入院時急性生理與慢性健康狀況評分預(yù)測急性心力衰竭患者的短期死亡率研究

【摘要】目的 急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分是重癥監(jiān)護(hù)病房中廣泛使用的結(jié)局預(yù)測指標(biāo)，本研究的目的是評估入院時的APACHE II評分是否有助于預(yù)測急性心力衰竭患者的短期死亡率和再住院率。方法 本研究回顧性地研究了在2021年1月至2022年6月在蘇州市第九人民醫(yī)院診斷為急性失代償性心力衰竭的79例患者。計算所有患者的APACHE Ⅱ評分并評估患者短期死亡率。結(jié)果 隨訪90 d，平均年齡（68.35±7.38）歲；平均APACHE II評分為（9.53±3.61）分；死亡率10.1%。APACHE Ⅱ評分與死亡顯著相關(guān)。Kaplan-Meier生存分析表明，較高的APACHE Ⅱ評分（Plt;0.001）和NT-proBNP（Plt;0.001）與死亡增加有關(guān)。在多變量Cox比例風(fēng)險回歸模型分析中，APACHE II評分（Plt;0.001）和NT-proBNP（Plt;0.05）是死亡的獨立預(yù)測因子。死亡和再住院率的受試者工作特征曲線下（ROC）面積分別為0.883（95%CI：0.794～0.972）和0.666（95%CI：0.479～0.852）。結(jié)論 在急性心力衰竭患者中，可通過 APACHE Ⅱ評分預(yù)測患者短期死亡率。

【關(guān)鍵詞】急性心力衰竭；急性生理與慢性健康狀況評分；死亡；預(yù)測指標(biāo)

中圖分類號：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.20.0.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.20.038

心力衰竭（heart failure，HF）是一個重要的公共衛(wèi)生問題[1]，因急性失代償性心力衰竭 （acute decompensated heart failure，ADHF）住院的患者短期和長期死亡風(fēng)險較高。對死亡風(fēng)險高的患者進(jìn)行識別對于提高監(jiān)測和治療效果至關(guān)重要[2] 。許多實驗室標(biāo)志物與短期死亡風(fēng)險增加有關(guān)，包括年齡、貧血、腎功能不全、肝功能不全、高尿酸、高乳酸、低膽固醇、血糖升高、高鉀血癥、低鈉血癥、高B型鈉尿肽（BNP）和低左心室射血分?jǐn)?shù)（EF），已經(jīng)開發(fā)了幾種風(fēng)險評分可用來預(yù)測ADHF患者的短期死亡率[3-4]。其中一些風(fēng)險評分如GWTG-HF風(fēng)險評分具有良好的預(yù)測能力[5]，但由于存在大量變量，在急診或重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中仍缺乏良好的預(yù)測能力。急性生理與慢性健康狀況（APACHE）評分系統(tǒng)于1985年用于預(yù)測重癥監(jiān)護(hù)患者的預(yù)后[6]。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)由三部分組成，包括急性生理評分、慢性健康狀況和年齡，這三個部分的總分計算為APACHE Ⅱ分?jǐn)?shù)。該評分可預(yù)測需要重癥監(jiān)護(hù)的患者如呼吸系統(tǒng)疾病、重癥胰腺炎或膿毒癥患者的不良結(jié)局[7-8]。對于急性心力衰竭患者，很少有報告使用APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)的預(yù)測。因此，本研究評估了APACHE Ⅱ評分是否有助于預(yù)測急性心力衰竭患者的短期死亡率。

1 材料與方法

1.1 患者選擇 在這項回顧性隊列分析中，收集了2021年1月至2022年6月在蘇州大學(xué)附屬蘇州九院醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)室收治的79例急性失代償性心力衰竭患者的臨床數(shù)據(jù)。根據(jù)90 d內(nèi)是否有死亡發(fā)生，分為存活組和死亡組。急性心力衰竭被定義為新發(fā)心力衰竭或慢性心力衰竭失代償，癥狀足以需要住院治療。根據(jù)Framingham標(biāo)準(zhǔn)診斷心力衰竭[9]，具有以下標(biāo)準(zhǔn)之一的急性心力衰竭患者被收入心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）：需要高流量氧療來治療端坐呼吸的患者、低血壓的或需要機(jī)械支持的患者、需要多種利尿劑來改善全身或肺水腫的患者。膿毒癥、住院期間感染性疾病、急性冠脈綜合征或肺栓塞患者被排除在研究之外。

1.2 風(fēng)險評分 APACHE Ⅱ評分是基于急性生理、年齡和慢性健康狀況的疾病嚴(yán)重程度的一般衡量標(biāo)準(zhǔn)。該評分可以幫助評估患者以確定診斷和治療干預(yù)的水平和程度。評分范圍從0～71分。APACHE Ⅱ的優(yōu)點是它可以在整個患者的住院過程中用于監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)[6]。

1.3 心力衰竭管理與結(jié)果 對所有急性心力衰竭患者根據(jù)病情需要給予最佳耐受藥物治療，包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃類藥物及呼吸支持。該研究的主要結(jié)果是入院APACHE Ⅱ評分與90 d的死亡率和再住院率的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0和Prism for Windows 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料報告為率，計量資料報告為中位數(shù)，顯著性定義為Plt;0.05。在單變量分析中使用Plt;0.05的變量進(jìn)行多變量Cox比例風(fēng)險回歸模型，以確定90 d死亡的危險因素。Kaplan-Meier生存分析用于評估患者的90天生存率。通過計算受試者操作特征曲線（ROC）下面積（AUC），用于90 d死亡和再住院的預(yù)測，并計算臨界值的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV）。

2 結(jié)果

共納入79例急性心力衰竭患者，其基本特征見表1。平均年齡為（68.35±7.38）歲，男性占69.60%。死亡組BMI、血紅蛋白、平均動脈壓、氧分壓較存活組明顯降低，C反應(yīng)蛋白（CRP）、NT-proBNP、肌酐、APACHE Ⅱ評分較存活組明顯升高。兩組患者之間EF值、原發(fā)性高血壓病、糖尿病、高脂血癥發(fā)生率則沒有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

隨訪90 d，死亡8例，再住院15例，整個研究隊列的死亡和再住院風(fēng)險分別為10.10%和20.20%。90 d死亡的風(fēng)險隨著APACHE Ⅱ評分的嚴(yán)重程度而增加，第1類至第3類分別為0.20%、15%和42%。相應(yīng)的90 d再住院危險度分別為11%、33%和56%（圖1）。APACHE Ⅱ評分≥15的患者死亡比 APACHE Ⅱlt;15的患者更常見［42%（5例患者）vs 4%（3例患者），Plt;0.001］，及更高的再住院率 （P= 0.029）［42%（5例患者）vs 15%（10例患者）］，結(jié)果見表2。

根據(jù)APACHE Ⅱ評分（APACHE Ⅱ≥15和APACHE Ⅱlt;15）和NT-proBNP（NT-proBNP ≥900和NT-proBNP lt;900）將患者分別分為兩組。Kaplan-Meier生存分析表明，較高的APACHE Ⅱ評分（Plt;0.001）和NT-proBNP（Plt;0.001）與較高的死亡率相關(guān)（圖2）。

NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體；APACHE Ⅱ評分：急性生理與慢性健康狀況評分；Kaplan-Meier生存曲線：乘積極限法生存曲線。

本研究建立了一個多變量Cox比例風(fēng)險回歸模型，變量的篩選按照單變量分析Plt;0.05進(jìn)行，選擇的變量包括年齡、BMI、CRP、血紅蛋白、NT-proBNP、APACHE Ⅱ、平均動脈壓、氧分壓和肌酐。APACHE Ⅱ評分（HR， 1.770; Plt;0.001; 95% CI： 1.342～2.333），和NT-proBNP （HR， 1.005; Plt;0.01; 95% CI： 1.001～1.008）是死亡的獨立預(yù)測因子（表3）。

APACHE Ⅱ評分的AUC在90天死亡率和再住院率中分別為0.883（95% CI： 0.794～0.972，Plt;0.05）和0.666（95%" CI： 0.479～0.852，Plt;0.05）。表4顯示了不同APACHE Ⅱ評分臨界值預(yù)測死亡的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）和陰性預(yù)測值（NPV）。APACHE Ⅱ評分gt;15的特異度為92.96%。

3 討論

本研究分析評估了APACHE Ⅱ評分在急性失代償性心力衰竭中的預(yù)后價值。入院時較高的APACHE Ⅱ評分和90 d內(nèi)死亡和再住院率增加存在直接相關(guān)性，APACHE Ⅱ評分是90 d死亡的獨立預(yù)測指標(biāo)。

既往的研究通過GWTG-HF風(fēng)險評分進(jìn)行心力衰竭死亡率的預(yù)測，但GWTG-HF風(fēng)險評分并不全面[5]。已經(jīng)證明，入院時APACHE Ⅱ評分升高可用于預(yù)測重癥監(jiān)護(hù)患者的院內(nèi)死亡率和不良的長期預(yù)后[10]。近年來，改良的APACHE-HF評分系統(tǒng)用于預(yù)測急性心力衰竭的不良結(jié)局[11]。在本研究結(jié)果中，入院時的APACHE Ⅱ評分有助于急性心力衰竭患者的短期死亡率預(yù)測。在本次的觀察性研究中，發(fā)現(xiàn)入院時的年齡、平均動脈壓、血紅蛋白、CRP、NT-proBNP、氧分壓、肌酐和年齡是急性心力衰竭患者的預(yù)測因素。在過去的研究中，腎功能障礙與急性心力衰竭各種不良結(jié)局有關(guān)，入院時血清肌酐水平超過1.5 mg/dL是死亡率的預(yù)測指標(biāo)[12]；年齡超過70與預(yù)后不良有關(guān)[3]。此外，低血壓是預(yù)后最重要的決定因素之一，舒張壓低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是急性心力衰竭的有力預(yù)測指標(biāo)[13]。心力衰竭是一種復(fù)雜的綜合征，從心臟開始，累及肺、腎、肝等全身器官。 APACHE Ⅱ評分是通過關(guān)注不同器官、不同系統(tǒng)來衡量器官衰竭嚴(yán)重程度，評估了GWTG-HF風(fēng)險評分無法評估的全身器官功能障礙，提供了一種令人滿意的復(fù)雜的風(fēng)險分層方法。

APACHE Ⅱ評分對急性心力衰竭短期死亡率具有良好的預(yù)測值（AUC，0.8838），與膿毒癥的預(yù)測性能相似（AUC，0.744）[14]。研究顯示 APACHE Ⅱ在預(yù)測CCU院內(nèi)死亡率方面的敏感度為 75.9%，特異度為 87.4%，臨界值為 16.5，可以用作預(yù)測心血管緊急情況下短期死亡率的工具[15]。

研究APACHE Ⅱ評分的預(yù)后能力，并將其與急性冠脈綜合征（ACS）患者的炎癥指標(biāo)進(jìn)行比較。分析顯示，CRP、EF、慢性腎臟病、性別和APACHE Ⅱ評分是死亡率的顯著預(yù)測因素，APACHE Ⅱ評分可作為ACS患者院內(nèi)死亡率的預(yù)測指標(biāo)，優(yōu)于炎癥標(biāo)志物[16]。正如預(yù)期的那樣，APACHE Ⅱ評分偏高的急性失代償性心力衰竭患者其死亡風(fēng)險增加，隨著容量超負(fù)荷和肺充血的加重，逐漸消耗了血流動力學(xué)和神經(jīng)激素補(bǔ)償機(jī)制，隨后嚴(yán)重的全身灌注不足，損害了APACHE Ⅱ評分主要組成部分的功能，如腦、腎和呼吸系統(tǒng)。APACHEⅡ評分的血流動力學(xué)成分是短期死亡率的最強(qiáng)預(yù)測指標(biāo)，這些患者患有與預(yù)后不良相關(guān)的心源性休克。APACHE Ⅱ評分的血流動力學(xué)、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成部分表現(xiàn)為更嚴(yán)重的失代償，伴有難以控制的全身灌注不足。

本研究結(jié)果表明，APACHE Ⅱ評分在預(yù)測短期死亡率方面具有良好的判別性能。根據(jù)Youden指數(shù)，最佳臨界值是大于12.5，但這一臨界值遠(yuǎn)非最佳，敏感度約為75%，特異度為85%。本研究關(guān)于APACHE Ⅱ評分的結(jié)果與急性失代償性心力衰竭的各種風(fēng)險評分相似，應(yīng)作為臨床專業(yè)判斷的補(bǔ)充工具。將APACHE Ⅱ評分與其他經(jīng)過驗證的心力衰竭評分系統(tǒng)如GWTG-HF相比，APACHE Ⅱ評分表現(xiàn)出相似的預(yù)測準(zhǔn)確性，它的一個優(yōu)點是評分系統(tǒng)的完整性。這項研究有許多不足之處。首先，這是一項回顧性單中心研究，收集人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)和APACHE Ⅱ評分成分并進(jìn)行回顧性計算，本研究樣本量較小，隨訪期相對較短。另外，該研究在入院時評估了APACHE Ⅱ的單個時間點，我們無法從這項研究中得出每日計算的預(yù)后價值的結(jié)論。

綜上所述，本研究提示描述器官衰竭嚴(yán)重程度的APACHE II評分可預(yù)測急性心力衰竭患者的短期死亡率。

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