“兩葉法”直出綠激光前列腺剜除術治療良性前列腺增生的效果

侯國棟，朱峰，張會清，薛向東，唐釗，吳春磊，余沁楠

(新鄉醫學院第一附屬醫院 泌尿外科，河南省尿流動力學及盆底重建醫學重點實驗室，河南 新鄉 453100)

良性前列腺增生為常見的老年男性疾病，發病率隨年齡增長而增高。行為治療和藥物治療的效果會隨著年齡的增長而減弱，部分患者仍需手術干預[1]。經典的手術干預手段為經尿道前列腺汽化切除術。近10年來，隨著能量器械的高速發展，綠激光作為止血效果明確的一款能量器械，開始在泌尿外科迅速推展，主要開展前列腺汽化切除術，但該術式存在組織汽化不徹底、無法收集手術標本、手術效率低等劣勢[2]，針對該問題，新鄉醫學院第一附屬醫院泌尿外科開展了綠激光前列腺剜除術，開展初期采用傳統剜除“剝橘子式”剜除術[3]，后經過學習交流及經驗總結，采取“三葉法”前列腺剜除術[4]，在開展過程中發現“剝橘子式”及“三葉法”在初學時易損傷三角區、輸尿管口，進一步改良手術方式為“兩葉法”前列腺剜除術，避免輸尿管口損傷的同時也縮短了剜除時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2021年12月在新鄉醫學院第一附屬醫院行手術治療前列腺增生的83例患者資料，其中采用經尿道低功率直出綠激光“兩葉法”前列腺剜除術41例(觀察組)，采用經尿道低功率直出綠激光“三葉法”前列腺剜除術42例(對照組)。(1)納入標準：①入院后經泌尿系超聲、核磁共振、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)診斷為前列腺增生；②無麻醉相關手術禁忌證。(2)排除標準：①術后病理證實為前列腺癌；②術中發現尿道狹窄、膀胱頸攣縮；③尿流送動力學檢查提示神經源性膀胱或逼尿肌無力。兩組患者年齡、PSA、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分(intennational prostate symptom score，IPSS)、生活質量(quality of life，QOL)評分[5]、最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)進行對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1觀察組 (1)手術設備：綠激光設備(瑞爾通公司)，直出800 μm綠激光光纖，好克電切鏡操作手件，“大白鯊”組織粉碎器。(2)手術方法：患者取膀胱截石位，麻醉師輔助麻醉后經尿道置入操作鏡，功率設定為汽化功率60 W，凝固功率35 W；依次觀察雙側輸尿管口、膀胱黏膜、前列腺部尿道形態及精阜位置，于精阜位置移動鏡體判定尿道外括約肌位置。根據中葉形態選擇5點鐘或7點鐘方向應用汽化功率打側溝至包膜將前列腺分成兩葉；于精阜近端約1 cm處離斷尿道黏膜并向兩側延伸至12點鐘，形成一距尿道外括約肌約1 cm的環形切面；應用鏡體輔助撬起中葉及兩側葉的尖部腺體，起到標記前列腺腺體包膜作用；反轉鏡體，應用光纖離斷尿道外括約肌處10～2點的尿道黏膜；然后沿包膜層面逆向擴展原分葉用側溝至膀胱頸，應用鏡體輕撬及凝固功率輔助依次剜除兩葉，推入膀胱；應用組織粉碎器將剜除的前列腺組織粉碎吸出，留置F20三腔尿管，氣囊注水20 mL，接膀胱持續沖洗。

1.2.2對照組 仍采用打5點鐘、7點鐘方向兩條側溝，將前列腺分為左側葉、中葉、右側葉進行剜除，余手術步驟與觀察組相同。

1.3 觀察指標圍手術期、術后相關指標及并發癥發生情況。圍手術期指標包括汽化剜除時間、粉碎時間、術后第1天血紅蛋白變化情況、術后留置尿管時間。術后1個月隨訪患者QOL評分、Qmax、IPSS。統計患者術后并發癥發生情況，包括尿失禁、尿潴留、膀胱頸攣縮、膀胱黏膜損傷、術后出血等。

2 結果

2.1 兩組圍手術期資料對比觀察組與對照組患者的圍手術期及術后隨訪數據結果提示：粉碎時間、術后血紅蛋白下降、術后留置尿管時間差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組汽化剜除時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組術中術后并發癥比較觀察組出現1例尿失禁、1例膀胱黏膜損傷，術后2周恢復正?？啬颍粚φ战M出現2例尿失禁、5例膀胱黏膜損傷、4例膀胱頸攣縮，2例尿失禁于術后2～4周恢復正?？啬?，4例膀胱頸攣縮患者經尿道擴張后恢復。觀察組膀胱黏膜損傷、膀胱頸攣縮發生率及并發癥總發生率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者手術前后生活質量資料比較兩組患者IPSS、QOL評分、Qmax較術前均改善，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后生活質量評價指標比較

3 討論

前列腺增生是老年男性常見疾病，嚴重影響生活質量。近幾年隨著能量器械的更新及醫生技術水平的普遍提高，多種能量器械輔助的經尿道前列腺剜除術開始廣泛開展[6]，目前大部分三級醫院普遍開展經尿道“三葉法”前列腺剜除術，該手術方式由既往開放前列腺解剖觀念[7]引申而來，將前列腺分為兩側葉和中葉進行分割剜除，但在早期學習時易出現前列腺手術層面丟失、損傷膀胱黏膜、損傷輸尿管開口等情況，本研究在原有基礎上進行了技術改良，進行了經尿道綠激光“兩葉法”前列腺剜除術。本研究對既往手術相關數據進行了統計分析，兩組患者術后IPSS、Qmax均明顯改善，提示該術式是一種安全可推廣的手術方式。觀察組術中剜除時間明顯短于對照組，結合術中情況考慮原因為術中將前列腺分為兩葉，減少了打另一條側溝的時間，減少了手術時間，與劉可等[8]觀點一致；同時結合術中情況發現觀察組患者膀胱黏膜損傷的發生率較低，總結原因為“兩葉法”術式術中減少了對膀胱頸部尿道內括約肌的辨識，從而減少了激光在膀胱頸的操作時間，降低了副損傷概率。

傳統前列腺綠激光汽化手術主要獲利于綠激光作用良好的止血效果，手術操作采取逐層汽化腺體組織，汽化過程中對前列腺包膜的辨識度較差，且汽化后創面毛糙[9]，易引起膀胱頸攣縮。國內較多醫院開展了改用直出綠激光行汽化剜除術的方式來降低膀胱頸攣縮發生率[10-11]，研究發現膀胱頸攣縮與對尿道括約肌的損傷有關，本研究中觀察組患者術后無尿道瘢痕攣縮發生，總結病例資料后總結經驗為剜除術保證了手術創面的光整，同時“兩葉法”在術中不需要對膀胱頸反復辨識，減少了對內外括約肌的擠壓損傷，并最大程度地環形保留了尿道內括約肌，降低了膀胱頸攣縮發生率。與Castellani等[12]研究觀點一致。但本研究隨訪時間較短，無2～5 a長期隨訪數據，需進一步隨訪患者追蹤尿道瘢痕及復發情況。

目前臨床上常用的激光前列腺剜除術有“三葉法、兩葉法和整葉法”[13]。經典“三葉法”是效仿傳統電切手術，先剜除中葉，建立良好水循環后再依次剜除左側葉、右側葉，優點是隨著手術的進行，難度逐漸降低，缺點是需多次分割腺體，增加了前列腺包膜損傷概率，同時增加了出血風險。整葉法正好相反，術中談及包膜層面后繼續擴展即可，副損傷和出血風險明顯降低，但剜除過程中受到三葉腺體的擠壓，增加了剜除的難度，特別是對于初學者，容易因腺體的擠壓導致層面丟失。Cimino等[14]也提出了提前建立水循環有利于剜除手術的進行，本研究在術中將中葉歸類于左側葉或右側葉，通過1條側溝建立水循環，之后進行兩葉的剜除，既保持了清晰的視野，也避免了對腺體的多次分割從而提高了手術效率，而且兩葉的剜除都是從尖部開始，降低了層面丟失的概率。

臨床上開展較多的為經尿道鈥激光前列腺剜除術，該術式一般采用鈥激光或氬激光止血，遇較大動、靜脈血管時常面臨止血困難的問題[15]。綠激光特色是激光能量可以被組織中血紅蛋白吸收，產生有效的汽化封閉血管，形成2 nm凝固帶，減少了前列腺增生術中出血相關風險[16]；而且在剜除過程中可以采取低功率綠激光對創面進行預止血進一步降低了出血風險，縮短了膀胱沖洗、留置尿管及住院時間，提供了一種更安全的手術方式[17]。低功率綠激光在剜除過程中對創面燒灼基本無焦痂形成，更利于視野的保持及前列腺解剖教學應用，一定程度上縮短了該術式的學習曲線。

前列腺剜除手術中的一項技術終點為術后即刻尿控的恢復，從解剖層次可以理解最大程度為對內外括約肌的保留，該部位的術中處理對術后尿控恢復有明顯影響[18]。付春龍等[19]提出在激光類前列腺剜除術中提前將尿道黏膜離斷以減少尖部剜除過程中對尿道括約肌的撕扯損傷。該術式中采用35 W功率綠激光對前列腺尖部和膀胱頸部進行預離斷，最大程度地減少前列腺尖部處理過程中對尿道外括約肌的熱損傷。而且術中將前列腺分為兩葉，避免了反復尋找層面過程中對前列腺腺體的撬剝，減少了對括約肌的撕扯損傷，利于術后尿控的恢復，與黃邦高等[10]、孫允冀等[20]觀點一致，但樣本量均較少，需進一步進行多中心大樣本量研究論證。

綜上所述，“兩葉法”直出綠激光前列腺剜除術治療前列腺增生手術時間短，術中出血少，術后尿控良好，同時降低了術中、術后并發癥的發生率，是一種安全有效的手術方式。