醫保檔案數字化管理途徑探索

■寧志娟

檔案是社會基礎信息資源，是人類社會實踐活動的原始記錄，具有極高的權威性。醫保檔案擔負著“記錄一生，服務一生，保障一生”的使命，更承載著黨和國家對人民群眾的莊嚴承諾。由于醫保檔案能夠完整記錄參保群眾的醫保信息，清楚反映醫保基金的主要流向，因此，醫保檔案管理工作是醫保業務開展的基石。推進醫保檔案數字化管理，不僅有利于提高檔案的管理水平，提升醫保業務的工作效率，也為醫保政策研究提供堅實的數據依據，提升醫保基金的使用效率，確保醫保基金的健康安全運行。

一、醫保檔案管理的現狀

（一）醫保檔案管理與現代社會醫保服務高質量發展不匹配

傳統的醫保檔案管理中，醫保檔案從收集、整理、立卷、保管、利用到移交等各個環節，都是采用手工管理模式。由于尚未實現全國電子病例的共享，未開通直報的地區，參保群眾異地就醫只能回參保地進行手工報銷。就拿門診慢特病來說，參保群眾報銷的時候需要提供發票、處方、費用清單、身份證和銀行卡復印件等檔案材料，處方中若有限制性用藥，如惡性腫瘤患者需要服用一種名為“吉非替尼”的抗癌藥，申請的時候系統里顯示是“特殊病-M00500-惡性腫瘤”的資質,但是手工錄入報銷時候需要提供“限EGFR基因敏感突變的晚期非小細胞肺癌”的佐證，大多數患者來醫保大廳手工報銷時候并不知道類似的問題，還要返回就醫地開輔佐的診斷等證明材料，給參保群眾帶來諸多不便。

異地就醫手工報銷手續繁瑣：一是需先行墊付大額醫藥費，讓患者的家庭更加雪上加霜。二是異地臨時就醫，需要提前備案，許多參保群眾對這一醫保報銷的規則不清楚，病來如山倒，臨時就醫本身就慌亂，容易讓患者就醫前忽略這一環節，影響報銷金額。三是手工報銷具體錄入時間，除了用藥限制性條件因病種而異，無法提前一一告知以外，還有藥品和診療目錄的全國編碼不統一、醫療服務設施標準不統一等問題。四是手工報銷要求實物化，浪費大量的耗材和人工成本，手工報銷檔案還需專門的檔案室保管。在科技飛速發展的今天，醫保檔案的共享性并未展現出來，手工報銷這種方式越來越不能適應新時代醫保檔案管理和使用的需求。

（二）醫保檔案與人民群眾對醫保服務新期待不匹配

隨著經濟社會的高速發展，人口流動越來越頻繁，異地就醫的情況已成為常態。舉例說，邯鄲的王大爺退休后夏季北上秦皇島避暑，冬季南下三亞御寒，隔壁的王阿姨寒暑假就要去蘇州幫兒女帶娃，華冶集團的職工因項目需要被派去安徽工作三個月等等，異地就醫的需要成為當代社會每個家庭的潛在需求，可以說，異地就醫手工報銷困擾著我們每個人。再舉例說，王大爺醫保手工報銷后數月，得知工會還有二次報銷，需要到醫保部門查找報銷材料復印。目前，邯鄲慢特病手工報銷窗口平均一個月要查閱300多份的檔案，這對工作人員來說，翻騰這些檔案簡直有種“苦不堪言”的感覺。由于全國醫保信息平臺尚未建立，異地就醫流程繁瑣且醫保檔案的檢索便捷性并未實現，何時讓醫保待遇“跟人走”，實現高效的檢索，是廣大參保群眾迫切的需求。

（三）醫保檔案與檔案管理現代化、科學化水平不匹配

在傳統的檔案管理中，醫保檔案采用的是手工方式管理，管理人員每天的主要工作是進行目錄的編寫整理和檔案信息的整理，沒有太多的時間和精力開展檔案的收集與編研工作。在繁雜的醫保業務工作中，有時檔案管理工作人員都只是“兼職”，沒有專職的檔案管理人員，醫保檔案管理人員隊伍匱乏，專業化水平普遍較低。醫保檔案的存放地一般都是舊倉庫，簡陋狹隘且“八防”設備不配套，現代化設備少，安全隱患大。檔案管理軟件系統不配套，僅是簡易電子存檔，信息化水平不高，如尿毒癥患者一周都要進行兩三次透析，患者一般攢上一個季度回邯手工報銷，手工報銷檔案無法實現按人歸檔。在科技高速發展的今天，醫保檔案管理手段落后，管理方式陳舊，影響了檔案的利用，更阻礙了醫保的社會化服務水平的進一步提升。

二、醫保檔案管理滯后的原因分析

（一）缺乏足夠重視，醫保檔案管理理念相對滯后

醫保管理者沒有把提升醫保檔案管理現代化、科學化水平擺在推進醫保服務高質量發展的高度來認識，醫保檔案管理理念滯后，普遍存在著對檔案管理重視不夠，對檔案管理的人力、物力上投入較少，導致醫保檔案的管理水平不高。

（二）醫保檔案管理制度不健全，管理不規范

醫保檔案管理制度不健全是管理中的突出問題。現行的醫保檔案管理制度多為應付日常工作和上級檢查時臨時擬定，缺乏針對性和實效性，執行起來常流于形式。在檔案收集、整理、歸檔、查閱、銷毀等方面缺少必要的標準化流程，存在資料收集不全、不能及時整理歸檔、無法有效查閱等現象。檔案管理工作人員的崗位職責不明確，責任不清，工作中常出現相互推諉，互相扯皮的現象。在考核方面缺少制度的約束和激勵，管理人員工作積極性不高，工作效率偏低，醫保檔案資料不能很好地為醫保工作決策、參保人員利用等提供有效服務。

（三）醫保檔案管理人員配備不足

在一些地方，醫保體系的醫保檔案管理人員普遍存在著能力、素養與檔案管理發展需要不匹配的現象。檔案管理工作人員的職稱聘任和職務晉升渠道不暢，造成愿意從事該項工作的人員少之又少，多為兼職或者勞務派遣工。這些人員缺乏檔案管理專業知識和計算機操作技能，無法科學地從事檔案管理工作，也無法滿足當前檔案管理信息化的需要。隨著醫保檔案資料量的增加，醫保檔案管理的崗位并未相應增加人員，醫保檔案管理人員不足、素養不高，導致醫保檔案管理處于疲于應付、管理質量不能得到有效保證的惡性循環。

（四）管理技術落后，信息化程度低

醫保檔案的傳統管理方式以手工為主，有賴于檔案人員手動采集、整理、匯編、使用，逐步完成管理環節的各項工作。人的時間和精力是有限的，醫保檔案管理工作量大、內容繁雜，各地的藥品和診療目錄的全國后臺編碼不統一、醫療服務設施標準不統一等問題，導致傳統醫保檔案管理模式效率低下，人為整理在很多時候還會出現難以避免的錯誤，不利于后期檔案資源的開發與使用。值得注意的是，雖然大多醫保檔案管理部門認識到信息化的重要性，在檔案管理工作中配備了計算機等設備，然而，仍處在簡單的電子存檔，信息化水平較低的階段，加上檔案信息的透明化、科學化水平較低，篡改數據、違規操作等問題也屢有發生，降低了醫保檔案管理的質量。

（五）醫保檔案利用率低

醫保檔案基本停留在收集、整理、歸檔階段，最后形成的檔案資料存儲在檔案室用作接受上級行政部門檢查的憑證或者為參保群眾提供一些查閱、復印等服務。由于信息化水平不高，紙質檔案及簡單的電子存檔尚不能提供快捷的檢索查閱、分析等工作，無法充分發揮醫保檔案的利用價值。

三、加強醫保檔案數字化管理的途徑

（一）轉變醫保檔案管理理念

要提升醫保檔案管理效率，更好地為醫療保障業務部門以及參保人員服務，需要管理者進一步轉變管理理念，把提升檔案管理現代化、科學化水平擺上重要的議事日程。在實際工作中，醫保檔案管理人員應當樹立科學的管理理念，從其應用價值出發，以高度的責任感和使命感，努力掌握現代化的管理手段和方法，應用現代化的質量管理工具，加強檔案質量管理，不斷提升檔案管理質量和服務水平。

（二）建立健全醫保檔案管理制度

健全完善的醫保檔案管理制度，可持續提升醫保檔案管理的服務質量，對管理人員起到激勵和約束作用。各級醫保部門應當推動醫保檔案管理相關制度的建立和完善，建立起常態化、長效化機制，促進檔案管理工作向規范化、標準化邁進。醫保檔案管理制度應當明確檔案管理的基本原則、管理人員的工作職責、分工，促使醫保檔案管理人員端正思想，明確自身的工作職責和工作范圍，做到工作有的放矢，避免相互推諉、權利義務不清;建立檔案收集、分類、整理、歸檔、備份、保管、借閱、利用、保密及銷毀等環節的標準化工作流程，提高工作效率;圍繞工作質量和工作態度制定相關考核、監督制度，與工作人員的績效、晉升、評優等掛鉤，增強檔案管理隊伍的穩定性，提高管理人員工作的積極性;建立相關培訓制度，強化職業素養的提升，樹立規范管理的意識和工作能力。制度的完善需建立在實踐基礎上，要通過不斷地檢查、監督和考核，發現問題及時反饋、整改、優化，更好地促進醫保檔案管理工作質量的提升。

（三）規范醫保檔案管理隊伍建設

高質量、高效率的醫保檔案管理需要一支高素質、專業化的管理隊伍。各級醫保部門應重視醫保檔案管理人員素質的培養，將其納入醫保整體人才培養體系，加強對現有管理人員的培訓。一是通過邀請本地檔案管理的專業人員來醫保部門進行檔案管理指導，向省級醫保檔案管理部門學習等方式，提升現有管理人員現代化的檔案管理理念，重點學習醫保檔案管理體系、檔案制度建設、歸檔范圍、分類方案等方面的專業知識，熟練掌握檔案的分類、編目到組卷、裝訂等具體細節，完善業務知識結構和專業水平。二是引進復合型醫保檔案管理專業人員。制定相應人才引進政策，著力引進一批具有檔案學、醫療保險學、臨床醫學、計算機信息技術等多學科專業知識的醫保檔案管理人才。三是加強工作作風建設，端正檔案管理人員工作態度。醫保檔案管理工作枯燥、乏味，長期重復的機械勞動容易造成管理人員心理上的疲勞，導致工作效率下降。要加強醫保檔案管理人員的職業道德教育，引導他們正確對待自己的工作，從檔案的基礎工作出發，樹立在平凡崗位上創造出不平凡工作業績的思想，培養愛崗敬業、誠實守信的工作態度。要加強道德倫理、法律法規學習，切實履行醫保檔案信息的保密職責，維護參保人員的隱私安全。四是建立培訓效果考評機制。將培訓效果與績效考核相結合，如自學檔案、計算機等相關專業獲得相應學位的可按規定增加考核系數，相關專業繼續教育學分達標者給予加分等。五是為醫保檔案管理人員提供職務、職稱晉升渠道。根據新修訂的《檔案法》規定，綜合醫保實際，提供檔案管理人員職務、職稱的晉升通道，激發工作熱情。

（四）應用信息化手段提升醫保檔案數字化管理效率

習近平總書記指出，“沒有信息化就沒有現代化”“必須敏銳抓住信息化發展的歷史機遇”“發揮信息化對經濟社會發展的引領作用”“運用大數據促進保障和改善民生”。醫保檔案管理信息化建設是醫保檔案數字化管理的重要環節。醫療保障作為民生保障的重要組成部分，與人民生命健康、醫藥衛生事業發展、經濟社會穩定緊密相關，尤其需要發揮信息化作用，支撐和引領醫保治理與服務，促進醫保服務數字化轉型，提供更為精準的公共服務，推進醫保治理體系和治理能力現代化，為醫保高質量發展賦能助力。醫保信息化建設要以提高管理效率和科學決策水平為目的，以醫保信息資料的收集、傳輸儲存、維護為主體,通過數字資源的整合，系統功能的完善、設施保障的強化等措施保障醫保檔案信息的安全性和檔案服務的高效性。醫保檔案管理的信息化可以使檔案管理人員得到解放，促使他們有更多的時間、精力從事檔案的收集與編輯研究工作，有助于提高檔案管理效率，有效保護利用檔案，提高檔案管理數字化水平。醫保檔案資料數據大，涉及內容廣，建立全國統一的醫保信息平臺有助于實現全國醫保業務編碼標準統一、數據規范統一、經辦服務統一，實現國家、省、市、縣四級醫保部門，以及醫保與人社、民政、稅務等部門和醫療機構、藥店等單位的數據互聯互通和有序共享，讓一切數據都“有跡可循、有據可查”，也可實現對各級醫療機構和藥店的直接監控，提升醫保基金的使用能效。實現醫保檔案的信息化管理有利于提升醫保檔案資源的共享屬性，不僅可以節省大量的存儲空間和人力物力，還能提高參保群眾調閱病例報銷材料的檢索便捷性，提高檔案資源利用水平，不斷滿足人民群眾更高層次的醫療保障需求。

（五）開發利用醫保檔案價值

實現醫保檔案數字化管理，是順應人民對美好生活的向往，破解群眾急難愁盼問題的應有之義。實現醫保檔案數字化管理的根本目的是提高醫療保障管理工作的效率和維護醫療保險基金的健康安全運行，保障廣大參保人的根本利益。醫保部門應當以信息技術為保障，以參保人員的需求為導向，積極拓展服務路徑，使單位、參保人員能快速、高效地利用檔案資源。要圍繞數據安全和保護參保人員隱私為前提，積極挖掘醫保檔案信息資源的服務潛能，更好地實現醫保檔案價值。當前，醫保檔案的利用并不限于借閱、咨詢、出具證明等形式，應當根據需求，整合檔案資源，采取有效措施提升醫保檔案的利用度。首先，應堅持以人為本的服務理念，從服務對象出發，了解參保人員和單位的需求，針對性地提供信息利用服務，保證服務質量和服務的有效性；其次，多途徑拓展醫保檔案利用的可及性。建立可視化操作平臺，將具體化的醫保檔案查閱流程展示給服務對象。通過全國統一的醫保信息平臺的建立，實現醫保檔案資源信息的共享。

四、醫保檔案數字化管理的意義

（一）促進現代社會醫保服務高質量發展

2021年修訂實施的《中華人民共和國檔案法》要求，進一步加強檔案管理，規范檔案收集、整理工作，將檔案信息化納入信息化發展規劃，保障電子檔案、傳統載體檔案數字化成果等檔案數字資源的安全保存和有效利用，提高檔案管理信息化水平。醫保直接面向13.6億參保群眾，舊的信息系統信息不互通、數據不互認，直接影響結算效率，導致群眾辦事“多頭跑、來回跑”“網上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”。為此，必須大力建設全國統一的信息平臺，以提升醫保檔案數字化的支撐力度，提升服務功能，讓群眾分享信息化、數字化發展的紅利。國家醫保局明確提出，“十四五”期間要持續深化全國統一的醫保信息平臺和醫保信息業務編碼標準全業務全流程應用，推進國家跨省異地就醫管理子系統的優化完善，加強系統運維管理和安全保障，全面提升醫保檔案數字化、標準化的支撐力度。

（二）提升人民醫保基金的實用能效

醫保檔案數字化管理，在不增加醫保統籌基金負擔的背景下，有利于維護醫療基金的健康安全運行，讓一切數據都“有跡可循、有據可查”，也可實現對各級醫療機構和藥店的直接監控，提升醫保基金的使用能效，提高醫療保障管理工作的效率，守護好老百姓的“錢袋子”，保障廣大參保人的根本利益。醫保檔案數字化管理，在探索適應新時代發展需要的醫保基金監管與整體醫保控費方面將發揮重要作用。

（三）促進實現檔案管理的現代化

醫保歷來是“三分政策、七分管理”。守護好群眾“看病錢”“救命錢”，必須持續在精細管理上發力。醫保檔案數字化管理是提升醫保業務服務水平的基石。加強醫保全國統一的信息平臺建設，促進實現醫保檔案庫建立，為實現醫保檔案現代化管理水平提供堅實支撐。