wú)痛的可跖行足[9]。未經(jīng)治療的、治療失敗、復(fù)發(fā)的程度較重、僵硬型的馬蹄內(nèi)翻足往往存在多方面缺陷，治療難度較大，可選擇的治療方法包括截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、外固定架牽引矯正術(shù)、軟組織松解術(shù)以及上述方法的組合。采取具有侵入性的手術(shù)往往會(huì)導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，如感染、傷口愈合不良、不完全矯正、過(guò)度矯正、周?chē)窠?jīng)血管損傷等[10]。如何選擇安全、有效的手術(shù)方式，提高治愈率的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

目前，Ilizarov外固定技術(shù)廣泛用于治療馬蹄內(nèi)翻足畸形。Ilizarov外固定架通過(guò)多平面對(duì)攣縮的足踝軟組織進(jìn)行緩慢牽拉，刺激足踝部肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、骨及神經(jīng)血管等組織的再生，促使受牽拉的足踝部各關(guān)節(jié)重新排列，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，從而使畸形得到矯正[4]。跟腱延長(zhǎng)術(shù)則通過(guò)縮短小腿三頭肌的移動(dòng)距離，改善踝關(guān)節(jié)背屈，重建肌力平衡，一般可立刻糾正馬蹄足畸形[11]。本研究結(jié)果顯示，在形態(tài)及功能方面，治療后兩組患兒均得到明顯改善，均能正常進(jìn)行日常活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)，與對(duì)照組相比，觀(guān)察組取得了更好的形態(tài)和功能結(jié)果，且隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率更低。Ilizarov技術(shù)作為一種漸進(jìn)式畸形矯正方法，在術(shù)后早期至治愈過(guò)程中能夠提供持續(xù)的牽引力維持矯形效果，手術(shù)以微創(chuàng)形式進(jìn)行，通常不易造成血管神經(jīng)損傷、循環(huán)障礙等并發(fā)癥[12]，術(shù)后可早期下地活動(dòng)，可有效避免發(fā)生肢體功能障礙。跟腱延長(zhǎng)術(shù)作為一種侵入性手術(shù)，所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥常常難以避免，并且術(shù)后通常需要管形石膏固定數(shù)周，容易造成肢體、關(guān)節(jié)功能障礙。除此之外，外固定架的另一個(gè)顯著優(yōu)勢(shì)是可以避免足部縮短情況的發(fā)生，甚至有可能延長(zhǎng)已經(jīng)短縮的足[13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，末次隨訪(fǎng)時(shí)觀(guān)察組患兒年齡與功能分級(jí)無(wú)顯著相關(guān)性，而在對(duì)照組患兒年齡與功能分級(jí)具有相關(guān)性，即說(shuō)明患兒治療時(shí)年齡越大，末次隨訪(fǎng)時(shí)功能分級(jí)越差。此外，在觀(guān)察組中有1例2歲患兒末次隨訪(fǎng)時(shí)功能分級(jí)為一般，分析臨床及隨訪(fǎng)資料發(fā)現(xiàn)該患兒在安裝外固定架1個(gè)月后因無(wú)法繼續(xù)配合治療被迫去除外固定架。Ilizarov框架主要由各式金屬構(gòu)件組成，自身有一定重量和體積，置于患足和小腿對(duì)于學(xué)齡前期兒童相對(duì)笨重，配合完成治療有一定難度。有報(bào)道指出采用外固定架治療足部畸形的指征為5歲以上的兒童[12]。因此，Ilizarov外固定架更適用于大齡兒童馬蹄內(nèi)翻足的治療。大齡兒童馬蹄內(nèi)翻足涉及多處軟組織攣縮和多關(guān)節(jié)畸形，解剖關(guān)系復(fù)雜，采用傳統(tǒng)手術(shù)治療創(chuàng)傷大、容易造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和復(fù)發(fā)[14]。復(fù)發(fā)是指初始治療矯正后再次出現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足畸形的一種或組合[15]，是否復(fù)發(fā)與原發(fā)畸形嚴(yán)重程度、治療過(guò)程中依從性差、病理解剖進(jìn)展等多種因素有關(guān)[16]。本研究中觀(guān)察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有研究指出，Ilizarov外固定架能夠長(zhǎng)期維持矯形效果，通常不易復(fù)發(fā)[17]。

然而，Ilizarov技術(shù)用于兒童馬蹄內(nèi)翻足的矯正中仍存在一些問(wèn)題。對(duì)術(shù)者而言，要求術(shù)者具有完備的解剖知識(shí)、熟練的穿針技術(shù)，避免因穿針導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。家屬需要被教導(dǎo)關(guān)于外固定架的護(hù)理及牽拉速度的調(diào)整，在牽伸矯形期間，需保持外固定架的清潔尤其是針道周?chē)つw的清潔，還需注意觀(guān)察固定針是否松動(dòng)以及患足的血運(yùn)循環(huán)、神經(jīng)感覺(jué)、足趾活動(dòng)情況等。因此治療過(guò)程中的依從性及護(hù)理可能是重要的問(wèn)題。本研究通過(guò)在術(shù)前向家屬仔細(xì)介紹治療細(xì)節(jié)，術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，對(duì)家屬進(jìn)行正確的指導(dǎo)，取得了令人滿(mǎn)意的結(jié)果。

本研究還存在一定的局限性，首先，研究的樣本量較小，雖然結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但如果樣本量更大，可能使結(jié)論更加可靠。其次，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，有研究證實(shí)經(jīng)Ilizarov外固定架治療的畸形足，在功能方面，術(shù)后2～3 a仍然會(huì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善[18]。本研究隨訪(fǎng)時(shí)間15～73個(gè)月，兩組患兒分別獲得了81.08%和70.59%的功能優(yōu)良率，但部分患兒隨訪(fǎng)時(shí)間較短，更長(zhǎng)的隨訪(fǎng)時(shí)間可能使兩組功能優(yōu)良率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，Ilizarov外固定架矯正術(shù)作為一種微創(chuàng)的漸進(jìn)式畸形矯正方法，治療兒童馬蹄內(nèi)翻足所取得的形態(tài)和功能結(jié)果優(yōu)于跟腱延長(zhǎng)術(shù)，并能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，更適用于年齡較大患兒的治療。