追蹤護(hù)理模式在改善腫瘤患者就醫(yī)決策延遲中的應(yīng)用研究

摘 要：探討追蹤護(hù)理模式對(duì)腫瘤患者就醫(yī)決策延遲中的作用和效果。選擇2020年1月—2020年12月接診住院治療的224名新發(fā)確診腫瘤患者，通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，進(jìn)行分析就醫(yī)決策延遲的原因，實(shí)施追蹤護(hù)理模式。主要采用電話隨訪、一對(duì)一微信視屏溝通、建微信群、做直播進(jìn)行健康教育、開(kāi)展健友座談會(huì)和面對(duì)面訪談、進(jìn)行心理干預(yù)等方法。改變可控因素，增加患者對(duì)疾病知識(shí)的了解、改變對(duì)待疾病的態(tài)度和信念、給予社會(huì)家庭的大力支持、提高健康素養(yǎng)知識(shí)。及時(shí)有效的追蹤護(hù)理對(duì)處于猶豫期的腫瘤患者可以提高就醫(yī)依存性，減少就醫(yī)延遲，對(duì)患者的治療起到促進(jìn)作用，通過(guò)護(hù)理人員的關(guān)心和關(guān)注，健康知識(shí)的傳播，還可以改變患者的不良行為，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

關(guān)鍵詞：追蹤護(hù)理模式；腫瘤患者；就醫(yī)決策延遲

中圖分類號(hào)：R473

世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)全球每年還將新增1 500萬(wàn)癌癥患者[1]。腫瘤已經(jīng)成為威脅人類生命健康的重要疾病之一。臨床上一般采用手術(shù)、化療、放療等手段對(duì)腫瘤進(jìn)行治療，具體治療方案結(jié)合腫瘤性質(zhì)、分期和病人全身狀態(tài)而選擇決定。各種治療方法都有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，例如，放療不僅具有介導(dǎo)DNA損傷從而導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡的作用，還可以通過(guò)觸發(fā)促炎介質(zhì)的釋放調(diào)節(jié)產(chǎn)生免疫原性和佐劑性，增加免疫刺激抑制腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)并增強(qiáng)新抗原的表達(dá)；化療可以在腫瘤還沒(méi)有完全惡化的時(shí)候配合其他方式來(lái)清除癌細(xì)胞；手術(shù)可以將腫瘤所在器官或組織進(jìn)行切除，是相對(duì)統(tǒng)一的規(guī)范治療，治療結(jié)果容易做到一致。腫瘤的治療療程較長(zhǎng)，不及時(shí)治療，病情嚴(yán)重者可發(fā)生死亡。因此腫瘤患者就需要多次來(lái)院進(jìn)行治療，腫瘤患者的就醫(yī)決策延遲會(huì)直接或間接地影響其治療效果及預(yù)后。追蹤護(hù)理模式是指醫(yī)務(wù)人員根據(jù)追蹤的方式對(duì)患者建立疾病長(zhǎng)期管理的一種方法[2]。它主要強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行全程追蹤調(diào)查，即從患者角度“聽(tīng)”服務(wù)，從評(píng)審者角度“看”服務(wù)，這樣更能體現(xiàn)“患者安全”和“以患者為中心”的現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)理念[3]。本研究將追蹤護(hù)理模式引入腫瘤患者就醫(yī)決策延遲中，以改善患者按時(shí)就醫(yī)治療及按時(shí)復(fù)查進(jìn)行健康體檢，提高腫瘤患者及時(shí)就醫(yī)治療的信心，提高生存質(zhì)量和生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2020年1月—12月就診甘肅省武威市腫瘤醫(yī)院門診的新發(fā)腫瘤患者240例作為觀察對(duì)象，納入條件：16歲以上腫瘤確診患者，行手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌、中醫(yī)綜合治療，意識(shí)清楚，有溝通能力。

1.2 方法

調(diào)查問(wèn)卷。在查閱大量資料的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)包括年齡、性別、婚姻狀態(tài)、教育水平、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)保類型、家庭關(guān)系、有無(wú)固定工作、有無(wú)商業(yè)保險(xiǎn)、是否需要救助、對(duì)疾病的認(rèn)知、家族史、對(duì)疾病的心理狀態(tài)、是否愿意完成全部治療、是否懼怕手術(shù)、化療、放療是否愿意參加健友會(huì)，是否愿意了解疾病的相關(guān)知識(shí)、是否需要得到心理支持、關(guān)心和鼓勵(lì)、是否會(huì)放棄治療等21個(gè)項(xiàng)目。

1.3 調(diào)查方法

由調(diào)查人員在住院部發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，選擇愿意配合調(diào)查的腫瘤患者進(jìn)行發(fā)放，向填寫(xiě)問(wèn)卷的患者說(shuō)明注意事項(xiàng)，填寫(xiě)完現(xiàn)場(chǎng)收回，本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷240份，有效回收率為93.33%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)方法，計(jì)數(shù)資料%表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料、就醫(yī)延遲時(shí)間及所占比例的單因素分析

調(diào)查對(duì)象平均年齡（47.80±7.89）歲，其中男性152人，女性72人，就醫(yī)延遲占13.39%。見(jiàn)表1。

2.2 不同變量下就醫(yī)延遲率的比較

對(duì)不同變量下就醫(yī)延遲率進(jìn)行比較分析，見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 腫瘤患者就醫(yī)決策延遲現(xiàn)狀分析

通過(guò)表2可知，不同性別、婚姻狀態(tài)、教育水平、對(duì)疾病的了解程度、對(duì)疾病的心理狀態(tài)下患者的就醫(yī)延遲率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。不同年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭收入、醫(yī)保類型、有無(wú)固定工作、有無(wú)商業(yè)保險(xiǎn)、是否需要救助、是否愿意完成全部治療、是否懼怕手術(shù)化療放療、是否遵醫(yī)囑及時(shí)來(lái)院治療、家庭關(guān)系是否和諧、是否愿意和更多人溝通交流、是否愿意參加健友會(huì)、是否想得到更多的關(guān)心支持和鼓勵(lì)、是否想放棄治療、是否感謝自己的家人，患者的就醫(yī)延遲率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。就醫(yī)決策延遲是指從出現(xiàn)癥狀到?jīng)Q定尋求醫(yī)療幫助的時(shí)間[4]。癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和尋求治療的時(shí)間是確定決策延遲時(shí)間的基本要素[5]。不可控因素為年齡、性別、婚姻、醫(yī)保類型、經(jīng)濟(jì)狀況等，可控因素包括腫瘤患者的知識(shí)水平、心理情緒因素、健康素養(yǎng)、工作和社會(huì)救助、配合完成治療、溝通交流、參加健友會(huì)以及家庭社會(huì)支持等。經(jīng)調(diào)查明確患者就醫(yī)決策延遲的可控因素，采取追蹤護(hù)理干預(yù)措施，提高患者就醫(yī)行為，促進(jìn)及時(shí)就醫(yī)。

（1）從整體來(lái)看家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、社會(huì)救助支持、與就醫(yī)延遲有相關(guān)性，腫瘤表現(xiàn)為多種癥狀，晚期癥狀易被識(shí)別，而早期癥狀往往被忽略。知識(shí)水平與文化程度可改變患者對(duì)待疾病的態(tài)度和信念，促使患者就醫(yī)行為。因此需要制定針對(duì)性的健康教育方案，進(jìn)行公眾健康教育，有利于患者有效識(shí)別癌前癥狀，及時(shí)就醫(yī)，以降低腫瘤的發(fā)病率和死亡率。

（2）心理因素主要表現(xiàn)在患者懼怕手術(shù)，放療，化療。腫瘤患者一經(jīng)確診將有心理負(fù)擔(dān)，雖然在數(shù)據(jù)分析中它沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。恐懼、手術(shù)創(chuàng)傷后應(yīng)激行為障礙、化療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐、脫發(fā)、疲乏無(wú)力、自我形象紊亂也會(huì)影響腫瘤患者就醫(yī)決策延遲。腫瘤患者多次住院行手術(shù)、放療和化療化可成為社會(huì)應(yīng)激源，會(huì)抹殺患者的耐心、精力和情感，使患者極易產(chǎn)生軀體及情感上的疲乏，且在整個(gè)治療康復(fù)過(guò)程中還會(huì)面臨后遺癥干擾、承擔(dān)社會(huì)、生活經(jīng)濟(jì)的壓力及對(duì)家庭和未來(lái)生活的擔(dān)憂。治療前后效果不顯著，會(huì)產(chǎn)生較大的心理落差，還要承受孤獨(dú)感，如果缺乏家庭支持與幫助，患者會(huì)心理疲憊，無(wú)主動(dòng)尋求幫助的意識(shí)或缺乏尋求幫助的途徑，患者都會(huì)延遲就醫(yī)、放棄治療，或者會(huì)有輕生的念頭[7]。

（3）社會(huì)、家庭支持同樣可以影響患者的就醫(yī)行為，包括客觀支持、主觀支持、社會(huì)利用度、實(shí)際的支援。手術(shù)、多療程的化療和放射治療將造成患者沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者因此被制約，也就容易發(fā)生就醫(yī)延遲。客觀家庭支持較差者很難采取積極的就醫(yī)行為，也容易發(fā)生就醫(yī)延遲[8]。與家人和朋友關(guān)系融洽，感受到親情的支持與理解，對(duì)判斷疾病的存在癥狀及良好的就醫(yī)狀態(tài)有促進(jìn)作用。社會(huì)支持利用度較好的患者能夠從網(wǎng)絡(luò)資源中獲取判斷腫瘤癥狀的信息，從而早發(fā)現(xiàn)早入院診斷，進(jìn)而早治療疾病。社會(huì)支持政府的托底保障政策對(duì)低收入患者有經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面的優(yōu)惠和補(bǔ)貼政策，經(jīng)濟(jì)狀況好、有商業(yè)保險(xiǎn)、職工保險(xiǎn)的患者就醫(yī)依存性較高[9]。農(nóng)民職業(yè)、低收入患者承擔(dān)的醫(yī)療壓力更大，心理負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力就更重。

（4）健康素養(yǎng)不足主要表現(xiàn)為患者健康知識(shí)獲取較少、自我維護(hù)健康的意識(shí)較差，面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用高，因此對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用率就下降。提高健康素養(yǎng)能力可以促進(jìn)腫瘤康復(fù)，可以通過(guò)采取提高健康素養(yǎng)能力的手段來(lái)干預(yù)腫瘤患者及時(shí)就醫(yī)。患者對(duì)腫瘤知識(shí)、態(tài)度和信念水平偏低，出現(xiàn)腫瘤癥狀時(shí)患者不具備應(yīng)對(duì)疾病癥狀的知識(shí)、態(tài)度和信念，未采取及時(shí)尋求治療的方式，也可以影響就醫(yī)延遲。

4 護(hù)理干預(yù)策略

眾多復(fù)雜的因素都影響著腫瘤患者就醫(yī)決策的延遲，可以根據(jù)具體情況制定干預(yù)措施，但首次實(shí)施起來(lái)有困難。因此采用追蹤護(hù)理模式，對(duì)患者本人及家屬同時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

（1）首先成立追蹤護(hù)理小組，確定追蹤護(hù)理管理模式，進(jìn)行包括接觸、介紹、溝通、詢問(wèn)、回答和離開(kāi)的六步標(biāo)準(zhǔn)溝通[10]。提高護(hù)士溝通能力，標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)護(hù)士，提高關(guān)懷理念及關(guān)懷能力，增加護(hù)士主觀能動(dòng)性與人文關(guān)懷。在門診病區(qū)放置追蹤護(hù)理小組電話號(hào)碼及微信群二維碼，便于患者及家屬及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通，及時(shí)反饋問(wèn)題，早期給予處理，降低不良事件發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)、化療、放療、其他綜合治療過(guò)程健康教育及居家護(hù)理，追蹤延伸到出院帶藥名片說(shuō)明書(shū)、聯(lián)系電話、再次就醫(yī)時(shí)間及勵(lì)志祝福語(yǔ)，健康教育處方，出院告知書(shū)。對(duì)患者實(shí)施24 h護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)與患者之間的信任度[11]。

（2）建立形式多樣貫穿全程的健康教育模式，體系化的健康教育由醫(yī)生護(hù)士聯(lián)合進(jìn)行藥物、認(rèn)知行為、心理、出院追蹤干預(yù)、家庭支持及家屬同步干預(yù)，運(yùn)用認(rèn)知行為療法提高患者的形象水平，有效改善患者的整體功能[12]。實(shí)施門診和病房護(hù)士聯(lián)動(dòng)模式給予患者全周期支持照護(hù)，從而系統(tǒng)地解決腫瘤患者就醫(yī)期間出現(xiàn)的不良心理問(wèn)題。除了健康教育之外，還要監(jiān)測(cè)日常癥狀、開(kāi)展技能培養(yǎng)、志愿者服務(wù)，提供以家庭為中心的追蹤延續(xù)護(hù)理干預(yù)，就醫(yī)期間有家人全程陪護(hù)，給予患者家庭情感支持及人文關(guān)懷理念，使患者感受到家庭的溫暖與關(guān)懷，消除不良情緒減輕不安全感[13]。

（3）針對(duì)腫瘤患者開(kāi)展健康干預(yù)，護(hù)士通過(guò)采用電話隨訪、面對(duì)面、一對(duì)一微信視屏溝通、建微信群、做直播進(jìn)行健康教育、開(kāi)展健友座談會(huì)、心理因素的干預(yù)，開(kāi)展社會(huì)、家庭支持、健康素養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)會(huì)等多個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)。對(duì)特殊腫瘤患者進(jìn)行個(gè)性化健友會(huì)講座教學(xué)、優(yōu)秀抗癌明星親自講授自身經(jīng)驗(yàn)、采用動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)、病友支持小組和社交網(wǎng)絡(luò)等方式對(duì)腫瘤患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。改變可控因素，增加患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度、改變對(duì)待疾病的態(tài)度和信念，縮短院前就醫(yī)延遲時(shí)間。

（4）從可控因素入手，提高健康素養(yǎng)。在知識(shí)態(tài)度方面，采用個(gè)性化、小團(tuán)體教育及追蹤動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)開(kāi)展個(gè)性化健康教育。根據(jù)患者喜好，結(jié)合文化背景，為患者及家屬提供各類形式的知識(shí)宣教和技能培訓(xùn)，促進(jìn)患者改變自我管理行為模式[14]。患者的知識(shí)、態(tài)度和信念水平不同程度增加。患者對(duì)腫瘤癥狀有良好認(rèn)知，有能力在面臨疾病威脅時(shí)將這些知識(shí)轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，改變自己的行為和自我效能，提高控制健康的能力，獲得疾病知識(shí)，患者產(chǎn)生積極的態(tài)度和信念，縮短就醫(yī)延遲時(shí)間。

（5）建立心理健康服務(wù)體系，由主治醫(yī)生、心理醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者4方聯(lián)動(dòng)組成的工作團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展心理健康調(diào)查協(xié)作工作。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)調(diào)查，針對(duì)性地開(kāi)展心理干預(yù)疏導(dǎo)。

（6）改善社會(huì)支持狀況，社會(huì)支持從性質(zhì)上分為客觀和主觀上的支持，主觀上患者可以從親朋好友那里獲得情感上的鼓勵(lì)和支持，多與家人互動(dòng)，使患者積極配合治療，家屬給予大力支持，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念和實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想的動(dòng)力。客觀上患者可以求助腫瘤救助基金會(huì)的幫助，呼吁社會(huì)支持。給予患者社會(huì)關(guān)愛(ài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。

通過(guò)醫(yī)生護(hù)士為主導(dǎo)的追蹤護(hù)理對(duì)224例腫瘤患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查分析就醫(yī)決策延遲的原因，將干預(yù)措施聚焦在導(dǎo)致就醫(yī)延遲的社會(huì)家庭支持、心理情緒、認(rèn)知、知識(shí)、信念、健康素養(yǎng)、教育等可控因素方面。成立追蹤護(hù)理小組，制定追蹤護(hù)理模式，實(shí)施六步溝通，建立形式多樣的健康教育模式，針對(duì)目標(biāo)人群開(kāi)展面對(duì)面的教育和咨詢干預(yù)，合理有效利用社會(huì)支持資源，以減輕患者的身心負(fù)擔(dān)，緩解患者的緊張焦慮情緒。患者能積極主動(dòng)尋求就醫(yī)途徑，將其心理需求表達(dá)出來(lái)，醫(yī)護(hù)人員給予及時(shí)的處理，最大程度滿足患者合理需求，提高患者配合醫(yī)護(hù)的積極性。

縮短患者就醫(yī)決策延遲時(shí)間至關(guān)重要[15]。通過(guò)追蹤護(hù)理模式改變可控因素，對(duì)腫瘤患者及其家屬同時(shí)進(jìn)行健康教育，提高其對(duì)腫瘤的知識(shí)、態(tài)度及信念水平、改變不良行為[16]。醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用規(guī)范的追蹤護(hù)理，確保患者在不同的健康場(chǎng)所或者同一健康場(chǎng)所不同部門間進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)獲得協(xié)調(diào)且連續(xù)的護(hù)理，從而降低患者的再入院率，為患者提供多種獲取知識(shí)技能的渠道、途徑和方式，增強(qiáng)患者自我護(hù)理能力，提高就醫(yī)依存性，降低就醫(yī)延遲率[17]。追蹤式護(hù)理模式是個(gè)性化護(hù)理模式的一種表現(xiàn)形式，而個(gè)性化的護(hù)理模式是在整體護(hù)理基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的充分體現(xiàn)人文關(guān)懷的護(hù)理新模式，要求護(hù)理人員充分考慮患者的各方面因素，有針對(duì)性地實(shí)施合理有效的護(hù)理措施，進(jìn)而提高腫瘤患者的生存率[18]。

綜上所述，及時(shí)有效地追蹤護(hù)理對(duì)處于猶豫期的腫瘤患者可以提高就醫(yī)依存性，減少就醫(yī)延遲，對(duì)患者的治療起到促進(jìn)作用，通過(guò)護(hù)理人員的關(guān)心和關(guān)注，健康知識(shí)的傳播，還可以改變患者的不良行為，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。但因樣本量有限，收集數(shù)據(jù)可能存在偏差，影響數(shù)據(jù)分析，需在以后的工作中繼續(xù)跟進(jìn)。

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