縣級公立醫院成本核算問題及應對舉措

張克存

摘要：縣級公立醫院不僅承擔著所轄范圍及周邊縣域的醫療、預防保健工作，還承擔著很大一部分公共衛生工作，每年都要花費很多人力物力財力來做這些公共衛生工作。隨著公共衛生工作項目的不斷增加，醫院的日常工作發生變化，這必然影響醫院的經濟效益；財政補助收入逐年減少，藥品耗材零加成，收入見頂，經濟增長乏力，成本管控成了當下醫院發展的必然選擇。本文針對目前縣級公立醫院面臨的困難，提出解決辦法，實行成本核算，加強成本管理。

關鍵詞：縣級公立醫院；成本核算；成本管理

隨著公共衛生工作項目的不斷增加，縣級公立醫院內外部經營環境不斷發生的變化，給縣級公立醫院的生存和發展帶來了極大的壓力和挑戰，在財政補助逐年減少的情況下，縣級公立醫院只能開源節流，精打細算，讓有限資源發揮最大效益，實現精細化成本核算工作，加強成本管控，提高經營效率，增強社會效果，為人民群眾提供優質、高效的醫療服務。

一、縣級公立醫院成本核算的相關理論

（一）醫院成本及成本核算的定義

醫院成本是指醫院特定的成本核算對象所發生的資源耗費，包含人員耗費、有形資產耗費、無形資產耗費及其他耗費。醫院成本核算是指醫院對其醫療活動及其輔助活動中真實發生的各種消耗，依照事先劃分的成本核算對象和成本項目進行歸集、分配，計算確定各成本核算對象的總成本、單位成本等，并向內外部使用者提供成本信息的活動。

（二）醫院成本的特點

1.固定成本高

為滿足人民群眾預防保健、醫療服務等需求，醫院必須擁有大量的專業人才，醫生、護理人員、醫技人員等人力資源，同時還需要購置大量的醫療專用設備及藥品耗材作為保障，人力資源和設備都是必然支出，不會隨業務量的變化而變動。

2.人員成本高

醫療服務是一項專業性較強的職業，隨著人民群眾需求的不斷提高以及公共衛生工作項目增多，醫院必須招聘很多專業人才，包括不同?？频尼t生、護理、醫技、行政后勤人員及臨聘專家等，人員構成多樣化，其薪資結構及激勵制度的設計也有所不同，而且從大多數醫院來看，醫療專業人員的薪資水平普遍較高，所以醫院的用人成本比其他事業單位高。

3.共同成本不容易分攤

醫院日常工作中所發生的成本中可以直接歸屬的成本有人力成本、藥品耗材成本，其他的成本則大多數是共同成本，例如醫院進門處的體溫監測點、導醫臺、候診室、電梯、水電氣等成本，大多數共同成本的分攤沒有明確客觀的方法，在分攤的時候存在較大困難。

（三）醫院開展成本核算的重要性

隨著醫共體工作的推進、醫保支付方式改革、藥品耗材加成的取消、各種公共衛生工作的多樣性、財政補助收入的逐年減少、民營醫院的崛起，縣級公立醫院的可持續發展受到了前所未有的壓力和挑戰，部分醫院收不抵支，難以維持正常運轉。醫院若要扭轉此種局面，開展成本核算工作是解決這一難題的最好選擇。醫院通過成本核算來加強自身的經濟管理，提高醫院的管理水平。醫院開展成本核算工作，對醫院的可持續發展有著重要的意義。

成本核算工作能夠幫助醫院轉變經濟管理觀念。醫院只有開展成本核算工作，才能讓所有人了解成本核算工作的實質，懂得成本核算工作能夠解決的具體問題，明白成本核算其實是為我們開展日常業務工作服務的，成本核算的結果可以作為領導的決策依據、可以作為業務開展的重要參考。一項作業是否為增值作業？如果是非增值作業，就必須要減除或者改進。一個病種能否為醫院帶來經濟效益，通過成本核算管理，才能知道這個病種是盈利了，還是虧損了？反復的實踐會改變人們對事物的看法，轉變觀念。

成本核算工作能夠促進醫院的制度建設，完善醫院的組織架構。成本核算工作的開展，首先要成立相應的組織機構，建立和完善成本核算管理制度。成本核算工作能夠幫助財務人員提高專業業務水平。從事成本核算工作的財務人員需要熟悉成本核算的相關知識，這樣就會促使財務人員學習更多的知識，從而提高財務人員的專業業務水平。

二、縣級公立醫院成本核算中存在的問題

（一）成本核算起步晚，重視程度不夠

過去很長一段時間，縣級公立醫院的藥品耗材有加成，醫院靠藥品耗材加成可以獲得一些利潤，財政補助除了人員經費外，還有項目經費，用于購買設備和基礎設施建設，所以醫院相對來說經濟壓力不大，沒有壓力就沒有競爭，致使醫院管理層沒有成本管理意識，科室員工也沒有成本管理意識，公立醫院管理層和各科室無法認識到成本管理對科室乃至對醫院的重要性，把成本核算看成是財務人員的事，跟自己沒有關系，同時管理的不重視導致成本核算推廣工作只靠財務人員，無法形成合力，起步晚，進展緩慢，大大影響了成本核算工作的推進速度和深度，認為只要加大基礎設施建設，購置大型設備，增加專業人員就能提高經濟效益和社會效益，特別是業務科室常常認為他們的工作職責是做好醫療業務，為患者服務，提高患者滿意度，增加患者數量就能帶來很好的經濟效益，開展成本核算沒有多少用途，反而增加他們的工作負擔。即使要開展成本核算也是財務科的事情，業務科室只要專心做好醫療工作就可以了。這些觀念的存在，導致了醫院只注重規模擴張而不注重質量效益，只注重投入而不注重產出，形成醫院的經營模式主要是粗放式的管理。

（二）成本核算項目不全面，成本管理制度不完善

一方面多數公立醫院因對成本管理概念不清，意識淡薄，不知道在醫院工作中還有成本管理這項工作，另外多數公立醫院的財務人員人數較少，僅能應付財務科的日常工作，無法外出進修學習，自己也不注重加強業務學習，多種原因導致成本核算工作只是為了算績效而進行醫院的部分成本項目核算，例如：只是把臨床和醫技科室的藥品、耗材、后勤物資和科室直接消耗的水電費作為科室的成本核算，而固定資產折舊費、維修費以及公共消耗的水電費、物業管理費等等和科室的經濟效益直接相關的耗費支出都沒有核算到科室，全部歸集為單位管理費用。醫院只是制定了一個簡單的制度應付各種檢查，沒有制定標準的成本核算制度和成本管理辦法，沒有制度的規范和指引，成本核算工作無從下手，不但不知道這項工作的重要性，更不知道怎樣來開展這項工作。近兩年，國家又出臺了《事業單位成本核算基本指引》、《事業單位成本核算具體指引——公立醫院》、《公立醫院成本核算規范》，部分公立醫院也沒有按照指引和規范對醫院的成本核算管理制度進行修改和完善。

（三）組織機構設置不健全

成本核算理念的偏差、制度的不完善，導致大多數縣級公立醫院認為成本核算是醫院財務部門的工作，醫院沒有成立成本管理領導小組、成本管理辦公室、專職成本核算人員，科室也沒有設置兼職成本核算人員，也沒有制度作為準則和要求。成本核算工作基本由財務部門承擔，沒有做到全覆蓋，且財務部門往往人員配備嚴重不足，存在一人多崗現象，造成醫院成本核算單一籠統，僅把部分臨床醫技科室的直接成本進行歸集、計算。

（四）財務人員整體專業水平偏低

醫院是一個特殊的行業，由于醫院的編制有限，在招聘人員特別是編內人員時，首先考慮臨床醫技科室，財務科的人員相對固定。一是財務人員數量偏少，長期從事著單調重復的工作。二是長期在同一個崗位工作，工作難度不大，沒有挑戰性，容易產生厭倦情緒，不喜歡接受新鮮事物，對學習沒有積極性，醫院領導沒有太高要求，財務人員總體水平不高。三是缺乏人才激勵機制，隨著經濟的高質量發展，臨床醫技科室開始高薪引進高學歷、高水平人才，但行政后勤卻沒有這些激勵機制，薪酬待遇相差較大，無法引進具備先進工作經驗高職稱的專業成本核算人員，只能靠招聘新人慢慢培養。

縣級公立醫院成本核算工作主要由財務人員來主導，財務人員的綜合業務水平直接關系到成本核算水平，而縣級公立醫院的財務人員水平普遍偏低。成本核算方法不科學，核算結果不精確，無事前的預測，事中的控制，事后的分析，結果得不到應用。財務人員的整體水平嚴重影響著醫院的成本核算水平，使成本核算工作無法為管理層決策提供數據支持。

（五）醫院成本核算軟件系統缺失

目前，多數縣級公立醫院沒有購買HRP運營管理系統，醫院具備有醫療業務用信息系統，如HIS、LIS、PACKS等，財務信息系統只有會計核算模塊，其他模塊都是缺失的，包括成本核算模塊。各個系統之間沒有接口，沒有關聯性，形成信息孤島，數據不能共享共用，財務需要的收入、耗費數據只能從HIS系統導出并經手工處理后才能使用，不僅增加了財務人員的工作量，而且工作效率低下，也無法保證數據的準確性和及時性。在數據信息化時代，醫院成本核算軟件系統缺失給成本核算工作帶來極大的影響。

三、縣級公立醫院成本核算問題的應對舉措

（一）加強學習，普及成本核算理念及成本管理知識

縣級公立醫院的業務繁雜，人員結構復雜，素質參差不齊，上到醫院領導，下到物業的保安保潔人員，每天都要消耗水費、電費等，醫院的成本管控要從一點一滴做起。從醫院領導開始，直至物業保潔人員，都要加強學習，讓每一個人都知道成本管控的重要性，都要行動起來，養成勤儉節約的習慣，通過學習使醫院的每一個人都明白，醫院成本管理不僅財務人員努力工作及其它科室的配合，更要醫院領導層的高度重視和大力支持。醫院需要廣泛宣傳，達到全員參與，讓成本管理的理念深入人心。通過不斷學習，讓觀念得到轉變，逐步形成人人都有成本意識的良好氛圍，合理控制醫院運營成本，提高醫院綜合管理水平。

（二）完善醫院成本管理制度，逐步實現全成本核算

在原有制度的基礎上，根據《會計法》、《政府會計制度》、《事業單位成本核算基本指引》、《事業單位成本核算具體指引——公立醫院》、《公立醫院成本核算規范》等制度，結合醫院的實際經營情況以及縣級公立醫院高質量發展的目標要求，制定適合醫院使用的成本核算管理制度，指導成本核算具體工作的規范開展。明確領導崗位、專職成本核算崗位、兼職成本核算人員的崗位職責。把制度做成流程，再把流程導入在信息系統中，應用醫院的信息系統來規范成本核算工作、做到制度流程化、流程規范化，經過系統進行逐級分攤，逐步實現醫院全成本核算。

（三）建立健全成本核算組織架構

建立健全醫院成本核算組織架構設置：一是成立成本核算工作領導小組，由醫院院長擔任組長，分管財務工作的副院長為副組長，成員包括財務科、總務科、醫務等相關職能部門負責人以及部分臨床科室負責人，負責統籌協調醫院成本核算工作。二是由財務科承擔成本核算工作并設置1名成本核算人員，負責開展成本核算工作。三是個科室設置兼職成本核算員，負責做好本科室成本核算相關工作。

（四）加強培訓，不斷提高財務人員整體素質

醫院財務人員綜合素質的高低直接關系著成本核算工作水平的高低。只有提高財務人員的整體水平，才能順利開展成本核算工作。一是根據工作的需要設置合理的崗位，招聘人員進行補充，積極引進懂成本核算的財務人員。二是財務人員定期進行輪崗，鼓勵財務人員參加職稱考試，提高專業技術水平，科室每周組織業務培訓學習，學習財經方面的法律法規、制度、預算、成本等方面的業務知識。通過遠程線上培訓，學習其他醫院的先進管理經驗和知識，到上級醫院進行實地參觀學習，不斷補充能量。三是建立財務人員薪酬激勵機制，引進高水平財務人員，通過提高待遇，調動財務人員積極性，建設一支積極向上、勤奮好學、業務水平過硬的財務專業團隊，為做好醫院的預算、成本等業務奠定良好的基礎。

（五）購買成本核算軟件，提高工作效率

多數公立醫院的成本核算工作還處在起步階段，基礎薄弱，沒有專業的成本核算軟件；醫院在醫療業務開展過程中產生的成本項目多而且非常復雜，隨著醫保支付方式的逐步轉變，DRG支付方式離大多數縣級公立醫院越來越近，成本核算的精細化程度要求將會越來越高。面對醫院復雜的醫療服務項目和病種，想要把成本核算得精細化，單靠傳統的手工核算是不可能實現的。醫院需要購買一套比較成熟的適合縣級公立醫院使用的專業軟件，至少包括財務會計、全面預算、成本核算、固定資產管理、物流管理等軟件模塊，同時做好HIS系統接口。避免HIS系統和財務軟件之間形成“信息孤島”，建立科學的信息系統一體化，免除人工處理數據帶來的工作效率低下，做到各個信息系統之間有效對接、轉換，促使各個信息系統產生的各種成本數據能夠自動采集、自動傳輸、自動處理、自動分析，用信息系統處理數據代替手工處理，能夠提高成本核算工作的工作效率，同時能夠提高成本核算的準確性和及時性，為醫院的成本分析以及成本管控提供數據支持，為醫院的決策管理提供可靠依據。

四、結束語

隨著人民群眾生活水平的提高，人們對醫療服務的要求也越來越高；公益事業工作的常態化，使醫院必須認清形勢，在確?？h級公立醫院公益性不改變的基礎上，加強醫院的成本核算，提升醫院內部管理水平和運營效率，優化資源配置，發揮成本核算在縣級公立醫院管理中的作用，健全現代醫院管理制度，推進醫院高質量發展，爭取用最少的投入，取得最多的產出，使醫院在持續穩定發展的基礎上實現高質量發展，讓人民群眾花最少的錢同時能夠享受更好的醫療服務水平。

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