畢Ⅱ式聯合Braun吻合術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的應用對患者腸道屏障功能的改善作用

彭 曉

（武漢市第七醫院，湖北 武漢 430061）

胃癌是一種消化系統惡性腫瘤[1]。遠端胃癌是指發生在十二指腸、肝管、胰管、十二指腸乳頭等部位的胃癌[2]。采用腹腔鏡遠端胃癌根治術治療遠端胃癌可有效切除病灶，消除臨床癥狀，延長患者的生命[3]。由于術中需要切除患者的部分消化道，因此需要吻合消化道斷端，重建消化道，從而恢復患者的消化功能[4]。畢Ⅱ式吻合術可以不受吻合口張力的限制，但重建后的胃腸道與正常胃腸道存在較大的差異，易出現并發癥[5]。Braun 吻合術可建立一個代胃結構，盡量使術后的胃腸接近正常的生理結構[6]。本文就畢Ⅱ式聯合Braun 吻合術在腹腔鏡遠端胃癌根治術中的應用對患者腸道屏障功能的改善作用進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2020 年4 月至2021 年9 月本院收入的遠端胃癌患者中選取86 例參與研究。納入標準：（1）經病理學檢查確診為原發性遠端胃癌。（2）心肺功能良好。（3）肝腎功能良好。（4）對手術和麻醉耐受。（5）臨床資料齊全且完成隨訪。（6）知曉研究。排除標準：（1）有腹部手術史。（2）存在消化道梗阻。（3）術前接受過放療或化療。（4）腫瘤發生遠處轉移。（5）合并血液系統疾病。（6）圍手術期多次輸血。隨機將其分入對照組和觀察組，每組各43 例。對照組中男性28 例，女性15 例，年齡范圍34 ～69 歲，平均（50.15±5.72）歲；臨床分期：Ⅰ期9 例，Ⅱ期23 例，Ⅲ期11 例；其中腫瘤直徑＜5 cm 的23 例，腫瘤直徑≥5 cm 的20 例。觀察組中男性27 例，女性16 例，年齡范圍35 ～69 歲，平均（50.23±5.66）歲；臨床分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期11 例；其中腫瘤直徑＜5 cm 的23 例，腫瘤直徑≥5 cm 的20 例。兩組一般資料對比，P＞0.05。

1.2 方法

所有患者均采用腹腔鏡遠端胃癌根治術治療：實施氣管插管機械通氣及全身麻醉，取仰臥位，將雙下肢分開。采用五孔法建立氣腹并進行手術操作。使用抓鉗提起大網膜，將橫結腸暴露出來。用超聲刀在無血管區分離胃結腸韌帶，打開腹網膜囊。分離橫結腸系膜前葉，將胃網膜右血管和左血管夾閉后離斷，并在此過程中清掃淋巴結。抓起分離的大網膜和胃壁，暴露胰腺，分離胃壁和胰腺，并將胰腺被膜剔除。沿胃左血管、腹腔干血管、肝總動脈、脾動脈近端分離組織，并清掃淋巴結。夾閉、離斷胃左血管和右血管，將胃和大網膜組織放平，暴露肝固有動脈，清掃淋巴結。在肝下緣游離小網膜，上至賁門右側、下至腫瘤下方5 cm。對十二指腸的預定切緣進行裸化，用切割閉合器離斷十二指腸，對斷端進行止血。在胃上部預定切緣平面使用直線切割器離斷胃壁。將切除的組織裝入標本袋。提起橫結腸，在屈氏韌帶下方10 ～15 cm處抓起小腸。用直線切割閉合器進行殘胃- 空腸側側吻合。對拔出切割器時形成的小孔進行縫合，并間斷縫合漿肌層。為觀察組在距離胃腸吻合口15 ～18 cm處將輸入袢空腸和輸出袢空腸用一次性切割吻合器進行Braun 吻合，保持吻合口的直徑為3.5 ～4 cm。對拔出切割器時形成的小孔進行縫合，并間斷縫合漿肌層。固定十二指腸殘端，取出標本袋，對出血部位進行止血，清洗術區，留置引流管，解除氣腹，縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）對兩組的消化道重建時間、術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后住院時間進行記錄和比較。（2）比較兩組治療前后的血清腸道屏障功能指標，包括二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、D-乳酸，檢測方法為分光光度法。（3）比較兩組治療前后的血清炎性因子和補體水平，炎性因子包括白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白細胞介素-10（interleukin 10，IL-10），檢測方法為酶聯免疫吸附法；補體包括補體C3、C4，檢測方法為免疫透射比濁法。（4）觀察并比較兩組近期（術后住院期間）并發癥的發生情況。隨訪1 年，對兩組遠期并發癥的發生情況進行觀察和記錄。

1.4 統計學方法

用SPSS25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以±s表示、行t檢驗，計數資料以百分數表示、行χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床手術指標的對比

兩組的消化道重建時間、術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后住院時間對比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床手術指標的對比（± s）

組別 消化道重建時間（min）術中出血量（mL）手術時間（min）術后排氣時間（h）術后住院時間（d）對照組（n=43）18.75±4.12 122.20±15.37 240.51±21.24 68.02±12.33 9.14±1.69觀察組（n=43）20.09±4.53 128.65±16.77 246.05±22.71 64.21±13.02 8.52±1.70t值 1.435 1.859 1.168 1.393 1.696P值 0.155 0.066 0.246 0.167 0.094

2.2 兩組治療前后血清腸道屏障功能指標的對比

兩組治療前的血清DAO、D- 乳酸水平對比，P＞0.05。兩組治療后的血清DAO、D- 乳酸水平均高于治療前，P＜0.05。觀察組治療后的血清DAO、D-乳酸水平均低于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清腸道屏障功能指標的對比（± s）

表2 兩組治療前后血清腸道屏障功能指標的對比（± s）

組別 DAO（IU/L）t值 P值 D-乳酸（mg/L）t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=43）1.57±0.26 3.12±0.43 20.227 ＜0.001 2.74±0.42 4.20±0.74 11.252 ＜0.001觀察組（n=43）1.59±0.29 2.85±0.41 16.453 ＜0.001 2.75±0.45 3.76±0.64 8.465 ＜0.001t值 0.337 2.980 0.107 2.949P值 0.737 0.004 0.915 0.004

2.3 兩組治療前后血清炎性因子及補體水平的對比

兩組治療前的血清IL-6、IL-10、補體C3、C4水平對比，P＞0.05。兩組治療后的血清IL-6、IL-10水平均高于治療前，血清補體C3、C4水平均低于治療前，P＜0.05。觀察組治療后的血清IL-6、IL-10水平均低于對照組，血清補體C3、C4水平均高于對照組，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清炎性因子及補體水平的對比（± s）

表3 兩組治療前后血清炎性因子及補體水平的對比（± s）

組別 IL-6（ng/L）t值 P值 IL-10（ng/L）t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=43）15.25±3.11 53.62±6.57 34.614 ＜0.001 17.34±5.02 56.38±7.12 29.386 ＜0.001觀察組（n=43）15.07±3.05 49.28±5.63 35.035 ＜0.001 17.28±5.11 51.20±7.01 25.641 ＜0.001t值 0.271 3.289 0.055 3.400P值 0.787 0.001 0.956 0.001續表組別 補體C3（g/L）t值 P值 補體C4（g/L）t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=43）0.94±0.12 0.83±0.08 5.001 ＜0.001 0.25±0.04 0.20±0.03 6.557 ＜0.001觀察組（n=43）0.95±0.12 0.87±0.09 3.497 0.001 0.24±0.04 0.22±0.03 2.623 0.010t值 0.386 2.178 1.159 3.091P值 0.700 0.032 0.250 0.003

2.4 兩組近期及遠期并發癥發生情況的對比

兩組近期并發癥的發生率對比，P＞0.05。觀察組遠期并發癥的發生率低于對照組，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組近期及遠期并發癥發生情況的對比[例（%）]

3 討論

腹腔鏡遠端胃癌根治術是臨床上治療遠端胃癌的常用方法，術中通常使用畢Ⅱ式吻合術重建消化道[7]。若單純使用畢Ⅱ式吻合術重建消化道，則術后輸入袢腸液易進入殘胃中，且輸出袢腸液流出受阻，易破壞胃黏膜的屏障功能，改變胃黏膜血管的通透性，導致胃黏膜出血，增加胃內容物反流的風險[8]。Braun 吻合術將輸入袢空腸和輸出袢空腸吻合，與畢Ⅱ式吻合術聯合使用，能使膽汁、十二指腸液、胰液經其分流，將流入胃的堿性液體減少，減輕胃腸吻合口受到的刺激，從而有效防止胃內容物反流，避免胃腸功能紊亂和吻合口黏膜水腫，進而可減少相關并發癥的發生[9]。本研究結果顯示，兩組的消化道重建時間、術中出血量、手術時間、術后排氣時間、術后住院時間對比，P＞0.05。說明畢Ⅱ式聯合Braun 吻合術并沒有明顯增加手術創傷或影響患者的術后康復速度。觀察組遠期并發癥的發生率低于對照組，P＜0.05。說明將畢Ⅱ式聯合Braun 吻合術應用于腹腔鏡遠端胃癌根治術中能有效減少患者遠期并發癥的發生。

DAO 是一種具有高度活性的細胞內酶，存在于小腸黏膜上層絨毛中，其活性與黏膜細胞的核酸和蛋白合成有關，是反映腸道機械屏障完整性和受損程度的重要指標[10]。D- 乳酸是細菌發酵的代謝產物，多種腸道細菌均可產生D-乳酸[11]。在腸黏膜受到損害、通透性增加時，D- 乳酸會通過受損的黏膜進入血液，從而提高血清D- 乳酸的水平[12]。本研究結果顯示，兩組治療后的血清DAO、D- 乳酸水平均高于治療前，P＜0.05；觀察組治療后的血清DAO、D- 乳酸水平均低于對照組，P＜0.05。說明腹腔鏡遠端胃癌根治術對患者的腸道屏障功能會造成一定的損傷，但觀察組由于實施了Braun 吻合術使術后胃腸道結構和功能更接近正常生理狀態，因此腸道屏障功能受損更輕。IL-6 和IL-10 是臨床常用的炎性因子指標，可與抗原起到協同作用，促進T 淋巴細胞活化，刺激B 細胞增殖、分化、產生抗體，刺激肝細胞合成急性期蛋白，參與炎癥反應[13-14]。補體C3、C4是血清的重要成分，參與人體的免疫反應。在免疫反應活動時，血清補體C3、C4的水平會降低。本研究結果顯示，兩組治療后的血清IL-6、IL-10 水平均高于治療前，血清C3、C4水平均低于治療前，P＜0.05；觀察組治療后的血清IL-6、IL-10 水平均低于對照組，血清C3、C4水平均高于對照組，P＜0.05。

綜上所述，將畢Ⅱ式聯合Braun 吻合術應用于腹腔鏡遠端胃癌根治術中可減少對腸道屏障功能的損害，減輕術后炎癥反應，減小手術對免疫功能的影響，降低遠期并發癥的發生率。