糖尿病腎病血液透析患者發生蛋白質能量消耗的影響因素

楊蕊溢

(商丘市第六人民醫院 腎內科，河南 商丘 476000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)具有較高的發病率，且隨病情進展可逐漸發展至終末期腎病，嚴重降低患者生活及生存質量[1]。血液透析是DN的治療方式之一，可維持電解質及酸堿平衡，清除體內代謝廢物[2]。但部分DN患者在血液透析治療后會出現蛋白質能量消耗(protein energy wasting，PEW)情況，增加DN患者動脈粥樣硬化、高膽固醇血癥、感染等發生風險，已成為DN血液透析患者預后不良甚至病死的主要原因之一[3]。因此，如何有效防治DN血液透析患者發生PEW，對DN患者預后改善至關重要。基于此，本研究旨在分析DN血液透析患者PEW發生的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2019年1月至2021年5月在商丘市第六人民醫院接受血液透析治療的110例DN患者作為研究對象。其中男57例，女53例；年齡 53～71歲，平均(62.39±5.74)歲；糖尿病病程5～11 a，平均(8.11±2.39)a；入院時體重45～83 kg，平均(64.18±6.39)kg。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 入選標準(1)納入標準：①DN符合第9版《內科學》[4]中相關診斷標準，并經腎穿刺活檢證實；②接受血液透析治療，凝血功能正常；③精神正常，意識清晰。(2)排除標準：①合并惡性腫瘤；②存在顱內出血、顱內壓升高；③合并嚴重的心肌病變并伴有難治性心力衰竭；④合并傳染性疾病；⑤采用免疫抑制劑或糖皮質激素治療。

1.3 研究方法

1.3.1血液透析治療 以外周動脈作為長期血液透析血管通路，采用血液透析機(成都威力生生物科技有限公司，國械注準20173454272，型號W-T2008-B)，含鈣1.5 mmol·L-1的碳酸氫鹽透析液流量500 mL·min-1，血流速率200～250 mL·min-1，透析時間為每次4 h，每周3次，持續治療6個月。

1.3.2PEW判定 參考國際腎臟營養及代謝學會頒布的標準[5]進行判定。(1)實驗室指標：血清白蛋白(albumin，ALB)<38 g·L-1，前白蛋白(prealbumin，PAB)<300 mg·L-1，總膽固醇(total cholesterol，TC)<259 mmol·L-1。(2)體重指標：體重指數(body mass index，BMI)<23 kg·m-2、非預期體重3個月下降>5%，6個月下降>10%；體脂含量<10%。(3)上臂中段肌圍(arm muscle circumference，AMC)減少>10%，肌肉量3個月減少>5%或6個月減少>10%，血肌酐<618 μmol·L-1。(4)飲食蛋白質和熱量攝入情況：非意向性飲食蛋白質攝入<0.8 g·kg-1·d-1、飲食能量攝入<25 kcal·kg-1·d-1且至少持續2個月。滿足上述3條診斷標準(每項中至少1項符合)即可判定為PEW。將發生PEW的患者納入發生組，未發生PEW患者納入未發生組。

1.3.3一般資料及實驗室指標 (1)一般資料：設計一般資料調查表，詢問并填寫所有患者的一般資料，包括性別(男、女)、年齡(≥60歲，<60歲)、糖尿病病程、入院時體重、血壓[過高、正常，血壓正常值收縮壓90～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓60～89 mmHg，收縮壓及舒張壓均超出正常范圍為過高]、貧血(是、否，成年男性血紅蛋白水平<120 g·L-1，非妊娠成年女性水平<110 g·L-1)、水分比[采用人體成分分析儀(東莞市森普實業有限公司，粵械注準20172071119，型號eF-265B)測定]、服用維生素(是、否)。(2)實驗室指標：血液透析前采集患者空腹外周靜脈血5 mL，離心處理(3 500 r·min-1，15 cm半徑，10 min)取上層血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，采用全自動生化分析儀(洛陽靈達醫療科技有限公司，豫械注準20182400088，型號LD460)測定甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、轉鐵蛋白(transferrin，TRF)水平。

2 結果

2.1 PEW發生狀況血液透析治療期間，110例DN患者中57例發生PEW，發生率為51.82%。

2.2 一般資料及實驗室指標發生組性別、年齡、糖尿病病程、入院時體重、血清PTH、TRF水平與未發生組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；發生組血壓、貧血、服用維生素、水分比、血清CRP水平與未發生組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料及實驗室指標

2.3 多因素logistic回歸分析將DN血液透析患者PEW發生狀況作為因變量(發生=1，未發生=0)，將表1中得出的可能影響因素變量作為自變量并進行賦值(見表2)，二元回歸分析后，將結果P放寬至<0.2，并將符合條件的變量納入作為自變量，建立多因素logistic回歸模型分析，結果顯示，血壓過高、貧血、未服用維生素、水分比高、血清CRP水平高是DN血液透析患者PEW發生的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明

表3 DN血液透析患者PEW發生的多因素logistic回歸分析

3 討論

PEW是DN血液透析患者較為常見的并發癥之一，其可發生于DN血液透析患者的各個階段，導致患者出現低蛋白血癥、低體重指數、營養不良等情況，直接增加DN患者心血管疾病、感染等不良事件發生風險，增加DN血液透析患者的病死風險[5]。本研究中血液透析治療期間，110例DN患者中PEW發生率為51.82%，發生風險較高。因此，積極控制DN血液透析患者PEW發生風險對改善患者預后具有重要的臨床意義。

本研究經多因素logistic回歸分析，結果顯示，血壓過高、貧血、未服用維生素、水分比高、血清CRP水平高是DN血液透析患者PEW發生的危險因素。逐一分析上述風險因素。(1)血壓過高：血壓過高的患者，可激活機體內腎素-血管緊張素系統，致使內皮細胞釋放血管活性物質障礙，患者的血管順應性較差，且交感神經過度興奮，降低患者縮血管物質敏感性，激活機體泛素-蛋白酶體系，增加蛋白質的分解代謝過程，進而增加DN血液透析患者PEW發生風險[6]。對此，建議臨床上針對血壓過高的DN血液透析患者，需在血液透析治療前積極控制患者的血壓水平，以降低DN血液透析患者PEW的發生風險。(2)貧血：貧血患者機體內的血紅蛋白水平較低，而血紅蛋白是紅細胞內運輸氧的特殊蛋白質，其水平降低，提示患者處于缺氧狀態，而缺氧可損傷組織內皮細胞，致使內皮細胞功能障礙，降低一氧化氮水平，減少機體縮血管物質，激活機體泛素-蛋白酶體系，加快蛋白質的分解代謝，增加DN血液透析患者PEW的發生風險[7]；同時貧血患者多存在營養不良情況，且多食欲不振，可能會在一定程度上加快機體內剩余蛋白質分解，進而增加PEW的發生風險[8]。對此，建議臨床上針對合并貧血的DN血液透析患者，積極糾正患者的貧血狀態，將其血紅蛋白水平控制在正常范圍內，以降低DN血液透析患者PEW的發生風險。(3)未服用維生素：DN血液透析患者在治療過程中，機體內各類維生素水平會大量丟失，而在血液透析治療期間未服用維生素進行補充，可能會導致機體激素及代謝因子紊亂、代謝性酸中毒等情況發生，進而增強DN血液透析患者蛋白質分解代謝能力，增加能量消耗，從而增加PEW發生風險[9-10]。對此，建議臨床上針對DN血液透析患者應該補充維生素，以降低DN血液透析患者PEW發生風險。(4)水分比高：DN患者水分比高常提示機體處于一種高容量負荷狀態，可能會影響患者胃腸道吸收能力及對蛋白質的攝入能力，致使患者機體內剩余蛋白質分解代謝加快，進而增加DN血液透析患者PEW發生風險[11-12]。對此，建議臨床上針對水分比高的DN血液透析患者，應積極明確容量超負荷原因并進行改善，以降低DN血液透析患者PEW發生風險。(5)血清CRP水平高：CRP參與了機體炎癥反應的發生發展過程，其水平升高可提示患者存在炎癥反應。而血清CRP水平高可刺激DN患者機體內大量炎癥因子釋放，誘導蛋白質水解并分解患者肌肉蛋白質，從而增加DN血液透析患者PEW發生風險[13]；而且炎癥反應可作用于中樞神經系統，降低患者食欲，影響患者進餐時間及頻率，加重患者食欲不振情況，進而減少對營養物質的攝入及胃腸道吸收能力，從而加快機體內蛋白質分解代謝[14]；同時炎癥反應可增加機體靜息能量消耗，致使DN血液透析患者肌肉損失，增加DN血液透析患者PEW發生風險[15]。對此，建議臨床上針對存在炎癥反應的DN血液透析患者，應積極采取抗感染等方式來控制其炎癥水平，以降低炎癥反應引發的PEW發生風險。

綜上所述，DN血液透析患者發生PEW風險較高，其中血壓過高、貧血、未服用維生素、水分比高、血清CRP水平高可能是DN血液透析患者PEW發生的影響因素，臨床上應重視上述風險因素，并采取有效措施進行干預，以降低DN血液透析患者PEW發生風險。