超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛在肺腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用

李姣，劉洋，張威

(南陽南石醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽 473000)

胸腔鏡肺腺癌根治術(shù)是治療肺腺癌的有效手段之一，可切除癌變組織，提高患者生存質(zhì)量。但肺腺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷性，患者術(shù)后存在一定的痛覺過敏情況，這可導(dǎo)致患者出現(xiàn)咳嗽反射、深呼吸抑制等情況，致使其出現(xiàn)肺炎、肺不張等并發(fā)癥，影響康復(fù)進(jìn)程。因此，如何有效對胸腔鏡肺腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義。自控鎮(zhèn)痛是將鎮(zhèn)痛藥一次性經(jīng)控制器注入體內(nèi)，以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，雖能在一定程度上緩解患者術(shù)后疼痛程度，但部分患者在應(yīng)用后仍存在一定的疼痛感，鎮(zhèn)痛效果較理想預(yù)期有所差距[1]。超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)是將局部麻醉藥注入脊神經(jīng)鄰近椎旁間隙中，以阻滯脊神經(jīng)及其支配區(qū)域進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[2]。將TPVB與自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用于肺腺癌術(shù)后患者中，或許可提高鎮(zhèn)痛效果。基于此，本研究分析超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛在肺腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經(jīng)南陽南石醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2020年1月至2021年10月在醫(yī)院進(jìn)行胸腔鏡肺腺癌根治術(shù)治療的90例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。對照組男30例，女15例；年齡45～73歲，平均(59.77±4.29)歲；疾病類型原位腺癌28例，浸潤性癌17例。研究組男33例，女12例；年齡47～70歲，平均(59.07±4.33)歲；疾病類型原位腺癌25例，浸潤性癌20例。兩組患者一般資料比較，有可比性(P>0.05)?；颊呋蚣覍僮栽负炇鹬橥鈺?/p>

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 肺腺癌符合第9版《內(nèi)科學(xué)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診；預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月；肝、腎功能正常；在本院接受胸腔鏡肺腺癌根治術(shù)治療；為Ⅰ～Ⅱa期患者，且腫瘤直徑<5 cm；周圍型無淋巴結(jié)外侵或鈣化。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 合并肺結(jié)核、肺炎等其他肺部疾病及惡性腫瘤；存在感染性或傳染性疾病、免疫系統(tǒng)疾??；已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；對本研究中所涉及的藥物過敏；存在嚴(yán)重出血傾向或胸腔內(nèi)有嚴(yán)重致密粘連，包括嚴(yán)重炎癥性病變及胸膜融合；難以耐受單肺通氣。

1.3 鎮(zhèn)痛方法所有患者均禁食8 h，禁飲6 h，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、血壓等生命體征，均接受氣管插管全麻。對照組術(shù)后接受自控鎮(zhèn)痛，連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，連續(xù)靜脈輸注氟比洛芬酯(武漢大安制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183054)150 mg及舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256)2 μg·kg-1，背景輸注劑量0.5 mL·h-1，鎖定時(shí)間15 min，負(fù)荷量2 mL，單次自控量2 mL。研究組接受超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛，其中超聲引導(dǎo)下TPVB操作如下：麻醉誘導(dǎo)前，采用彩色多普勒超聲診斷儀(深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172060875，型號E5 Exp)，探頭頻率4 MHz，患者取側(cè)臥位，沿脊柱方向進(jìn)行掃描，確認(rèn)肋骨、胸膜、橫突位置，探頭長軸與脊柱平行，并確定穿刺點(diǎn)，采用平面外穿刺法逐層穿透皮膚、肋間外內(nèi)肌，至椎旁間隙，在彩色多普勒超聲診斷儀輔助下確認(rèn)穿刺針位置，穿刺針劃過橫突并繼續(xù)進(jìn)針1 cm，回抽無血后注射9 g·L-1的氯化鈉溶液2 mL，彩色多普勒超聲觀察胸膜旁亮影下移且暗區(qū)增寬后，注入3 g·L-1的羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103553)10～15 mL，超聲顯示胸膜移動(dòng)后則阻滯成功，觀察10 min后，確定麻醉平面，并協(xié)助患者取仰臥位，術(shù)后行自控鎮(zhèn)痛，方式方法同對照組。

1.4 評價(jià)指標(biāo)(1)鎮(zhèn)痛效果：比較兩組術(shù)后靜息及活動(dòng)狀態(tài)下6、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛效果，采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]進(jìn)行評估，讓患者在10 cm刻度直尺上標(biāo)出可代表自身疼痛等級的刻度值，總分10分，評分越高表示疼痛程度越重。(2)免疫功能：采集兩組術(shù)前及術(shù)后48 h的外周肘靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞儀[中生(蘇州)醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182400723，型號ZS-AD6]測定CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。(3)兩組惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果兩組患者靜息及活動(dòng)狀態(tài)下VAS評分均逐漸升高，但研究組靜息及活動(dòng)時(shí)各時(shí)點(diǎn)的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組靜息及活動(dòng)狀態(tài)下不同時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.2 免疫功能兩組術(shù)前CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后48 h，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于術(shù)前，但術(shù)后48 h觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后48 h免疫功能比較

2.3 不良反應(yīng)總發(fā)生率兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

胸腔鏡肺腺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷性，患者術(shù)后存在一定的疼痛，而術(shù)后疼痛可導(dǎo)致患者的胃腸道功能、心肺功能、凝血功能等出現(xiàn)異常，進(jìn)而增加各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后早期康復(fù)。因此，對肺腺癌術(shù)后患者進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要的意義。

自控鎮(zhèn)痛是肺腺癌術(shù)后患者常用的一種鎮(zhèn)痛方式，該鎮(zhèn)痛方式可以依據(jù)患者的疼痛程度及身體情況來預(yù)設(shè)鎮(zhèn)痛藥物劑量，并交由患者自我管理，當(dāng)患者感知到疼痛時(shí)，通過控制器將鎮(zhèn)痛藥物注入體內(nèi)，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[5]。超聲引導(dǎo)下TPVB是在超聲引導(dǎo)下，將局部麻醉藥物注射至胸椎旁間隙內(nèi)，以達(dá)到對同側(cè)軀體及交感神經(jīng)阻滯的目的。本研究結(jié)果顯示，研究組靜息及活動(dòng)時(shí)各時(shí)點(diǎn)的VAS評分均低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛在肺腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果較好，可以有效減輕患者的疼痛程度。分析其原因，超聲引導(dǎo)下TPVB是在胸椎旁間隙注射局部麻醉藥物，以阻滯脊神經(jīng)及其支配區(qū)域，阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路，且超聲引導(dǎo)下TPVB是將局麻藥物經(jīng)椎體外側(cè)松軟結(jié)締組織注入，可讓局部麻醉藥物沿著椎旁間隙進(jìn)行擴(kuò)散，產(chǎn)生一節(jié)段以上的阻滯范圍，對患者創(chuàng)傷部位的感覺神經(jīng)覆蓋范圍較大，可較好阻滯痛覺傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[6-7]。將其與自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用至肺腺癌術(shù)后患者中，可以增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減輕患者疼痛程度。

CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平可反映機(jī)體免疫功能狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，說明超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛可減輕對肺腺癌術(shù)后患者的免疫功能抑制。分析其原因可能為，超聲引導(dǎo)下TPVB可以有效組織交感、運(yùn)動(dòng)、感覺等多個(gè)神經(jīng)，鎮(zhèn)痛效果良好，與自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可以增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這可在一定程度上降低肺腺癌患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少機(jī)體因疼痛和手術(shù)應(yīng)激產(chǎn)生的免疫抑制反應(yīng)，可能會(huì)在一定程度上改善肺腺癌術(shù)后患者的免疫功能[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛在肺腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用安全性較好。

綜上所述，肺腺癌術(shù)后患者采用超聲引導(dǎo)下TPVB聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，可以有效減輕患者的術(shù)后疼痛程度，改善肺腺癌術(shù)后患者的免疫功能，且安全性較好。