類風濕關節炎合并周圍神經病變臨床特點及影響因素

趙婧婧 高瑛瑛 王雯雯

[摘 ? 要] ? 目的：分析類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）合并周圍神經病變（peripheral neuropathy，PN）的臨床特點及可能的影響因素。方法：回顧性分析78例RA患者的臨床資料，按是否合并PN分為PN組26例和非PN組52例。觀察PN組患者肌電圖表現，比較兩組實驗室指標及生物制劑使用率。結果：PN組患者平均病程（98.81±77.89）月長于非PN組的（83.94±99.81）月，但差異無統計學意義（P＞0.05）。PN組血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）51.12±32.10 mm/h，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）37.39（16.21，83.83）mg/L，分別高于非PN組的31.82±26.57 mm/h和17.09（5.56，37.32）mg/L，差異均有統計學意義（P＜0.05）；PN組疾病活動度評分（disease activity score，DAS28）4.49 ± 1.37分，高于非PN組的3.34±1.73分，差異有統計學意義（P＜0.05）；PN組白蛋白水平33.71±4.86 g/L，低于非PN組的37.68±4.22 g/L，CD19+細胞比例（15.68±7.94）%，高于非PN組的（11.62±5.99）%，CD3+細胞比例（66.00±10.66）%，低于非PN組的（71.48±9.15）%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。PN組生物制劑使用率26.9％，高于非PN組的21.2％，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：RA合并PN類型以多發性神經病為主，下肢受累多見。RA患者發生PN可能與病程、疾病活動度、CD19+細胞增多有關。應積極治療RA合并PN，必要時建議使用生物制劑。

[關鍵詞] ? 類風濕關節炎；周圍神經病變；CD19；生物制劑

[中圖分類號] ? R593.22 [文獻標志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.008

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性多關節腫痛為主要臨床表現的慢性自身免疫性疾病，還可累及呼吸系統、心血管系統、血液系統、神經系統、皮膚等多系統，其中神經系統以周圍神經病變（peripheral neuropathy，PN）多見，嚴重影響患者的生活質量。本研究回顧性收集2019年1月—2022年1月于我科住院治療的78例RA患者的臨床資料，分析RA合并PN患者的臨床特點及可能的影響因素。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? RA患者78例，均符合美國風濕病學會關于RA診斷標準，排除合并其他結締組織病。按是否合并PN分為PN組26例和非PN組52例。PN組患者存在神經損害的臨床癥狀或體征，并經肌電圖證實，其中男性7例，女性19例，平均年齡64.31±11.05歲，病程39～129個月，平均98.81±77.89個月；非PN組中男性13例，女性39例，平均年齡60.25±12.44歲，病程12～120個月，平均83.94±99.81個月。兩組性別、年齡的差異均無統計學意義（P＞0.05），PN組患者病程長于非PN組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 ? 臨床資料收集 ? 包括患者性別、年齡、病程、臨床表現、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環瓜氨酸肽（anti-cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體、血清白蛋白、補體C3、補體C4、免疫球蛋白、淋巴細胞亞群、肌電圖、疾病活動度評分（disease activity score，DAS28）以及治療方案。

1.3 ? 肌電圖檢測 ? 患者均行針極肌電圖及神經傳導檢查，評估感覺及運動神經功能。在運動傳導方面，評估遠端潛伏期、傳導速度、波幅、Ｆ波和 Ｈ波；在感覺傳導方面，評估遠端潛伏期、傳導速度和波幅。

1.4 ? 統計學處理 ? 應用SPSS 22.0 統計學軟件處理分析數據。正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 ? 結 ? ? ?果

2.1 ? PN組患者肌電圖表現 ? 26例PN患者中以多發性神經受累為主，共22例（84.62%），病變部位以下肢最多，共17例（65.38%）。見表1。

2.2 ? 兩組實驗室指標及生物制劑使用率比較 ? PN組ESR、CRP及DAS28-CRP評分高于非PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；PN組白蛋白水平低于非PN組，CD19+細胞比例高于非PN組，CD3+細胞例低于非PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組RF及抗CCP抗體陽性率的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。PN組7例（26.92%）使用生物制劑，非PN組11例（21.15%）使用生物制劑，PN組生物制劑使用率高于非PN組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 ? 討 ? ? ?論

周圍神經病變是RA常見的關節外表現，患者出現手足麻木、垂足、肌力下降、感覺異常等臨床癥狀。各家報道RA合并周圍神經病變的發病率差異較大，BISWAS等[1]通過電生理檢查發現RA患者周圍神經病變發生率為39.19%，而另一項研究中的發生率卻高達75.3%[2]，這可能與患者神經系統主訴滯后于神經病變有關。有研究發現，14.6%PN患者無明顯神經系統癥狀，但肌電圖顯示神經病變，提示肌電圖應成為評估RA患者病情的常規檢查，以防神經病變進一步加重[3]。周圍神經病變按受累神經類型可分為單神經病、多發性單神經病和多發性神經病。本組患者以多發性神經病受累為主，占84.62%，其次為多發性單神經病（11.54%），單神經病（3.85%）少見。受累部位以下肢為最多見，占65.38%，其次為四肢（23.08%）和上肢（11.54%）。與AGARWAL等[4]、丁允琪等[5]的研究結果一致。

RA合并PN分為卡壓性和非卡壓性神經病，前者多由于關節腫脹或畸形壓迫神經所致，后者病因包括藥物毒性、血管炎和淀粉樣變性[6]。有研究發現，來氟米特、腫瘤壞死因子抑制劑、托法替布等治療RA的藥物可引起周圍神經病變[7-9]。有研究認為類風濕血管炎（rheumatoid arthritis vasculitis，RV）是導致RA合并PN的重要原因，40%～50%RV患者可出現神經病變，其中周圍神經病變最多見[10]，主要是由于供應神經的血管發生炎癥，導致神經纖維損傷。RV患者常表現為炎癥標志物升高、血小板增多、貧血、低白蛋白血癥和低補體血癥[11]，在許多RA合并PN患者中也會出現這些征象。

各學者關于RA發生PN的危險因素的結論不盡相同。國外一項對60例RA患者的研究發現，長病程及高DAS28評分是發生PN的高危因素，隨著病程延長，PN發生率增高[6]，與KAELEY等[2]研究結果一致。本研究中PN組DAS28評分4.49±1.37分，高于非PN組的3.34±1.73分，差異有統計學意義（P＜0.05），PN組病程長于非PN組，但差異無統計學意義（P＞0.05），考慮可能與納入病例較少有關。血沉及 CRP是評估RA病情活動度的常用指標，本研究中，PN組的血沉及CRP均高于非PN組，差異有統計學意義（P＜0.05），進一步提示RA病情活動是發生PN的危險因素。抗CCP抗體和RF是診斷RA的重要實驗室指標，也是RA發生PN的高危因素[12-13]。丁允琪等[5]研究46例RA合并PN患者的臨床資料，ROC曲線分析顯示RF滴度>178.4 Iu/mL可能是發生PN的危險因素之一。但另一項研究顯示，RA患者PN組與非PN組之間RF及抗CCP抗體陽性率無明顯差異[14]。LI等[15]研究發現，RA合并PN患者血小板計數、CRP水平升高，白蛋白水平下降，尤其在多神經受累患者中更為明顯，提示炎癥消耗狀態是可能的危險因素。本研究發現，PN組患者白蛋白及補體C3水平低于非PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05），可能與類風濕血管炎引起周圍神經病變相關[11]。在本研究中PN組CD19+細胞比例高于非PN組，CD3+細胞比例低于非PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。CD19屬于免疫球蛋白超家族成員，表達于除漿細胞以外的分化發育各階段B淋巴細胞表面[16]。在轉基因小鼠中發現，CD19過度表達可產生大量抗體，誘發自身免疫性疾病[17]。有研究發現，CD19+細胞數量在RA高疾病活動組中明顯升高，且與DAS28評分成正相關[18]。提示B淋巴細胞不僅參與RA的發生，還與RA合并周圍神經病變密切相關，也為B細胞清除劑利妥昔單抗治療RA合并PN提供依據。

RA合并PN的治療主要包括手術治療和藥物治療。對于壓迫性神經病變，可通過手術解除壓迫。由滑膜炎引起的卡壓性神經病，需積極控制原發病。藥物相關神經病變需及時停用可疑藥物。對于類風濕血管炎相關神經病變，大劑量激素沖擊效果較好，環磷酰胺治療也有效[19]，有學者認為激素聯合利妥昔單抗的療效優于環磷酰胺，更適用于希望保留生育能力的年輕患者[20]。本研究中PN組26.92%患者使用生物制劑治療，高于非PN組的21.15%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，RA合并PN類型以多神經病為主，下肢受累多見。RA患者發生PN可能與病程、疾病活動度、CD19+細胞增多有關。應積極治療RA合并PN，必要時建議使用生物制劑。

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[收稿日期] 2023-10-17

（本文編輯 ? 繆宏建）