超聲在動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診斷中的應用及對血運重建后腎功能的評估價值

朱向穎，高艷艷，劉燕

(1.禹州市中心醫院 a.彩超室;b.影像科，河南 許昌 461670；2.漯河市中心醫院 超聲診斷科，河南 漯河 462000)

近年來隨著人們生活方式的改變，動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)發病率逐年升高[1]。研究表明，動脈粥樣硬化為最常見病因，約占腎動脈狹窄患者的80%，腎動脈狹窄可導致終末期腎病，是患者死亡主要原因之一[2]。此外，因ARAS缺乏特異性表現，早期、準確診斷ARAS對改善患者預后尤為重要。腎動脈造影為診斷ARAS的“金標準”，可反映腎動脈狹窄的部位、范圍、程度、病變性質、遠端分支及側支循環情況，并可觀察腎臟形態和功能改變以及對血管擴張或手術指征的判斷，但其為一種侵入性操作，且對比劑含有一定放射性，限制其在臨床中的應用[3]。超聲作為一種無創、方便、經濟、無輻射的影像學檢查手段，能實時反映血流動力學水平，已成為ARAS常用診斷方式[4]。目前已有較多關于超聲診斷ARAS相關報道，但超聲對ARAS患者血運重建后腎功能的評估報道較為缺乏。本研究回顧性分析超聲在ARAS診斷中的應用及對血運重建后腎功能的評估價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2021年6月收治的89例ARAS患者臨床資料。(1)納入標準：①符合《動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄診治中國專家建議(2010)》[5]診斷標準，且經腎動脈造影確診；②單側腎動脈狹窄；③臨床資料完整。(2)排除標準：①纖維肌性發育不全、大動脈炎所致腎動脈狹窄；②合并惡性腫瘤；③終末期腎病；④超聲、腎動脈造影禁忌證；⑤合并嚴重精神障礙。89例患者中男52例、女37例，年齡為35～81歲，平均(58.07±12.46)歲，體重指數(body mass index，BMI)為(23.02±2.46)kg·m-2，既往病史：77例高血壓、12例糖尿病、31例高脂血癥。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

1.2.1超聲檢查 采用美國GE公司生產Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為3.5～5.0 MHz。檢查前禁食12 h，囑患者取仰臥位及側臥位，分別檢查雙腎動脈及腹主動脈，測量雙腎大小、腎竇厚度、腎實質厚度及腎臟內部回聲等。選用彩色多普勒血流顯像模式，觀察腎動脈血流信號，并測量腎動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、腎動脈舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)、血管阻力指數(resistance index，RI)以及腎動脈和腹主動脈血流峰值比值(the ratio of the renal artery to abdominalaorta，RAR)，并觀察雙腎血流分布情況。檢查由同一位資深影像科醫生完成，檢查結果和腎動脈造影進行雙盲對照。

1.2.2腎動脈造影 采用Judkins技術穿刺股動脈行選擇性腎動脈造影：緩慢注射25～30 mL對比劑(15 mL·s-1)，造影投射角度為后前位，25幀·s-1記錄造影過程。

1.2.3ARAS診斷標準 超聲檢查[6]：正常為PSV<100 cm·s-1，RAR<1.5；輕度為PSV 150～180 cm·s-1，RAR 1.5～3.5；中度為PSV>180 cm·s-1，RAR>3.5；重度為雙側RI差值>8%，收縮早期加時間>0.07 s，且加速度<2 cm·s-2。

1.2.4腎功能評估 所有患者均接受血運重建治療，根據治療后6個月腎功能分成有效組(67例)和無效組(22例)。有效：治療后估算腎小球濾過率與治療前差值處于20%以內。無效：治療后估算腎小球濾過率惡化超過20%。

2 結果

2.1 超聲與腎動脈造影診斷ARAS結果比較89例患者均行腎動脈造影檢查，178根腎動脈中，59根正常(33.1%)、119根狹窄(66.9%)；而超聲檢查顯示，68根正常(38.2%)、110根狹窄(61.8%)，其中20根輕度狹窄、44根中度狹窄、46根重度狹窄，Kappa值為0.597，超聲診斷ARAS與腎動脈造影一致性較高，見表1。以腎動脈造影為金標準，超聲診斷ARAS靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、診斷符合率分別為82.4%(98/119)、79.7%(47/59)、89.1%(98/110)、69.1%(47/68)、81.5%(147/178)，具有一定診斷價值。

表1 超聲與腎動脈造影診斷ARAS結果比較(n=178)

2.2 超聲對ARAS患者血運重建后腎功能的評估價值無效組患者PSV、EDV大于有效組患者，而RI低于有效組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 有效組與無效組患者超聲參數比較

ROC曲線分析顯示，PSV、EDV、RI評估ARAS患者血運重建后腎功能的AUC分別為0.756、0.776、0.767，具有一定準確性；以ROC曲線靠左上方約登指數的最大切點作為最佳臨界值(PSV為121.690 cm·s-1，EDV為32.245 cm·s-1，RI為0.675)，該點評估靈敏度、特異度，PSV為45.5%、94.7%，EDV為59.1%、91.0%，RI為86.4%、61.2%，具有一定評估價值。

將PSV、EDV、RI納入logistic回歸模型，通過回歸系數得出三項聯合的數值計算公式為F=F1+(0.217/0.091)F2+(-27.294/0.091)F3，F為聯合數值，F1為PSV數值，F2為EDV數值，F3為RI數值。進一步ROC曲線顯示，三項聯合評估AUC為0.958，靈敏度、特異度為90.9%、95.5%，均高于PSV、EDV、RI單項檢測，提示聯合評估價值較高。見表3和圖1、2。

圖1 PSV、EDV及三項聯合評估ARAS患者血運重建后腎功能的ROC曲線

圖2 RI評估ARAS患者血運重建后腎功能的ROC曲線

表3 超聲對ARAS患者血運重建后腎功能的評估價值

3 討論

ARAS為繼發性高血壓主要病因之一，同時也為頑固性心絞痛、缺血性腎病以及心力衰竭重要病因之一，嚴重威脅患者生命安全。因此，如何早期準確、快速對ARAS做出診斷對降低缺血性腎病發生率尤為重要[7]。目前，臨床診斷ARAS手段包括腎動脈造影、CT血管造影、磁共振血管成像以及超聲等，其中腎動脈造影作為診斷ARAS的金標準，但其屬于有創檢查方式，且可能導致對比劑過敏、加重腎損傷等情況出現。CT血管造影及磁共振血管成像雖非有創檢查方式，但二者均需使用對比劑，可能對患者腎功能造成進一步損傷；此外，若是患者體內存在金屬部件，無法進行磁共振血管成像檢查，因而限制其在臨床中的應用。故尋找早期篩查、診斷ARAS有效方法，仍為目前臨床熱點研究方向[8-9]。

超聲為目前應用較為廣泛的ARAS診斷方法，具有無創、可視化、操作簡單、無需對比劑等多種優點，可清晰顯示腎動脈狹窄管腔中的血流情況，并以PSV、RAR及腎動脈收縮早期加速時間(acceleration time，AT)綜合評估腎動脈狹窄程度。賀梅婷等[10]研究顯示，超聲診斷ARAS的靈敏度可達93%，特異度可達100%。本研究中結果顯示，超聲診斷ARAS靈敏度、特異度分別為82.4%、79.4%，超聲與腎動脈造影診斷ARAS的Kappa值為0.597，略低于相關報道結果，但仍具有相對較高診斷價值，考慮原因可能與超聲檢查易受患者肥胖、呼吸配合、胃腸道氣體干擾等影響有關。因此，對于具有明顯臨床癥狀ARAS患者篩查可首選超聲檢查，并根據患者情況給予CT血管造影、磁共振血管成像檢查，若仍無法明確則考慮進一步行腎動脈造影明確診斷[11]。

目前，ARAS治療方式包括藥物治療、介入治療以及手術治療等[12]。血運重建是介入治療方式之一，其目的在于消除腎動脈狹窄，恢復腎血流，改善高血壓，保護腎功能[13]。Wang等[14]研究指出，可通過測定腎動脈RI值，評估血運重建治療效果[14]。本研究除RI外還納入PSV、EDV等參數，結果顯示，從血運重建中獲益患者的PSV、EDV水平較血運重建無效患者降低，而RI水平升高，提示患者在血運重建后腎動脈狹窄程度降低。ROC曲線顯示，PSV、EDV、RI評估ARAS患者血運重建后腎功能具有一定準確性，但存在靈敏度/特異度較低情況，為此，本研究將以上3個參數聯合檢測以提高評估價值。進一步結果表明，PSV、EDV、RI三項聯合評估ARAS患者血運重建后腎功能，無論是AUC還是靈敏度、特異度均有明顯提升，表明聯合檢測PSV、EDV、RI參數對ARAS患者血運重建后腎功能具有較高評估價值。

綜上所述，超聲在ARAS患者早期篩查、診斷中具有重要應用價值，且聯合檢測PSV、EDV、RI可作為ARAS患者血運重建后腎功能評估手段。本研究不足在于樣本量較少，血運重建后評估時間較短，且未分析不同狹窄程度患者的超聲參數差異；此外，本研究為回顧性研究，可能對研究結果產生一定偏倚。以上不足有待進一步大樣本、長時間、前瞻性隨機對照研究來完善。