病原菌分析及血清降鈣素原等主要血清炎癥因子對骨折內固定術后切口早期感染診斷研究進展

【摘要】細菌培養鑒定及藥敏試驗，是骨折內固定術后切口感染病診斷的金標準，病原菌分布及耐藥性分析是臨床抗感染或經驗性治療成功的關鍵影響因素。血清降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）及白細胞介素-6（IL-6）作為人體主要血清炎癥因子，對骨折術后切口早期感染的診斷具有重要價值。文章介紹了骨折內固定術后切口感染病原菌分布及耐藥性地區差異性變化，綜述了PCT、CRP、IL-6檢測方法及在骨折內固定術后切口早期感染單獨或者聯合應用的診斷價值，并對其在骨折內固定術后切口早期感染的診斷進行展望。

【關鍵詞】骨折內固定術；病原菌分析；血清降鈣素原；C-反應蛋白；白細胞介素-6

中圖分類號：R37 文獻標識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.20.0.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.20.045

隨著交通和工業的飛速發展，交通和安全生產事故頻發，骨折意外事件呈升高趨勢。 當前臨床最常見的骨折類型為開放性骨折，主要采用內固定手術治療[1]，但骨折內固定手術后又常常引起切口感染等并發癥，尤其是固定材料原因引發的骨髓炎感染等，往往需要二次手術取出已被感染的內固定材料或器械，存在截肢及醫療糾紛風險，嚴重影響了骨折術后治療療效和病患的身心健康，增加了康復治療的費用。此外，由于廣譜抗菌藥物的不規范使用，導致多重耐藥、泛耐藥及全耐藥細菌的出現，致使臨床骨折術后抗感染治療更加復雜和困難。由此可見，術后感染部位的病原菌及耐藥性的分析可為骨折內固定術后感染的診斷、治療預防提供重要依據。然而有眾多早期感染患者臨床癥狀表現不明顯，極容易引起漏診或誤診的發生，導致錯失最佳有效治療時機，造成致殘率、病死率增高，激化了本已緊張的醫患關系。部分重要血清炎癥因子，如降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）及白細胞介素-6（IL-6）等，作為診斷感染性疾病重要的輔助指標成為早發現、早治療感染性疾病的關鍵要素[2]，已經廣泛應用于呼吸道感染、全身性血流感染等疾病的診斷及抗生素使用的指導，甚至在局部感染的診斷也顯現了獨特的敏感度與特異度。本文就不同地區骨折內固定術后切口感染病原菌分布和耐藥性進行對比分析，并對PCT、CRP、IL-6等主要血清炎癥因子檢測方法及在骨折內固定術后切口早期感染單獨或者聯合應用的診斷價值進行綜述，旨在為術后感染早期診斷、抗感染及經驗性治療提供參考依據。

1 骨折內固定術后切口感染病原菌分布及耐藥性分析

細菌培養鑒定及藥敏試驗，是骨折內固定術后切口感染病診斷的金標準，致病菌分布特點及耐藥性試驗是術后抗感染或經驗性治療成功關鍵因素，但有報道也指出不同的醫療機構、手術感染部位、骨折的類型、圍手術期抗生素類型的使用等對術后切口致病菌群和耐藥性有差異性影響。具有代表性的是李煒等[3]在四肢骨折內固定術后切口感染研究中發現，金黃色葡萄球菌和鮑氏不動桿菌是主要的致病菌。在革蘭氏陽性菌統計分析中顯示，金黃色葡萄球菌占比第一，其次依次為表皮葡萄球菌、糞腸球菌和溶血性鏈球菌，腐生葡萄球菌比率最少；主要革蘭氏陰性菌則為鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希桿菌等，耐藥性分析結果顯示主要藥物耐藥率均較高。崔軍海等[4]對開放性骨折傷口致病菌研究顯示，大腸埃希桿菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌為前五名主要致病菌，大腸埃希桿菌和銅綠假單胞菌等比較容易引發院內感染，是目前主要的醫院抗感染管理目標菌，其可引起褥瘡、膿腫等感染。同時還發現分離出2種及以上病原菌的標本占2.6%，主要陽性致病菌感染有混合交叉感染性、變異性和耐藥性較強等特點。而呂琳等[5]則研究證實在Ⅱ°、Ⅲ°開放性骨折手術感染部位，金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性球菌為主要的致病菌，耐藥性分析結果顯示青霉素、氨芐西林和阿莫西林耐藥，而萬古霉素、泰能和舒普深均敏感。張靜等[6]研究表明，四肢開放性骨折患者術后傷口感染發生率為 23.1%，高于張春等[7]所報道的，其主要病原菌為革蘭氏陽性球菌，與崔金雷等[8]、姬永琴等[9]研究一致；同時得出了前三名致病菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌，與賴曉虹等[10]研究結果相同的結論，但與涂國霞等[11]的研究有區別。此外郎春法等[12]則報道開放性骨折致病菌以革蘭氏陰性菌為主，其與周松卓等[13]、萬峰格等[14]研究一致，大腸埃希菌對阿米卡星和哌拉西林的耐藥率為100%，對氨芐西林的耐藥率為25%，鮑曼不動桿菌在對環丙沙星與左氧氟沙星的耐藥率分析中均為100%，而楊帆等[15]研究得出大腸埃希菌對阿米卡星和哌拉西林的耐藥率分別為2.49%、58.2%，喹諾酮類藥物如環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分析中分別是67.74%和41.94%，顯示了相關藥物耐藥性的差異化，抗菌藥物的耐藥性升高可能與近年來抗菌藥物的濫用有關。通過相關文獻回顧性也發現，開放性骨折感染部位致病菌分布有所變化，不同地區的醫療機構、手術方式、手術部位、感染部位存在病原菌種類差異，但未曾見厭氧菌在骨折術后感染的菌群及耐藥性分析和需氧菌與厭氧菌混合感染的分析報道，可能與厭氧菌生長條件苛刻及基層醫療機構對厭氧菌的鑒定缺乏相應的設備和技術有關于。因此，更多的研究者建議建立本地區樣本的檢測數據，提高本地區的鑒定檢測水平，根據本地區的致病菌分布及耐藥性分析，合理調整術后感染經驗性用藥治療策略[15]。

2 PCT、CRP、IL-6的生物學特性

PCT是一種由甲狀腺濾泡旁細胞和小腸及肺神經內分泌細胞分泌含116個氨基酸的無激素活性糖蛋白。其能從被修飾為116個氨基酸的PCT，進一步轉變成有活性的降鈣素。健康受試者的PCT水平通常很低（0.05 ng/mL），在炎癥過程中，PCT主要由兩個替代機制產生：由毒性代謝產物和脂多糖等誘導的直接通路和IL-6、TNF-α等炎癥介質誘導的間接通路。在全身炎癥反應或血流感染，尤其是全身性細菌感染炎癥反應時，通過直接和間接通路誘導，在甲狀腺外器官和組織細胞中產生大量PCT并抑制其分解為降鈣素，使PCT釋放，血中PCT含量顯著增高[16]。在局部感染中，根據感染部位及感染的范圍等通過直接和間接通路誘導，使PCT水平增高，通常在感染后的6～24 h達到最高濃度，感染炎癥緩解后其水平迅速下降[17]。

CRP是一種主要由肝細胞合成急性期反應蛋白，為診斷細菌性感染的重要血清指標。當機體因感染、創傷或其他因素造成組織損傷時，機體內生成大量的CRP，且其水平高低與損傷的程度呈線性相關，即隨著損傷程度的加劇會成倍增加[18]。其在機體感染或損傷后6～12 h迅速升高，48 h達到高峰[19]，是較早用于判斷機體感染或損傷的指標之一。

IL-6常態下呈高生物活性，低含量等特點，可通過旁分泌及自分泌產生作用[20]，是多種細胞對白細胞介素-1及少量TNF-α反應時合成的細胞因子，通過作用血管中的內皮細胞從而引起血管通透性增加，炎性滲出并與TNF-α協同形成炎癥介質網絡。IL-6在感染的數小時內升高，其水平含量可反映機體的炎癥反應和疾病的嚴重程度，是反映組織受損的可靠指標[21]。

PCT、CRP、IL-6獨特的生物學特性廣泛應用于全身或者局部感染的診斷、抗生素的指導應用、病情的轉歸判斷等，是目前臨床應用最主要的血清炎癥因子。

3 PCT、CRP、IL-6的檢測方法

PCT、CRP、IL-6在體內外均是非常穩定的蛋白不需特殊儲存條件，一般采用血清、血漿甚至全血檢測。目前，臨床上常用的檢測方法主要包括乳膠增強免疫比濁法、酶聯免疫吸附試驗 （ELISA）、膠體金法、電化學發光法（ECLIA）等[22]。另外，時間分辨免疫熒光法（TRFIA）是近年來新發展起來的超微量標記分析技術，該技術具有敏感度高、操作簡便、易自動化、不受樣品自然熒光干擾、無放射性等特點，是目前最靈敏的微量分析技術之一[23]。它的敏感度和準確性等方面明顯高于ELISA，敏感度達到甚至超過放射免疫分析的水平。

關于PCT的實驗室檢測，馮仁豐指出BRAHMS PCT 的體外診斷產品校準，體現在有ISO17511導則和溯源性，它不單單具有屬于自己的一級校準品（參考物質），還具有溯源校準傳遞做法，能夠保證檢測結果在使用該公司生產的系列產品中保持一致性。勃拉姆斯B·R·A·H·M·S是PCT的原研廠家，在2005年BRAHMS KRYPTOR成為第一個FDA批準產品，許多有影響的臨床試驗使用了KRYPTOR方法，建立了PCT決定限值[24]，在大量臨床分析和數據研究的基礎上，建立了適用于“自有”平臺的專屬的臨床界值（Cut-off值）。因此不少公司開始與BRAHMS公司合作，引用了BRAHMS的試劑或抗體，組合成為本公司的PCT產品，在這些公司自己的分析儀上進行患者樣本的檢測。進行這樣合作的公司目前有多家，報道其與BRAHMS目前最新一代的Kryptor產品比較，在檢測患者樣品的PCT中是成功的。可是Allison B等[25]在《歐洲臨床化學和檢驗醫學雜志》研究報道其用Abbott ARCHITECT i2000、BioMerieux MINI VODAS、Roche Elecsys cobas e 411和BRAHMS KRYPTOR，各自檢測了37份患者血清樣本，進行了回歸分析，并在抗生素治療中的共同臨床決定點0.10 μg/L、0.25 μg/L和0.50 μg/L處評估了相關性。最終發現，MINI VIDAS對于KPYPTOR有正偏移；ARCHITECT i2000與cobas e 411二者對于KRYPTOR有負偏移。在抗生素管理使用的臨床決定點處結果的比較，顯示了相對于KPYPTOR，ARCHITECT i2000對21%的樣品分類為不同的解釋類別，MINI VIDAS對31%的樣品分類為不同的解釋類別，cobas e 411對16%的樣品分類為不同的解釋類別。最后筆者認為，盡管三家公司的PCT產品均使用了BRAHMS的試劑或抗體，但是這些產品在它們各自的檢測平臺上的表現有很大的差異。如果依然需要以往確定的共同的臨床決定點區分患者樣本結果，則需要考慮一個校正的做法，確保對患者的正確分類。因此，每個實驗室在開始使用這些產品用于對患者樣本檢測前，必須進行分析系統的驗證并呼吁各個實驗室必須自行建立判斷限值，而不是“硬套”BRAHMS KRYPTOR的臨床決定點，同樣也呼吁CRP、IL-6也應參考PCT建立獨立自行的判斷限值方法。

4 PCT、CRP、IL-6在骨折內固定術后切口早期感染診斷的單獨應用

近年來有學者使用PCT在骨折術后的切口早期感染診斷做了相應的研究。井鴻雁等[26]回顧性分析了653例開放性骨折患者的臨床資料，結果發現手術部位感染為9.03%；感染組在手術后第3、5、7 d血清PCT水平顯著高于非感染組，并且發現其深部組織感染高于表淺感染，當以陽性閾值為1.155μg/L時，診斷骨折手術部位感染的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為93.22%、82.66%、34.81%和99.19%。其研究表明血清PCT檢測可作為骨折手術部位早期感染的診斷指標，但還需要多中心、大樣本的研究進一步證實。呂琳等[5]則選擇60例開放性骨折患者為研究對象，其中30例為感染組，另外30例為未感染組。研究發現感染組術后5、7、10 d血清PCT水平顯著高于未感染組，同時也指出因納入病例數相對較少，且在治療過程中部分患者術后遂給予常規抗生素治療而未劃為感染組，使得可能流失一部分患者，因此尚需通過擴大樣本量，進一步觀察開放性骨折術后感染患者血清 PCT水平變化規律。王沈棟[27]選取骨折（股骨頸骨折、股骨轉子間骨折）術后患者153例，11例出現感染，感染發生率為7.19%。研究報告指出血清PCT檢測可作為骨折術后并發早期感染的診斷指標，對其診斷有較高的敏感性和特異性，動態監測其濃度可反映病情嚴重程度，可為抗生素的應用及調整治療手段提供客觀依據，其效果優于CRP和WBC，但更多的學者達成共識認為，單一的PCT指標在檢測準確性和應用范圍上仍有一定局限，PCT與其他生物標志物組合作為更可靠的診斷和治療指標是未來的發展前景[16]。在診斷膿毒癥，鑒別細菌與非細菌感染和鑒別革蘭氏陰性桿菌與革蘭氏陽性球菌等臨床應用中，使用生物標志物組合檢測可能更可靠[28]。鑒于CRP、IL-6的生理特性，手術后可能有非特異性增高現象，在全身炎癥或局部感染中IL-6和CRP敏感度較高，但特異度較差，單一的非組合檢測不能排除手術應急反應引起的生理性增高，對骨折術后感染的判斷形成一定的困擾。通過網站檢索近五年文章，發現CRP、IL-6在骨折內固定術后切口早期感染診斷單獨應用的研究少見，可能與其特異度較差有關。

5 PCT、CRP、IL-6在骨折內固定術后切口早期感染診斷的聯合應用

研究表明，PCT、CRP及IL-6在早期感染疾病的診斷中有較高敏感度，IL-6敏感度高于 CRP與PCT，但特異度較差，容易誤診，而PCT與CRP正好彌補其不足[2]，聯合檢測對提高骨折內固定術后切口早期感染的診斷率有積極意義。其中李煒等學者選取四肢骨折內固定手術患者2480例為研究對象，發現術后切口感染119例，感染率4.80%，感染組血清患者PCT、CRP、IL-6 水平均高于未感染組，表明檢測其水平有助于診斷術后切口感染。2018年羅斌等[29]對300例跟骨骨折患者研究發現，跟骨骨折術后切口感染患者血清IL-6、CRP、PCT水平也升高。朱忠等[30]選用肢閉合型骨折患者5 800例，依據術后感染專家共識分為62例感染組和5 738例非感染組兩組研究，同時于術后第1天、第3天、第5天、第7天檢測兩組患者的PCT、CRP、IL-6水平含量，發現非感染組PCT水平含量在第7天，CRP、IL-6 則在第3天、第5天、第7天明顯降低；而感染組則在第3天、第5天、第7天的 PCT、CRP及IL-6 水平比非感染組均明顯升高，三者水平均呈現先上升后降低的趨勢，是診斷四肢閉合性骨折術后早期感染的重要指標，且三者聯合檢測可提高診斷的敏感度，但未曾見學者對致病菌分組（革蘭氏陽性球菌組、革蘭氏陽性桿菌組、革蘭氏陰性球菌組、革蘭氏陰性桿菌組和厭氧菌組）并對其PCT、CRP及IL-6 水平進行比較，特別是厭氧菌在骨折內固定術后切口感染的血清炎癥因子水平仍有待研究分析。

2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南推薦了PCT指導抗生素治療的方案。Stolz等[31]在慢性阻塞性肺疾病加重期的患者中證實相比于標準治療，PCT指導治療可減少抗生素暴露，甚至在新生兒感染性黃疸和婦科腫瘤厭氧菌感染的抗生素指導應用中也發揮了積極的作用。因此國內有學者嘗試使用PCT的特性評價其對骨折術后抗感染的價值。其中齊然等[32]以骨折手術治療術后發生感染的50例患者為研究對象，隨機分為PCT指導組與無PCT指導組各25例，觀察治療前及治療7 d時兩組患者血清PCT、CRP及IL-6等水平變化，發現兩組治療后3項指標均低于治療前，且PCT指導組降低幅度低于無PCT指導組，PCT指導組應用抗菌藥物時間及住院時間均短于無PCT指導組，證實了骨折術后感染患者根據PCT監測結果指導抗菌藥物應用可提高治療療效，縮短抗菌藥物應用時間。但通過文獻回顧性分析，未見有學者對致病菌分組（革蘭氏陽性球菌組、革蘭氏陽性桿菌組、革蘭氏陰性球菌組、革蘭氏陰性桿菌組和厭氧菌組）使用PCT指導并評估其療效，同時也未見CRP和IL-6單獨或者聯合監測指導骨折術后抗感染藥物應用的報道，可能與CRP和IL-6生理特性及特異度較差有關。

6 總結和展望

骨折內固定術作為骨外科最常見的手術之一，具有手術創傷小、并發癥少、愈合快等特點，但該手術需要將內固定器械植入骨折部位，而骨折部位常合并有軟組織損傷，極易引起患者術后感染。一般細菌鑒定和藥敏分析試驗是術后細菌感染診斷的金標準，其在抗感染及經驗性治療領域有重要的作用，但厭氧菌在骨折術后感染的菌群和耐藥性分析研究相對比較滯后，厭氧菌的培養及鑒定在基層醫療機構普遍落后，因此加大厭氧菌培養鑒定設備（厭氧菌培養箱、培養瓶、質譜儀及基因測序等）的投入和提高鑒定水平（開展疑難菌鑒定培訓班）尤為重要。PCT、CRP及IL-6作為重要的血清炎癥因子，廣泛應用于膿毒血癥、感染性疾病等的早期診斷，在骨折術后早期感染的協助診斷也發揮了積極的作用。然而其在骨折手術感染方面的研究中屬于起步階段，由于樣本例數的限制，PCT、CRP及IL-6在骨折術后早期菌屬感染水平變化仍有待動態監測進一步研究，其在感染當中的陽性閾值 （Cut-off 值）及抗生素指導應用仍需深入探索。同時，鑒于骨折術后感染菌群和耐藥性的差異性，各醫療機構應開展本地區骨折術后感染致病菌分布特點和藥物耐藥性研究、發布分析報告，為臨床早期診斷、抗感染及經驗性治療提供參考依據。

參考文獻

徐建強， 周密， 劉琳琳， 等.分期手術治療 Gustilo Ⅲ型小腿開放性骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2019， 34（2）： 178-180.

李萍， 王青， 李志. 血清降鈣素原、白細胞介素6、C反應蛋白在感染性疾病中的診斷價值[J]. 檢驗醫學與臨床， 2014， 11（11）： 1553-1555.

李煒， 邱盛強， 羅斌， 等. 四肢骨折內固定術后切口感染病原菌特點及血清炎癥因子水平[J]. 中國預防醫學雜志， 2020， 21（11）： 1226-1230.

崔軍海， 高曉華. 開放性骨折患者傷口分泌物細菌培養及藥敏試驗結果分析[J]. 檢驗醫學與臨床， 2020， 17（14）： 2052-2055.

呂琳， 賈代良. Ⅱ°、Ⅲ°開放性骨折手術部位感染患者血清降鈣素原水平變化及其意義[J].中國病原生物學雜志， 2018， 13（9）： 1014-1016， 1013.

張靜， 鄒明， 張紅梅， 等. 四肢開放性骨折術后傷口感染情況與影響因素分析[J]. 中國骨與關節損傷雜志， 2020， 35（6）： 585-588.

張春， 張俊， 呂戰虎， 等. 股骨骨折患者術后醫院感染病原菌耐藥特征與相關危險因素研究[J]. 中華醫院感染學雜志， 2016， 26（2）： 379-381.

崔金雷， 宋文超， 李玉華 .脛腓骨開放性骨折患者創口感染的病原學與耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2015， 25（16）： 3683-3685.

姬永琴， 于國軍， 鄒吉鋒， 等. 脛腓骨開放性骨折患者創口感染的病原學與預防研究[J]. 中華醫院感染學雜志， 2016， 26（7）： 1595-1597.

賴曉虹， 陳麗丹， 黃曉燕， 等. 1261 例骨科感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J]. 熱帶醫學雜志， 2016， 16（4）： 452-455.

涂國霞， 鄭鳳環， 吳艷媛. 骨科無菌手術切口感染相關因素分析與手術室護理干預對策[J]. 白求恩醫學雜志， 2014， 12（4）： 410-411.

郎春法， 胡蘇球， 林穎. 開放性骨折患者創傷部位術后感染的病原菌特點及耐藥性分析[J]. 中國衛生檢驗雜志， 2020， 30（14）： 1707-1709.

周松卓. 四肢開放性骨折傷口感染患者病原菌分布及藥敏情況分析[J]. 中國民康醫學， 2019， 31（1）： 135-136， 139.

萬峰格， 鄒吉鋒， 曹海云， 等. 上肢骨折患者術后傷口感染細菌種類與藥敏分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2017， 27（9）： 2068-2071.

楊帆， 陳思彤， 李秋菊， 等. 骨科開放傷創面致病菌分析[J]. 中國實驗診斷學， 2020， 24（2）： 269-271.

慕婉晴， 顧國嶸. 降鈣素原（PCT）在膿毒癥臨床診斷治療中作用的研究進展[J]. 復旦學報（醫學版）， 2019， 46（1）： 103-107.

BASSETTI M， RUSSO A， RIGHI E，et al.Role of procalcitionin in bacteremic patients and its potential use in predicting infection etiology[J]. Expert Rev Anti Infect Ther， 2019， 17（2）： 99-105.

何金泉， 溫洪波， 王亞雙. 血清降鈣素原和人Ｃ反應蛋白對泌尿微創術后感染的聯合診斷意義[J].實用醫技雜志， 2015， 22（7）： 688-689.

趙芳， 王歡， 迪麗娜孜. 等. 惡性血液腫瘤患者化療后粒缺期合并感染患者超敏Ｃ反應蛋白、降鈣素原水平研究[J]. 標記免疫分析與臨床， 2018， 25（3）： 317-320.

賈二娟. 血清Hcy、hs-CRP、IL-6 和TNF-α水平與急性腦梗死嚴重程度的關系[J]. 實驗與檢驗醫學， 2017， 35（3）： 382-384.

張浩， 李文早， 張富軍， 等. 金屬大頭全髖關節置換術對股骨頸骨折患者血清 CRP， IL-6， TNF-α水平及髖關節功能的影響[J]. 現代生物醫學進展， 2017， 17（19）： 3711-3714.

白晶， 王治海， 楊大偉， 等. TRFIA全血降鈣素原檢測試劑盒的性能評價[J]. 檢驗醫學與臨床， 2017， 14（22）： 3313-3315.

CAI YY， EE J， LIEW YX， et al.A procalcitonin-based guideline promotes shorter duration of antibiotic usesafely in acute pancreatitis[J]. J Infect， 2014， 69（4）： 412-415.

JIN M， KHAN A I.Procalcitonin：uses in the clinical laboratory for the diagnosis of sepsis[J]. Lab Med， 2010， 41： 173-177.

CHAMBLISS A B， HAYDEN J， COLBY J M. Evaluation of procalcitonin immunoassay concordance near clinical decision points. [J]. Clinical chemistry and laboratory medicine， 2019， 57（9）： 1414-1421.

井鴻雁， 劉秀清， 馮思娟， 等. 骨折手術部位感染中血清降鈣素原的檢測結果及意義分析[J]. 中國實驗診斷學， 2019， 23（5）： 849-851.

王沈棟. 血清降鈣素原在骨折手術部位感染中的診斷價值[D].蘇州： 蘇州大學， 2014.

CAKIR M O，YAKUPOGLU S，BENZONANA N，et a1.Evaluation of soluble CDl4 subtype（presepsin）in burnsepsis[J]. Burns， 2014， 40（4）： 664-669.

羅斌， 高志洋， 李煒， 等. 跟骨骨折術后切口感染的病原菌特點及血清IL-2、IL-6、CRP、PCT水平分析[J].中華全科醫學， 2018， 16（12）： 2013-2015， 2066.

朱忠， 唐慧琳， 陳偉富， 等. 血清降鈣素原與C-反應蛋白及白細胞介素-6的檢測對四肢閉合性骨折術后早期感染的診斷價值[J].中華醫院感染學雜志， 2016， 26（18）： 4155-4157.

STOLZ D， CHRIST-CRAIN M，BINGISSER R， et a1. Antibiotic treatment of exacerbations of COPD： arandomized， controlled trial comparing procalcitoninguidance with standard therapy[J]. Chest， 2007， 131（1）： 9-19．

齊然， 賈春霞， 李桂云， 等. 骨折術后感染患者血清細胞因子變化及降鈣素原指導抗菌藥物應用效果研究[J]. 中華醫院感染學雜志， 2019， 29（1）： 110-112， 116.