基于價(jià)值鏈的公立中醫(yī)醫(yī)院成本管理優(yōu)化探討

孟玉霞 陸麗琴 楊繼紅

［摘 要］公立中醫(yī)醫(yī)院正面臨如何從傳統(tǒng)成本管理向價(jià)值鏈成本管理升級(jí)的時(shí)期，本文基于價(jià)值鏈的戰(zhàn)略成本管理為角度，介紹了戰(zhàn)略成本管理的內(nèi)涵，深度剖析了目前公立中醫(yī)醫(yī)院在成本管理中存在的問(wèn)題，對(duì)優(yōu)化公立中醫(yī)醫(yī)院價(jià)值鏈成本管理提出有效措施，以促進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，為振興發(fā)展我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)提供保障。

［關(guān)鍵詞］價(jià)值鏈；成本管理；公立中醫(yī)醫(yī)院

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2023.23.010

［中圖分類(lèi)號(hào)］F234.2 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1673-0194（2023）23-0031-04

1? ? ?公立醫(yī)院成本管理的相關(guān)政策梳理

2021年1月26日，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》首次對(duì)公立醫(yī)院成本核算進(jìn)行全方位的定義［1］；2021年11月15日，財(cái)政部發(fā)布的《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》對(duì)規(guī)范醫(yī)院成本核算工作，提升醫(yī)院管理水平和運(yùn)營(yíng)效率提出了明確要求［2］；2022年8月，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）操作手冊(cè)（2022版）》《公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）》，對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院的收入支出結(jié)構(gòu)優(yōu)化提出了8個(gè)明確指標(biāo)［3］；2023年2月國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《中醫(yī)藥振興發(fā)展重大工程實(shí)施方案》，方案對(duì)加大中醫(yī)藥發(fā)展的支持和促進(jìn)力度，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展與資源配置方向進(jìn)行規(guī)劃［4］。

在醫(yī)療資源總體有限的情況下，公立中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確把握時(shí)機(jī)，變危機(jī)為契機(jī)建設(shè)高效中醫(yī)藥服務(wù)體系，使得中醫(yī)藥成為全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要支撐。公立中醫(yī)醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)成本管理向價(jià)值鏈成本管理的升級(jí)，成為中醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展“破局”的關(guān)鍵［5］。

2? ? ?公立中醫(yī)醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

2.1? ?成本管理定位不清晰

我國(guó)醫(yī)院成本核算從醫(yī)院成本核算概念的提出、探索、形成應(yīng)用到現(xiàn)階段的不斷完善，經(jīng)歷了四個(gè)發(fā)展階段。20世紀(jì)80年代部分醫(yī)院嘗試開(kāi)展科室成本核算，核算的目的用于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、確定定額、分配獎(jiǎng)金等經(jīng)濟(jì)管理手段，沒(méi)有形成成本核算體系；1998年財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，這些制度明確規(guī)定了醫(yī)院實(shí)行資產(chǎn)管理和成本核算，也對(duì)具體內(nèi)容和方法做了明確規(guī)定，標(biāo)志著醫(yī)院成本核算體系的初步建立；2000年之后各地醫(yī)院嘗試改進(jìn)和完善全成本核算的方式和方法，有的醫(yī)院運(yùn)用全成本核算，其科學(xué)性和實(shí)踐性被全國(guó)公立醫(yī)院廣泛認(rèn)同；2010年至今國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》首次統(tǒng)一了醫(yī)療成本的核算單元、核算口徑和核算方法，為公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)走向精細(xì)化管理，成本核算與管控奠定了重要的基礎(chǔ)［6］。

然而，在公立中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部，對(duì)醫(yī)院成本管理沒(méi)有明確定位，更多是為了滿足國(guó)家監(jiān)管、上級(jí)部門(mén)監(jiān)督的要求，另外管理還較為粗放，只是對(duì)科室收支進(jìn)行粗略核算，沒(méi)有從醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)出發(fā)、從醫(yī)院價(jià)值體系出發(fā)定位成本管理目標(biāo)。

2.2? ?成本管理組織協(xié)調(diào)性差

公立中醫(yī)醫(yī)院不同部門(mén)之間未有統(tǒng)一的成本管理目標(biāo)，臨床科室與管理部門(mén)之間聯(lián)動(dòng)性較差。臨床科室容易為實(shí)現(xiàn)短期目標(biāo)開(kāi)展臨床活動(dòng)，管理部門(mén)容易脫離業(yè)務(wù)實(shí)際開(kāi)展片面的成本核算，成本核算結(jié)果不能為臨床開(kāi)展業(yè)務(wù)提供指導(dǎo)作用。公立中醫(yī)醫(yī)院成本管控效果并不理想，根本原因是公立中醫(yī)醫(yī)院各科室的業(yè)務(wù)管理與財(cái)務(wù)管理協(xié)調(diào)性差，缺乏有效的融合機(jī)制，沒(méi)有形成對(duì)成本的有效約束并與績(jī)效考評(píng)相掛鉤。業(yè)務(wù)部門(mén)與財(cái)務(wù)部門(mén)都沒(méi)有從醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)出發(fā)、從醫(yī)院價(jià)值鏈出發(fā)進(jìn)而達(dá)成一致目標(biāo)。

2.3? ?成本管理信息化水平較低

公立中醫(yī)醫(yī)院成本管理信息化程度低，成本核算單元的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有建立成本預(yù)測(cè)、決策、預(yù)算、控制、分析、評(píng)價(jià)、激勵(lì)為一體化的配套制度及信息系統(tǒng)，財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)與臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)脫節(jié)，不能提供全方位的成本管理信息。

3? ? ?基于價(jià)值鏈的公立中醫(yī)醫(yī)院成本管理

3.1? ?基于價(jià)值鏈的戰(zhàn)略成本管理內(nèi)涵

戰(zhàn)略成本管理概念來(lái)源于企業(yè)，就是以戰(zhàn)略的眼光從成本的源頭識(shí)別成本驅(qū)動(dòng)因素，對(duì)價(jià)值鏈進(jìn)行成本管理，即運(yùn)用成本數(shù)據(jù)和信息，為戰(zhàn)略管理的每一個(gè)關(guān)鍵步驟提供戰(zhàn)略性成本信息，以利于企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的形成和核心競(jìng)爭(zhēng)力的創(chuàng)造。

基于價(jià)值鏈的戰(zhàn)略成本管理過(guò)程：企業(yè)從戰(zhàn)略維度確定公司使命、愿景及價(jià)值，明確公司戰(zhàn)略；從業(yè)務(wù)維度從研發(fā)、設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、營(yíng)銷(xiāo)配送及顧客服務(wù)建立跨職能、跨部門(mén)、跨組織的全生命周期成本管理；從工具維度應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)成本管理、目標(biāo)成本管理、作業(yè)成本管理、質(zhì)量成本管理、零基成本等管理方法建立成本相關(guān)信息系統(tǒng)；從系統(tǒng)維度建立事前戰(zhàn)略目標(biāo)下的預(yù)算管控，事中根據(jù)預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)的目標(biāo)導(dǎo)向成本執(zhí)行與分析，事后進(jìn)行業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)。

戰(zhàn)略成本管理目標(biāo)是尋求競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)戰(zhàn)略價(jià)值鏈分析、揭示、對(duì)比企業(yè)在競(jìng)爭(zhēng)中的成本地位，對(duì)戰(zhàn)略成本動(dòng)因分析揭示產(chǎn)生企業(yè)成本差距的戰(zhàn)略性因素，為企業(yè)經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略定位提供信息。通過(guò)戰(zhàn)略定位分析確定企業(yè)總體戰(zhàn)略和競(jìng)爭(zhēng)戰(zhàn)略，指明企業(yè)戰(zhàn)略成本管理方向。

3.2? ?公立中醫(yī)醫(yī)院價(jià)值鏈成本管理實(shí)施策略

就公立醫(yī)院而言，病人價(jià)值是價(jià)值鏈的核心內(nèi)容。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)要求醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)結(jié)構(gòu)、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)、優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，這是當(dāng)前公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)鍵和難點(diǎn)。在公立醫(yī)院實(shí)施價(jià)值鏈成本的優(yōu)化管理是實(shí)現(xiàn)“價(jià)值醫(yī)療”的有效路徑，如何在公立中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)基于價(jià)值鏈的戰(zhàn)略成本管理路徑，有以下幾點(diǎn)建議：

3.2.1? ?清晰定位醫(yī)院戰(zhàn)略，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與成本管理目標(biāo)相結(jié)合

公立中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略進(jìn)行定位分析，明確中醫(yī)院在醫(yī)療行業(yè)中處于什么業(yè)務(wù)定位，在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)如何生存、發(fā)展和成長(zhǎng)；在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)為患者創(chuàng)造什么價(jià)值，如何去創(chuàng)造價(jià)值；中醫(yī)院支撐為患者創(chuàng)造價(jià)值的資源、能力是什么，開(kāi)發(fā)、積累資源的能力是什么；中醫(yī)醫(yī)院明確了資源的分配方向和對(duì)業(yè)務(wù)分配多少資源后，管理層對(duì)戰(zhàn)略目標(biāo)作出決策進(jìn)而約束醫(yī)院的成本結(jié)構(gòu)，通過(guò)成本管理為患者創(chuàng)造價(jià)值進(jìn)而提高自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

3.2.2? ?明確中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值的價(jià)值鏈，為成本管理奠定基礎(chǔ)

邁克爾·波特說(shuō)過(guò)“每一個(gè)企業(yè)都是在設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售發(fā)送和輔助其產(chǎn)品的過(guò)程中進(jìn)行活動(dòng)的集合體，所有這些活動(dòng)都可以用一個(gè)價(jià)值鏈來(lái)表明”。公立中醫(yī)院作為公立醫(yī)院的重要組成部分，在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防、保健、衛(wèi)生宣傳等維護(hù)人民群眾生命健康的領(lǐng)域中發(fā)揮著重要作用，要運(yùn)用財(cái)政有限的資源為患者提供的服務(wù)價(jià)值最大化，因此要對(duì)醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的價(jià)值鏈進(jìn)行細(xì)分，明確每項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)的作業(yè)，降低醫(yī)療成本提高資源使用效率提高患者滿意度，具體應(yīng)當(dāng)做到以下幾方面。

（1）分析作業(yè)成本動(dòng)因，優(yōu)化作業(yè)流程。以“患者為中心”作為價(jià)值鏈的出發(fā)點(diǎn)和終結(jié)點(diǎn)，優(yōu)化患者就診流程，改造患者就醫(yī)流程，理順醫(yī)院各部門(mén)的關(guān)系為醫(yī)院整體考慮，患者掛號(hào)、候診、檢查與化驗(yàn)、取藥、完成就診這一流程的各個(gè)作業(yè)之間是連續(xù)的同步的，通過(guò)改善作業(yè)流程消除非增值作業(yè)，使得改善患者就診體驗(yàn)并使其處于持續(xù)改善的狀態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院整體價(jià)值鏈的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)作業(yè)管理的目標(biāo)［7］。

（2）分析執(zhí)行性成本動(dòng)因，優(yōu)化病種成本。優(yōu)化病種成本，發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展執(zhí)行性成本動(dòng)因的優(yōu)化，識(shí)別成本動(dòng)因并有效控制關(guān)鍵成本驅(qū)動(dòng)因素，將“提高醫(yī)療資源利用效率”和“加強(qiáng)病種醫(yī)療質(zhì)量控制”作為關(guān)鍵成本動(dòng)因的驅(qū)動(dòng)因素開(kāi)展相應(yīng)實(shí)踐。開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)與特色病種的臨床路徑實(shí)踐，確定服務(wù)單元與服務(wù)內(nèi)容、明確成本歸集方法、測(cè)定服務(wù)單元的費(fèi)用率，合理準(zhǔn)確地歸集成本，有效利用資源消耗，提高醫(yī)療質(zhì)量，為中醫(yī)院順利實(shí)施DRG醫(yī)保支付改革奠定基礎(chǔ)。

（3）分析結(jié)構(gòu)性成本動(dòng)因，提高醫(yī)院績(jī)效成果。以《三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)》與《公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)（試行）》［7］為體系重構(gòu)醫(yī)院戰(zhàn)略層面的重大管理活動(dòng)，是極具代表性的結(jié)構(gòu)性成本動(dòng)因優(yōu)化。從公立中醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)、提升公立中醫(yī)醫(yī)院績(jī)效考核水平為出發(fā)點(diǎn)，兼顧運(yùn)營(yíng)效率與醫(yī)療質(zhì)量，重構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈，提升醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等各個(gè)維度的指標(biāo)水平，優(yōu)化患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)、門(mén)急診次均費(fèi)用，提高患者滿意度，提高醫(yī)療人員薪酬水平，使得公立中醫(yī)醫(yī)院走上高質(zhì)量發(fā)展道路。

3.2.3? ?運(yùn)用平衡計(jì)分卡進(jìn)行成本管理目標(biāo)定位與選擇

平衡計(jì)分卡的四個(gè)維度為財(cái)務(wù)層面、客戶層面、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)層面、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)層面。根據(jù)平衡計(jì)分卡理論結(jié)合公立醫(yī)院的特點(diǎn)可以將四個(gè)維度平移為資源調(diào)配層面、患者與政府層面、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長(zhǎng)層面。如何根據(jù)公立醫(yī)院的行業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行成本管理和優(yōu)化，需要公立醫(yī)院結(jié)合戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行自我定位與優(yōu)化。

運(yùn)用平衡計(jì)分卡原理可以根據(jù)戰(zhàn)略目標(biāo)對(duì)公立中醫(yī)醫(yī)院所處的外部與內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行分析，定位成本管理目標(biāo)，運(yùn)用管理手段實(shí)現(xiàn)成本管理目標(biāo)進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。例如：某省級(jí)三甲公立中醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)是以病人為中心，以黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全為基石，以發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、提升綜合救助能力和增強(qiáng)學(xué)術(shù)科研水平為抓手，建成國(guó)家級(jí)中醫(yī)區(qū)域醫(yī)療中心，在全省中醫(yī)行業(yè)的領(lǐng)頭羊作用更加突出，躋身全國(guó)一流中醫(yī)醫(yī)院行列。在此戰(zhàn)略目標(biāo)下，要達(dá)到患者與政府層面讓患者首選、政府滿意；提高患者滿意度、提高醫(yī)院影響力；在內(nèi)部流程層面要提升中醫(yī)服務(wù)能力、提升科研能力、提升教學(xué)能力、提升綜合救助能力、加強(qiáng)管理能力；在學(xué)習(xí)成長(zhǎng)層面要引進(jìn)核心人才、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)、加強(qiáng)醫(yī)院文化；在資源調(diào)配方面要深化績(jī)效改革、加大設(shè)備投入使用效率、加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)維保障，這樣便可以將成本管理目標(biāo)定位為優(yōu)化醫(yī)療項(xiàng)目作業(yè)，增加作業(yè)成本價(jià)值。可以對(duì)中醫(yī)院的中醫(yī)特色項(xiàng)目進(jìn)行作業(yè)的細(xì)分，優(yōu)化增值作業(yè)剔除非增值作業(yè)，使得資源消耗達(dá)到合理水平，進(jìn)而優(yōu)化中醫(yī)類(lèi)優(yōu)勢(shì)學(xué)科病種的臨床路徑；同時(shí)運(yùn)用PDCA管理理論進(jìn)行成本分析，形成成本管理閉環(huán)，不斷改進(jìn)醫(yī)院成本管理。如果與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)出現(xiàn)偏差，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行過(guò)程分析與跟蹤改善，使得成本管理不斷優(yōu)化最終與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)完美貼合。

3.2.4? ?提升公立中醫(yī)醫(yī)院信息化水平，實(shí)現(xiàn)成本管理目標(biāo)

伴隨著信息技術(shù)的不斷推進(jìn)，數(shù)字技術(shù)已全面融入醫(yī)院管理的方方面面。醫(yī)院HIS、HRP、供應(yīng)鏈、OA等多種系統(tǒng)的應(yīng)用，導(dǎo)致醫(yī)院數(shù)據(jù)的種類(lèi)和數(shù)量急劇增加。醫(yī)院成本管理的基礎(chǔ)是精準(zhǔn)的成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。醫(yī)院管理與醫(yī)院各類(lèi)型科室如臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政科室都密切相關(guān)，要求醫(yī)院信息系統(tǒng)之間可實(shí)現(xiàn)互聯(lián)、互通、互操作，對(duì)跨部門(mén)、跨職能領(lǐng)域的協(xié)作提出了更高的要求。

公立中醫(yī)醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)成本管理目標(biāo)必須重視醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院信息化水平為醫(yī)院成本管理提供技術(shù)支撐和工具，進(jìn)行成本數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)采集和結(jié)果分析反饋，為決策提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院成本管理中成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理是一套完整的體系，醫(yī)院通過(guò)成本數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的制度、成本數(shù)據(jù)組織和成本數(shù)據(jù)管控流程的建立健全，對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行全面、統(tǒng)一、高效的管理。醫(yī)院成本管理中的數(shù)據(jù)歸集能夠支持根據(jù)不同成本核算對(duì)象進(jìn)行參數(shù)設(shè)置分?jǐn)偅С纸Y(jié)果查詢。醫(yī)院成本管理中還可以支持提供各種分析功能如盈虧、構(gòu)成、工作量、排名等角度分析，支持區(qū)分醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療成本、醫(yī)療全成本、醫(yī)院全成本，從不同維度如各學(xué)科、各病種、各科室等進(jìn)行比較分析、結(jié)構(gòu)分析、趨勢(shì)分析、因素分析、盈虧平衡點(diǎn)測(cè)算分析等，這些龐大的數(shù)據(jù)運(yùn)算與分析在信息系統(tǒng)的支撐下使得醫(yī)院成本管理變得便捷、流暢，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本管理提高服務(wù)效率、提升服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)［8］。

4? ? ?結(jié)束語(yǔ)

總之，基于價(jià)值鏈的公立中醫(yī)醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理通過(guò)清晰定位醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，建立“以患者為中心”的價(jià)值鏈成本管理體系；將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略與成本管理目標(biāo)相結(jié)合，明確創(chuàng)造價(jià)值的“價(jià)值鏈”、優(yōu)化流程，從平衡計(jì)分卡維度建立成本管理目標(biāo)，運(yùn)用信息化手段進(jìn)行成本管理，最終能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)化中醫(yī)院臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生診療行為；改善成本結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療成本創(chuàng)造增值價(jià)值；提高中醫(yī)服務(wù)效率，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；為醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃與運(yùn)營(yíng)提供參考，提升醫(yī)院績(jī)效水平，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)。

主要參考文獻(xiàn)

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