加快推進醫聯體建設，構建分級診療新格局

潘鋒

“十三五”期間，我國醫聯體建設實現了跨越式發展，在新冠疫情救治期間分級診療也發揮了至關重要的作用，對全方位全周期維護保障人民健康、應對重大突發公共衛生事件具有重要的作用。出席全國兩會的多位全國人大代表和全國政協委員表示：“今年的政府工作報告提出，要推動優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，分級診療是健康中國建設和深化醫藥衛生體制改革的核心內容，醫聯體建設則是實現分級診療有序發展、構建優質高效的醫療衛生服務體系的重要抓手，也是把人民健康擺在優先發展戰略地位的一項具體行動”。

推進緊密型醫聯體建設

全國人大代表，湖南省郴州市第一人民醫院黨委書記雷冬竹說，緊密型醫聯體建設是促進醫療資源合理配置、有效解決看病難看病貴問題的重要舉措。建議加快推進緊密型醫聯體建設，以一體化管理為基礎，以資源下沉共享為核心，構建分級診療新格局。雷冬竹調研發現，當前，緊密型醫聯體建設運行中還存在一些困難和問題。

一是資源整合難度大。從運行現狀來看，醫聯體內各成員單位的人員、資產、信息、技術等多隸屬于不同層級管理，牽頭醫院隸屬于市級，縣域醫院隸屬于縣級。因此，導致醫聯體資源整合難度大，難以達到改革步調一致、協調統一的要求。

二是雙向轉診不理想。醫聯體內普遍存在患者上轉容易、下轉難的困境，其中的原因有：三級醫院由于占有更多醫療資源，在醫聯體中處于優勢一方，更易吸引患者；患者對基層醫院業務能力的認可度不高；如果完全按照雙向轉診標準實行強制分流，與患者需求存在矛盾，不易實施。

三是醫保支付政策不統一。醫聯體的醫保支付政策尚待完善。參保患者到不同級別的成員單位就醫，享受的醫保報銷比例和起付線標準并不一致。同一患者同一住院周期內的起付線不能累計計算，導致患者繳納多次“門檻費”。

四是信息化建設不健全，不利于綜合績效考核。醫聯體各成員單位的信息化建設缺乏統一思路，未形成統一的信息化體系，導致醫聯體內信息共享困難、數據統計困難。在公立醫院績效考核的醫聯體建設情況指標中，牽頭醫院難以準確掌握相關數據，給考核評定工作帶來一定困難。

為此，雷冬竹代表建議：第一，加大政策支持力度。增加醫聯體建設專項經費的投入，強化醫聯體建設的政策支持。注重對醫聯體牽頭單位的經費和政策投入。

第二，實行一體化管理。在外部，政府職能部門與醫聯體建立常態化的聯絡機制，實現放權和監管同步到位。在內部，各成員單位“上下一條心、權責一家人、管理一張網、服務一體化”，真正實現醫療聯盟“推進發展、提高效率、減輕負擔、促進健康”的多贏目標。

第三，實現資源下沉共享。推動優質醫療資源下沉，醫聯體牽頭醫院派出高年資醫師、管理人員等下沉基層，以專科聯盟、專科共建、慢性病聯合病房等形式，帶動基層醫院開展新醫療技術和項目，提升基層醫院學科建設水平。同時，推動優質醫療資源共享。

第四，改革醫保支付政策。醫聯體內，參保患者的醫保起付線和報銷比例應調整為相同標準，且住院患者以一個住院周期為單元進行報銷。探索建立“激勵預防、激勵慢病管理”的醫保支付政策。

第五，提升信息化水平。醫聯體內，搭建統一的信息平臺，實現電子病歷的互聯互通、信息資源的整合共享，助力各成員單位臨床診療、科研創新和運營管理等的高質量發展。

推進醫師“多點執業”

農工黨中央在《關于推進醫師“多點執業”政策實施，促進合理分級診療的提案》中指出，根據《醫師執業注冊管理辦法》規定，符合條件的醫生在一個醫療機構注冊，即可在該機構所在地的省級（縣級）注冊執業（執業助理）醫師，即一地注冊全區有效，掃除了多點執業的障礙。目前，相關工作取得一定成效，但經調查，大部分醫師仍持觀望態度。主要原因和問題是醫療機構利益分配束縛；多點執業資格條件限制；多點執業醫師的職業發展可能受限；潛在的醫療風險制約多點執業發展；多點執業的引導方向需進一步明確和有所側重。

為此，農工黨中央建議：一、保障第一執業單位合理利益并明確相關義務。一是國家應進一步完善醫師多點執業法律和政策保障，從鼓勵引導向指標考核轉變，依據第一執業醫療機構的級別、類別、人員等實際情況分配醫師多點執業任務指標，并將醫師多點執業納入對主執業機構的考核和醫生晉級的重要依據。二是為降低醫生多點執業對原執業機構的工作影響，在執業時間分配上可借鑒國外經驗，醫生每周1 個工作日到其他醫療機構執業，且必須保證完成原執業單位的工作任務。三是為降低醫師多點執業導致患者流失引起的經濟利益減少，政府可增加推行醫師多點執業政策的專項補貼，對于原機構給予相關補償，彌補其由于醫生開展多點執業導致的經濟損失。

二、健全醫療權利與責任制度。一是借鑒國外做法，開展多點執業的醫生必須強制參加醫療責任保險，費用由政府、執業的醫療機構和醫生共同承擔，分散醫院或醫生的賠償風險。二是明確醫生與各執業醫療機構間的權利和責任，并制定相關法規明確醫療糾紛或醫療事故中各相關主體承擔的責任。在醫生執業過程中一旦發生醫療糾紛，專業保險機構應及時介入，全程參與醫療責任的調查和理賠。其中醫療責任界定由第三方的醫療事故鑒定機構負責，賠償費用由保險機構給付。

三、適度降低門檻，加大基層醫療設施投入力度。可以借鑒江蘇等地經驗，將基層醫療機構的多點執業要求降低，允許初級職稱醫師進行多點執業。此舉可將大量具有較豐富臨床經驗的住院醫師納入多點執業隊伍中，能夠滿足基層醫療機構的工作需要。

四、合理引導流動方向，讓醫療人才更多服務基層。除了放活醫師資源，推進部分醫師回歸市場，自由流動，政府和大型公立醫療機構還應積極引導并在政策上促進醫療人才資源更多地向區域內的基層醫療衛生機構傾斜。

五、構建區域范圍內醫療機構執業監管評估體系。一是以構建醫療機構執業行為監管平臺為基礎，通過制定科學的評估指標體系及相應的激勵懲處機制，最大限度地加強對醫療機構的監管。二是組織權威機構對醫生申請多點執業的基礎條件、專業水平、數量規模等進行評估，防范多點執業全面放開可能導致的巨大的醫療風險和糾紛隱患。三是相關醫療機構可建立風險基金作為有益補充。

夯實分級診療運行機制全國人大代表，山西白求恩醫院重癥醫學科黨支部書記、副主任楊曉靜說，2015 年，國務院出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度。2017 年“十三五”深化醫改規劃將“建立科學合理的分級診療制度”置于六項重點任務之首。

楊曉靜代表認為，基層醫師的首診診斷能力，這是合理分流患者的基礎；診斷設備完備，包括心電圖機、超聲儀、基本的實驗室檢查設備以及急救設備；首診處置恰當，首診人員要能及時處理危及生命的緊急狀況，保障患者安全；藥品配備齊全；暢通的轉運渠道和保障機制。

就進一步夯實分級診療體制和運行機制，楊曉靜代表建議：提升基層醫務人員的業務能力。配備必要設備，心電圖機、超聲儀、基本的實驗室檢查設備、除顫儀等急救設備以及轉運車輛。配備常用藥、急救藥品等。完善保障機制，暢通轉診渠道，簡化流程。建立雙向轉診綠色通道，制定診療規范、轉診標準，采取檢查檢驗申請單報告單、入院證互認等措施，保障患者安全便捷地轉診，多措并舉，改善患者就醫體驗。

發揮區域醫療中心輻射作用

全國人大代表，河北省邢臺市人民醫院黨委書記陳樹波說，近年來，我國分級診療體系建設取得了巨大成就，其中區域醫療中心創建工作有效推進了優質醫療資源區域均衡布局，市級區域醫療中心可以有效引入并承載國家級、省級優質醫療資源，不斷提高疑難危重癥診療能力；市級區域醫療中心可以助推優質醫療資源下沉共享，進而提升區域整體醫療水平。

陳樹波代表介紹，市級區域醫療中心一是可以推動優質醫療資源下沉，加快分級診療制度實施，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的診療模式。二是可以推動優質醫療資源共享，通過建設醫學檢驗、醫學影像、心電診斷等資源共享中心，實現市級區域醫療中心與縣、區級醫院檢查檢驗結果的互認；三是可以推動醫防協同工作，建立防治結合服務模式，提高醫療機構重大傳染病和突發公共衛生事件應急處置能力，構建分級分層分流的重大疫情救治體系。市級區域醫療中心可以起到中間樞紐的作用。從地理位置上，市級區域醫療中心更接近基層；從醫療水平上，市級區域醫療中心一般為三甲醫院，更接近省級醫院。可以說，市級區域醫療中心具備大醫院及基層醫院的雙重屬性。

陳樹波代表調研發現，市級區域醫療中心在發展中還面臨一些亟待解決的問題，包括：一方面，市級區域醫療中心建設尚未納入國家發展戰略；另一方面，地市級醫院及市級區域醫療中心的作用尚未得到足夠重視。地市級醫院既不屬于“強基層”的范疇，在區域醫療中心建設中也往往被忽視。于是，出現了“重兩頭、弱中間”的現狀。事實上，地市級醫院起著承上啟下的作用，就像一根扁擔挑著兩頭一樣，抓住中間一抬往往能夠事半功倍。

為此，陳樹波代表建議：一、加快市級區域醫療中心建設步伐。將市級區域醫療中心建設納入國家發展戰略，并試點推進。試點城市黨政主要部門形成政策合力，加強對轄區內醫療資源的統籌安排，科學規劃、有力推進市級區域醫療中心建設。

二、建立區域聯動的分級診療體系。在分級診療體系建設中，實行市級區域統籌，建立市—縣（區）—鄉（社區）聯動的分級診療服務模式，明確分工，各司其職。市級區域醫療中心接診疑難危重癥患者、提供高風險技術治療，縣、區級醫院主治常見病、多發病，鄉鎮或社區醫療衛生機構負責慢性病康復及公共衛生服務等。如此，既可有效解決縣級及以下醫療衛生機構能力不足的問題，也可有效發揮市級綜合公立醫院的優勢作用，使群眾既能就近看病，又能看得好病。

三、充分發揮市級區域醫療中心的區域帶動輻射作用。在市級統籌區域內，市級區域醫療中心在人力、物力、技術等方面都有優勢，因此，要充分發揮市級區域醫療中心的區域優勢，彌補縣、區級醫院人才、技術、設備不足的短板。

全國政協委員、四川大學華西醫院院長李為民說，專科聯盟作為醫聯體建設的重要組成部分，來自國家衛生健康委的公開數據顯示，全國專科聯盟已超過5900 家。但在實際運行過程中，仍未真正有效開展雙向轉診，難以顯著推動“基層首診、雙向轉診”的分級診療模式。在此背景下，以專病為抓手，深化醫聯體高質量內涵建設，對進一步推動我國醫藥衛生事業改革，切實解決老百姓看病難、看病貴問題具有顯著的現實意義。

為此，李為民委員建議在全國進一步推廣建立緊密的專病醫聯體。一是統一專病轉診標準。二是統一專病診療路徑。三是統一專病連續醫療，通過線上線下相結合，多種形式互為補充，實現“三級醫院業務支撐制定診治方案，基層醫院治療、康復、隨訪”的區域內專病患者全程連續管理。李為民委員表示，通過專病醫聯體的建立，可以從源頭上切實提升區域專病醫療服務整體水平，實現區域專病患者診治同質化、全程化、協同化，雙向轉診落地見效，全面降低慢性病對人民生命健康的危害，助力健康中國建設。國家衛健委在答復民建中央提出的《關于加強“緊密型醫共體”建設的提案》中表示，緊密型縣域醫共體是推動分級診療制度建設、提升縣域醫療衛生服務能力的重要舉措，是深化醫改的重要內容。三年來，國家衛生健康委會同相關部門不斷完善醫共體政策頂層設計，試點地區積極探索，整合重構縣域醫療衛生服務體系，調整優化醫療資源布局，縣域醫療衛生服務能力持續提升，強縣域、強基層的目標正在逐步顯現。（封面圖為全國政協委員、四川大學華西醫院院長李為民教授）