骶神經電刺激治療非特異性功能性肛門直腸痛的臨床效果

王娟，盧春芳，廉文隆，梁更新，解旭鵬

(焦作市中醫院 a.肛腸科;b. 神經內科，河南 焦作 454000)

功能性肛門直腸痛(functional anorectal pain，FAP)是一種致殘性的疾病，可由多種因素引起，按其發病特征可分為一過性直腸痛(proctalgia fugax，PF)、肛提肌綜合征(levator ani syndrome，LAS)、非特異性功能性肛門直腸痛(unspecified functional anorectal pain，UFAP)[1]。UFAP為非器質性和不明原因疼痛的疾病，疼痛部位最常位于肛管，發病率為11.6%，其中大多數是女性，患者常伴有精神和情緒障礙，嚴重影響患者的生活質量和心理健康[2-3]。目前，UFAP的治療主要包括生物反饋、藥物、神經阻滯、物理治療等，但效果欠佳，而當保守治療無效時便需行手術干預[4]。因此，尋找新的方法治療UFAP迫在眉睫，經骶神經電刺激(sacral nerve stimulation，SNS)是用于UFAP治療的一種新興療法，有研究表明，SNS能提高基于生物反饋、藥物治療的短期成功率，當常規治療失敗時SNS可緩解UFAP患者的臨床癥狀、改善患者生活質量[5]。本研究旨在探討SNS治療UFAP的臨床效果以及對盆底肌群電信號參數的影響，以期為UFAP的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年1月至2022年1月于焦作市中醫院收治的70例UFAP患者，按治療方式將其分為治療組和對照組，各35例。其中治療組男6例，女29例，年齡18～65歲，平均(51.47±6.98)歲。對照組男4例，女31例，年齡20～66歲，平均(52.01±7.13)歲。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準納入標準：(1)慢性或復發性的肛門直腸疼痛；(2)發作時疼痛持續時間超過30 min；(3)排除疼痛的其他原因，如炎癥性腸病、肛周膿腫和肛裂、血栓形成的痔瘡、前列腺炎、尾骨痛和盆底的主要結構改變等；(4)視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)>6分；(5)納入患者具有獨立生活自理能力，且能夠配合研究者完成研究；(6)診斷前至少 6個月出現癥狀；(7)患者對此研究知情并表示同意。排除標準：(1)患有精神疾??；(2)合并惡性腫瘤；(3)明確病因的直腸肛門疼痛；(4)合并嚴重的肝、腎疾??；(5)中途退出研究。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 給予患者口服氟哌噻噸美利曲辛膠囊(成都倍特藥業有限公司，國藥準字H20150043，每粒含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg)早晨及中午各1粒，質量分數為0.2%硝酸甘油軟膏每日3次，每次擠出1～1.5 cm膏體，置于指端，經肛門涂于肛管內，療程3個月。

1.3.2治療組 給予患者SNS治療，使用Pajunk GmbH神經刺激儀(德國Geisingen公司)?；颊叱矢┡P位，腹部放置襯墊，達到軀干和下肢30°角，暴露骶尾骨區和肛門，在骶上緣和尾骨線的中點處插入一根測試針，并在左右兩側切開一根橫指暴露S3神經。刺激神經的頻率、電流和脈沖分別設置為1 Hz、10 mA和0.50 ms。根據患者的反應，調節電流的強度，測試針檢測相應的神經，并在皮膚上做標記。消毒鋪巾后，局部浸潤麻醉作用下，在穿刺部位的標記處，測試針與皮膚60°角接近S3神經，進入神經孔，然后推進1～3 cm深，觀察典型的神經反射(S3電刺激的典型反應包括肛門括約肌收縮)，然后用X線平片檢查針的位置。最后，在針頭刺激模式下進行治療。調整刺激的頻率、電流和脈沖寬度分別設置為2 Hz、1.50 mA和0.10 ms。SNS治療3個月，每周2次，每次持續20 min。

1.4 評價指標

1.4.1臨床療效 比較治療前后治療組與對照組患者VAS評分變化，將治療效果分為治愈、顯著有效、有效、無效4級，定義VAS較治療前下降為0為治愈、下降70%為顯著有效，30%～69%為有效，余定義為無效?？傮w有效率為治愈、顯著有效、有效例數之和占總例數的百分數。

1.4.2肛門直腸壓測定 測定兩組患者治療前后肛門直腸壓評估患者肛門直腸感覺功能，治療結束后，采用Solar GI型胃腸動力學檢查系統對兩組患者肛管直腸壓力進行測定，檢測直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓。

1.4.3生活質量 采用健康調查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)[6]評估患者生活質量。SF-36評分分為生理評分和心理評分，其中生理評分分為生理功能、軀體疼痛、生理職能及總體健康；心理評分包括社會功能、心理健康、情感職能及活力。依據患者自我評分，評分越高則代表生活質量越高。

1.4.4盆底肌電參數 治療結束后，測量兩組患者盆底肌電信號參數，主要包括波幅、中值頻率、變異系數，對比治療前后兩組患者電信號參數變化情況。

2 結果

2.1 臨床療效治療組總體療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后VAS評分變化治療前兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患者治療后VAS評分較治療前均降低(P<0.05)，且治療組患者治療后VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較分)

2.3 治療前后兩組肛門直腸壓力變化治療前兩組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓均較治療前下降(P<0.05)，且治療組患者直腸靜息壓、肛管靜息壓及肛管最大收縮壓較對照組下降更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后肛門直腸壓力對比

2.4 兩組治療后生活質量評分治療前兩組患者各項生活質量評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者生活質量各項評分除情感職能外均較治療前升高(P<0.05)，且治療組各項評分治療后高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后兩組患者生活質量評分分)

2.5 兩組患者治療前后盆底肌電參數變化治療前兩組患者波幅、中值頻率、變異系數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者平均波幅、中值頻率較治療前下降(P<0.05)，且中值頻率治療后治療組較對照組下降(P<0.05)，變異系數差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療后盆底肌電參數變化

3 討論

UFAP是一種與心理有關的神經病理性疾病，成年女性中較為常見，可由軀體感覺神經系統受損或其他類疾病導致，但具體發病機制尚未闡明[7-8]。對于臨床醫生而言，UFAP的治療存在重大挑戰，現有的治療方式主要有藥物、神經阻滯、物理療法、心理治療等保守方式，但治療后較多患者的生活質量較差、臨床癥狀緩解欠佳[9]。本研究觀察SNS在UFAP治療中的效果，探討SNS對UFAP治療的臨床價值。

如前所述，UFAP的發病與精神心理因素密切相關，而患者長期的慢性疼痛更加劇了精神障礙，為患者生活帶來諸多不便，故常以5-羥色胺及多巴胺激動劑調節[10]。有研究表明，UFAP患者突發性疼痛及慢性持續性疼痛常由異位神經傳導而致，這些疼痛感覺需要特殊的神經元來進行刺激感知和信號轉換[11]。SNS是一種微創療法，是通過將雙極電極放置在骶孔或骶神經周圍并將電極連接到位于皮膚下方的可植入脈沖發生器來實現的，目前，SNS已廣泛用于治療膀胱功能障礙和大便失禁，偶爾也用于治療難治性便秘[12]。有研究報道，SNS可有效改善腹部手術后的盆腔疼痛和肛門疼痛，亦可明顯緩解頑固性盆腔疼痛[13-14]。骶神經高頻刺激可以在周圍神經中產生快速、可逆的傳導阻滯，對骶神經的反射弧產生干擾，因此可用于治療特發性尿潴留，取得了良好的效果[15]。疼痛是影響UAFP患者生活質量的主要因素，刺激骶3神經可使UFAP患者直腸肛門以及盆底的壓力減輕，同時，刺激運動神經可一定程度提高盆底括約肌的收縮能力，且增加機體對疼痛的耐受能力[16]。本研究通過選取70例UFAP患者分別給予基礎及SNS治療，經過3個月治療后SNS治療組患者總體療效更優，肛管直腸壓力降低，UFAP患者的臨床癥狀得到有效緩解，且患者生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康、社會功能、心理健康、情感職能及活力評分均提高。

綜上所述，SNS治療UFAP患者效果顯著，能夠有效改善患者生活質量，同時，SNS創傷小，患者易于恢復，值得臨床推廣應用。