探討老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果

【摘要】目的 探討給予老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果。方法 選取2021年1月至2023年2月棗莊市中醫(yī)醫(yī)院收治的擬行TKA手術(shù)的70例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各35例。對照組患者采取全身麻醉，觀察組患者采取超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉。比較兩組患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果、蘇醒時間、拔管時間和舒芬太尼、丙泊酚使用量，記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 相較于對照組，觀察組Ramasy鎮(zhèn)靜評分更高，VAS評分更低（均Plt;0.05）。相較于對照組，觀察組蘇醒時間和拔管時間明顯縮短，舒芬太尼和丙泊酚使用量明顯降低（均Plt;0.05）。結(jié)論 老年TKA患者給予超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，有助于縮短患者的蘇醒時間和拔管時間，降低麻醉藥物的使用量。

【關(guān)鍵詞】全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年患者；超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉；全身麻醉

中圖分類號：R614.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2096-2665.2023.20.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.20.015

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床常見的治療方法之一[1]，在改善患者的關(guān)節(jié)功能、提升生活質(zhì)量等方面具有重要意義。由于老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)風(fēng)險較大，其麻醉方式的選擇對術(shù)后康復(fù)效果十分重要。目前椎管內(nèi)麻醉是TKA手術(shù)常選擇的麻醉方式，但有研究指出[2]，老年患者存在脊椎骨質(zhì)增生、椎間隙相對較窄、韌帶鈣化等，因此穿刺難度大，椎管內(nèi)麻醉術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)的概率較高。喉罩下全身麻醉對患者氣管影響較小，但對于老年尤其伴有心血管疾病的患者不利[3]。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯是一種具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果、對患者循環(huán)和呼吸功能影響小等優(yōu)勢的新型麻醉方式，在合并全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、低血容量等患者中麻醉效果良好[4]。本次研究主要分析超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉在老年TKA患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2023年2月棗莊市中醫(yī)醫(yī)院收治的擬行TKA手術(shù)的70例老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各35例。觀察組男性21例，女性14例；年齡65～82歲，平均年齡（72.86±4.97）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[5]分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級13例。對照組男性24例，女性11例；年齡62～83歲，平均年齡（72.45±4.89）歲；ASA分級：Ⅱ級24例，Ⅲ級11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行單側(cè)TKA術(shù)；②年齡gt;60歲；③ASA[5]Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在局部皮膚感染、出血傾向或穿刺禁忌證者；②既往行膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；③雙側(cè)TKA者；④相關(guān)藥物過敏者；⑤合并竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重心血管疾病者；⑥凝血功能障礙、精神障礙者。

1.2 麻醉方法 兩組患者手術(shù)當(dāng)天，常規(guī)留置外周靜脈通路，予以心電監(jiān)護(hù)。對照組患者采取全身麻醉方法，麻醉誘導(dǎo)方案如下：丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）靶控輸注3～4 μg/mL、羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）0.6 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3μg/kg，起效后行氣管內(nèi)插管。術(shù)中使用吸入麻醉藥物七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040772，規(guī)格：120 mL/瓶）以維持麻醉深度，酌情追加舒芬太尼、氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20174033，規(guī)格：1 mL∶10 mg），監(jiān)測患者術(shù)中呼吸、血壓變化情況。觀察組患者采取超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉，患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)前，采用高頻線陣探頭放置于患者患肢腹股溝韌帶下方2 cm處，平行于患肢的腹股溝韌帶，超聲顯示自內(nèi)向外排列的股靜脈、股動脈、股神經(jīng)橫斷面影像，將穿刺針穿至股神經(jīng)周圍注射0.375%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）20 mL，待阻滯麻醉起效后進(jìn)行喉罩下全身麻醉。全身麻醉、麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持方法同對照組。兩組TKA手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師進(jìn)行。所有患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配置方法為：舒芬太尼2 μg/kg+昂丹司瓊（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970064，規(guī)格：8 mg∶4 mL）8 mg+生理鹽水配成100 mL，背景劑量為2 mL/h，時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果。分別使用Ramasy鎮(zhèn)靜評分[6]、視覺模擬評分法（VAS）評分[7]評估兩組術(shù)后24 h的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，其中Ramasy鎮(zhèn)靜評分分值范圍為1～6分，得分越高提示鎮(zhèn)靜水平越高；VAS評分分值范圍為0～10分，得分越高提示疼痛程度越高。②手術(shù)指標(biāo)。比較兩組患者蘇醒時間、拔管時間和舒芬太尼、丙泊酚使用量。③不良反應(yīng)。記錄兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、低血壓、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料服從正態(tài)分布，以（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果比較 相較于對照組，觀察組Ramasy鎮(zhèn)靜評分更高，VAS評分更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 相較于對照組，觀察組患者蘇醒時間和拔管時間明顯縮短，舒芬太尼使用量和丙泊酚使用量明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

TKA是臨床治療膝關(guān)節(jié)疾病的重要方案，可有效幫助患者重建膝關(guān)節(jié)功能，改善關(guān)節(jié)疼痛感，提高生活質(zhì)量，而滿意的麻醉效果是保障TKA手術(shù)順利進(jìn)行的重要因素[8]。由于老年人群是罹患膝關(guān)節(jié)疾病的主要人群，合并基礎(chǔ)病類型較多，機體免疫力下降，術(shù)后恢復(fù)較慢[9]，所以選擇合理的麻醉方式具有重要意義。

氣管插管全身麻醉是TKA手術(shù)常用的麻醉方式，但有研究指出[10-11]，由于老年患者對手術(shù)的耐受性較差，應(yīng)用氣管插管全身麻醉對其循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，容易出現(xiàn)神經(jīng)阻斷不足等情況，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)中血流動力學(xué)異常波動，增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。喉罩全身麻醉可有效避免氣管插管對患者咽喉周圍組織的損傷，手術(shù)刺激較小。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯可利用超聲引導(dǎo)、定位神經(jīng)，進(jìn)而將麻醉藥物準(zhǔn)確有效地注入相應(yīng)神經(jīng)部位，有效提高麻醉效果，縮短麻醉藥起效時間[12-13]。既往研究指出[14-15]，在全身麻醉前配合使用超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯，能夠為麻醉師提供清晰的影像視野，對提高神經(jīng)阻滯成功率、降低舒芬太尼等阿片類藥物使用量具有良好效果。

研究將喉罩全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年TKA患者中，結(jié)果顯示：觀察組Ramasy鎮(zhèn)靜評分高于對照組，VAS評分低于對照組，表明老年TKA患者給予超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好。同時，研究結(jié)果中觀察組蘇醒時間和拔管時間明顯短于對照組，舒芬太尼使用量和丙泊酚使用量明顯低于對照組，進(jìn)一步證實超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉有助于縮短患者的蘇醒時間和拔管時間，降低麻醉藥物的使用量；分析原因可能是相較于單純使用全身麻醉方法，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯能夠更為清楚顯示坐骨神經(jīng)、股骨神經(jīng)的位置，有助于麻醉醫(yī)師精準(zhǔn)地實施阻滯定位、清晰地觀察麻醉藥物的擴(kuò)散情況，對合理控制藥物劑量和提高阻滯有效率具有顯著效果[16]。此外本研究結(jié)果顯示兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能與本次研究納入樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，給予老年TKA患者超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合喉罩全身麻醉的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，有助于縮短患者的蘇醒時間和拔管時間，降低麻醉藥物的使用量，值得臨床應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

LU S， CHEN X， CHEN Q， et al. Effects of dexmedetomidine on the function of distal organs and oxidative stress after lower limb ischaemia-reperfusion in elderly patients undergoing unilateral knee arthroplasty[J]. Br J Clin Pharmacol. 2021， 87（11）： 4212-4220.

劉文平， 王國瑞， 耿浩洋， 等. 不同鎮(zhèn)痛方案對老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)的影響[J]. 中國醫(yī)刊， 2023， 58（1）： 91-95.

鐘玉婷， 田克鈞. 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的優(yōu)勢評價[J]. 江西醫(yī)藥， 2023， 58（1）： 59-61.

張樂， 王崇， 李正凱. 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉對老年單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果和短期認(rèn)知功能的影響[J]. 醫(yī)藥論壇雜志， 2022， 43（22）： 43-46， 49.

KISA E， YüCEL C， BUDAK S， et al. The effect of the American Society of Anesthesiology classification scores on complications associated with percutaneous nephrolithotomy[J]. Arch Ital Urol Androl. 2018， 90（2）： 112-116.

王志國， 柏寧， 李煒. 納布啡聯(lián)合舒芬太尼對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛評分、鎮(zhèn)靜評分的影響[J]. 中國基層醫(yī)藥， 2019， 26（9）： 1119-1122.

崔曉莉， 錢美娟， 張譯心， 等. 超聲引導(dǎo)下腰骶叢及椎旁神經(jīng)阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年高危患者鎮(zhèn)痛效果及安全性分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2019， 28（29）： 3269-3272.

ALISTE J， LAYERA S， BRAVO D， et al. Randomized comparison between Pericapsular nerve Group （PENG） block and suprainguinal fascia iliaca block for total hip arthroplasty[J]. Reg Anesth Pain Med. 2021， 46（10）： 874-878.

WANG Q， HU J， ZENG Y， et al. Efficacy of two unique combinations of nerve blocks on postoperative pain and functional outcome after total knee arthroplasty： A prospective， double-blind， randomized controlled study[J]. J Arthroplasty. 2021， 36（10）： 3421-3431.

王利剛. 外周神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué)， 2022， 45（1）： 195-196.

李青青， 楊敏. 超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 麻醉安全與質(zhì)控， 2021， 5（6）： 477-482.

張乾， 張小寶， 張兆劍， 等.超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合全身麻醉對老年患者單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度影響[J]. 湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2021， 18（5）： 24-27.

鐘長云， 趙天蘭. 超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者認(rèn)知功能應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2020， 26（7）： 1115-1119.

ZHANG Q， LING M， WANG X， et al. A comparison of two peripheral nerve blocks combined with general anesthesia in elderly patients undergoing arthroplasty for hip fractures： A pilot randomized controlled trial[J]. Front Surg. 2022， （9）： 715422.

蔡霞.外周神經(jīng)阻滯與全麻對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 54（3）： 314-315.

PATTAJOSHI B， PANIGRAHI S， MOHANTY P， et al. A prospective comparative study between ultrasound-guided combined sciatic-femoral nerve block versus spinal anesthesia for the patients undergoing elective below-knee surgeries[J]. Cureus. 2022， 14（6）： e26137.