心肌肌鈣蛋白I、D-二聚體及其比值對急性心肌梗死與主動脈夾層的早期鑒別診斷價值

高穩，陳炅

(鄭州大學第五附屬醫院 急診科，河南 鄭州 450000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)與主動脈夾層(aortic dissection，AD)均為臨床常見的致命性心血管疾病。近些年來，伴隨著我國醫療技術的迅速發展、人民經濟水平的提高以及生活習慣的變化，這兩類疾病的發病率較高，患者年齡趨于年輕化，且其病程進展迅猛，病死率較高[1-2]。同時，AMI與AD的臨床癥狀高度相似，均表現為劇烈的胸痛、呼吸困難，在臨床工作中極易混淆。由于AMI與AD的病因不同，導致兩者的治療原則截然不同。有相關文獻報道，若是未能將兩類疾病診斷明確就盲目給予抗凝或溶栓治療，患者的死亡率將高達60%[3-4]。因此，尋找能夠準確迅速明確鑒別這兩類疾病的方法，在臨床工作中至關重要。

心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)在AMI患者中明顯升高，而在AD患者外周血中亦有升高，這一現象在相關研究中得到證實[5-7]。D-二聚體水平在AD患者中顯著增高，而Kim等[8]研究表明AMI患者中也出現D-二聚體水平升高現象。同時，國外相關文獻表明cTnI診斷AMI的敏感度和特異度較高[7]，D-二聚體診斷AD的靈敏度可高達80%以上[9]。因此，cTnI與D-二聚體是鑒別診斷AMI和AD的潛在生物學指標。本文旨在探討cTnI、D-二聚體及其比值對AMI與AD的鑒別診斷效能，以期有助于臨床醫生能更迅速準確地選擇治療方案、降低患者病死率及改善其生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究回顧性分析鄭州大學第五附屬醫院2017年1月至2022年3月收治的急性心肌梗死患者115例，男86例，女29例；年齡37～91歲，平均(63.64±12.12)歲。主動脈夾層組78例，男60例，女18例；年齡28～88歲，平均(60.92±12.76)歲。兩組患者的一般資料(性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙及酗酒史)經分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。納入標準：(1)經彩色多普勒超聲檢查、血管造影檢查，確診主動脈夾層；以美國心臟協會(American Heart Association，AHA)臨床指南為標準，符合急性心肌梗死的診斷標準[10]；(2)臨床資料完整；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)有凝血功能障礙或合并嚴重感染；(2)長期臥床、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病；(3)近期做過手術、免疫力低下；(4)嚴重肝、腎功能不全。

表1 急性心肌梗死組與主動脈夾層組一般資料比較

1.2 觀察指標觀察比較兩組患者入院首次檢測的cTnI和D-二聚體水平。cTnI采用酶聯免疫吸附法檢測，正常參考范圍為(0～0.3)μg·L-1；D-二聚體應用全自動血凝分析儀檢測，正常參考范圍為(0～1.0)mg·L-1。

2 結果

2.1 兩組患者cTnI、D-二聚體水平對AMI組與AD組的cTnI、D-二聚體進行比較，AMI組患者cTnI水平高于AD組，D-二聚體水平低于AD組，差異均具有統計學意義(P<0.001)(見表2)。

表2 兩組患者的cTnI、D-二聚體水平比較

2.2 ROC曲線分析診斷價值

2.2.1cTnI、D-二聚體分別鑒別診斷AMI與AD的價值 分別應用cTnI、D-二聚體鑒別診斷AMI與AD，繪制ROC曲線(見圖1、圖2)。圖1顯示AUC為0.916，95% CI值為0.873～0.959(P<0.01)，這表明cTnI升高更傾向于診斷AMI，此時最佳截斷值(cut-off值)為0.34 μg·L-1，診斷靈敏度為89.6%，特異度為88.5%(見圖1)。圖2顯示AUC值為0.915，95% CI值為0.875～0.955(P<0.01)，這表明D-二聚體升高更傾向于診斷AD，最佳截斷值為1.15 mg·L-1，診斷靈敏度為87.2%，特異度為83.5%(見圖2)。

圖1 cTnI、cTnI/D-二聚體鑒別AMI與AD的ROC曲線

圖2 D-二聚體鑒別AMI與AD的ROC曲線

2.2.2cTnI/D-二聚體鑒別診斷AMI與AD的價值 cTnI/D-二聚體的比值聯合鑒別AMI與AD，圖1顯示AUC值為0.985，95% CI值為0.972～0.997(P<0.01)，cTnI/D-二聚體診斷AMI的最佳截斷值為0.33，診斷靈敏度為93.9%，特異度為96.2%(見圖1)。

2.2.3cTnI、D-二聚體聯合鑒別診斷AMI與AD的價值 將cTnI、D-二聚體的數據擬合后，界定急性心肌梗死為陽性事件，繪制出ROC曲線，結果顯示二者聯合診斷時AUC值為0.983，95% CI值為0.968～0.998(P<0.01)，診斷靈敏度為95.7%，特異度為96.2%(見圖3)。

圖3 cTnI、D-二聚體聯合鑒別診斷AMI與AD的ROC曲線

3 討論

AMI的發病機制是指在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂基礎上，發生血小板聚集、血栓形成、冠脈急劇狹窄閉塞，而最終致使心肌的缺血缺氧壞死[7]。AD是指主動脈內膜撕裂致使血液積聚于中層或中層滋養動脈破裂而壓力急劇增高導致內膜撕裂所引起的夾層血腫[11-12]。AMI和AD患者由于臨床癥狀復雜多樣、早期心電圖表現不典型等特點，增加了急診科醫生快速明確診斷的難度。有研究表明，AD患者的門急診初診誤診率達36.31%[12]，若不能及時對其實施行之有效的治療措施，則發病后24 h內的病死率為35%，48 h內的病死率可達50%[9,13]。因此，及時準確地鑒別診斷AMI和AD對疾病的后續治療及預后是至關重要的。

目前臨床上確診AMI與AD的金標準仍是影像學技術，如冠脈造影、主動脈CTA、經胸或經食管超聲心動圖、磁共振成像和血管內超聲[14-15]。但以上輔助檢查不僅費時費力、價格昂貴，而且過程中存在一定風險，極易延誤后續治療，并不適用于急診床旁迅速診斷上述疾病。因此，選擇無創且靈敏的生化標志物才是早期鑒別診斷AMI與AD的主流趨勢。國內外研究表明，生化標志物cTnI與D-二聚體對鑒別診斷上述兩類疾病有較高的價值[16-18]。

cTnI是心肌收縮調節蛋白，存在于心肌橫紋肌中。研究報道，cTnI是診斷AMI的金標準[7-8,19]，且血液中cTnI水平在急性心肌損傷后2～4 h內升高，并在24 h內達到峰值[7,20]。同時，Rapezzi等[6]的研究發現，18%的AD患者外周血中cTnI水平升高。本研究結果顯示AMI組患者cTnI水平高于AD組，與國內相關報道一致[18,21]，表明cTnI能夠用于鑒別AMI與AD。AD患者cTnI升高水平不及AMI患者，分析原因為AD急性期前負荷急劇變化致使心肌缺血損傷，但心臟迅速適應此變化后，將恢復供血。

D-二聚體是交聯纖維蛋白的一種降解產物，其水平可反映機體的凝血功能及纖溶活性，被認為是血栓形成的標志物之一[22]。Yao等[9]和Sayed等[11]研究報道，D-二聚體與AD有明確的相關性，是檢測可疑AD的生化指標。而AMI與AD均為血栓相關性疾病，理論上其血液中D-二聚體水平均會升高，與國外相關文獻報道[7-8,11,23]一致。本研究結果發現AD組患者D-二聚體水平高于AMI組，與以往的研究結果[13,18,21]保持一致，表明D-二聚體能夠用于鑒別AD與AMI。分析AMI患者D-二聚體水平升高不顯著的原因，考慮與其累及的血管類型及形成的血栓體積較小致使纖維蛋白參與有限相關。

為了進一步明確上述兩種生化指標鑒別診斷AMI和AD的效能，本研究繪制了相關ROC曲線，結果顯示cTnI鑒別診斷AMI與AD時，AUC為0.916，cTnI診斷AMI的最佳臨界點為0.34 μg·L-1，此時診斷靈敏度為89.6%，特異度為88.5%；D-二聚體鑒別診斷AMI與AD時，分析ROC曲線發現，AUC值為0.915，D-二聚體診斷AD的最佳臨界點為1.15 mg·L-1，診斷靈敏度為87.2%，特異度為83.5%。上述結果表明cTnI與D-二聚體單獨鑒別診斷AMI與AD的靈敏度和特異度均在80%以上，與國內外相關文獻報道[9,21,24]一致。

夏武杰等[25]研究結果表明，cTnI與D-二聚體的比值鑒別AMI與AD時的敏感度、特異度分別為96.7%、98.9%，均高于二者單獨鑒別時的敏感度及特異度。本研究結果發現cTnI與D-二聚體的比值聯合鑒別AMI與AD時，結果顯示AUC為0.985，cTnI/D-二聚體診斷AMI的最佳臨界點為0.33，診斷靈敏度、特異度分別為93.9%、96.2%，二者比值鑒別診斷AMI與AD的AUC、特異度及靈敏度均高于cTnI單獨鑒別，與上述文獻報道一致。同時，本研究結果還表明當cTnI與D-二聚體的比值大于0.33時，AMI的可能性較大而AD的可能性較小。這一發現可以指導臨床醫生更迅速準確地制定下一步的診治方法，改善疾病的預后。

有研究發現，cTnI、D-二聚體兩者聯合鑒別AMI與AD的AUC值、靈敏度及特異度均高于二者單獨鑒別[18,21,24]。本研究將cTnI、D-二聚體的數據擬合后進行聯合診斷，以急性心肌梗死為陽性事件，分析ROC曲線，發現其AUC值、靈敏度及特異度分別為0.983、95.7%、96.2%，與兩者比值的AUC值、靈敏度及特異度大致相近，且均高于二者單獨鑒別，與上述研究結果一致，表明兩種指標聯合診斷具有更高的診斷效能。

綜上所述，cTnI與D-二聚體對AMI與AD患者均具有較高的鑒別診斷價值，而二者比值及聯合檢測的診斷價值更大。在臨床工作中可以利用cTnI與D-二聚體的比值快速篩查AMI與AD，從而明確下一步的診療方案、降低患者的病死率及改善疾病的預后。