改良減壓植骨手術結合體外沖擊波治療早期股骨頭壞死效果觀察

李偉豐 尚慶山

（河南省濟源市人民醫院骨科 濟源 454650）

作為骨科常見病，股骨頭壞死好發于任何年齡段，與股骨頭損傷、血供中斷有關，早期表現為血管受損、髖關節疼痛，隨著病情進展，會造成髖關節功能障礙，限制患者日常活動，降低生活質量[1～2]。所以，盡早診治早期股骨頭壞死具有重要意義。外科手術是治療早期股骨頭壞死的首選方法，可取得一定的臨床療效。結合近些年臨床實踐經驗，改良減壓植骨手術的運用可充分發揮骨傳導、增強股骨頭力學強度等作用，防止塌陷、壞死，維持股骨頭正常生理功能。值得注意的是，該術式在早期股骨頭壞死治療中易出現植入骨吸收率低、髖關節功能恢復緩慢、術后疼痛明顯等問題[3]。體外沖擊波作為一種物理療法，具有鎮痛、消炎等作用，可改善微循環，提高局部新陳代謝，加速機體修復，在骨科、腎臟結石等疾病治療中具有明顯的作用[4～5]。本研究選擇濟源市人民醫院骨科收治的86 例早期股骨頭壞死患者為研究對象，探究改良減壓植骨手術結合體外沖擊波方案對該病的治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 基線資料 本研究選擇濟源市人民醫院骨科2020 年2 月至2022 年2 月收治的86 例早期股骨頭壞死患者為研究對象，按照抽簽法分為對照組和觀察組各43 例。對照組男23 例、女20 例；年齡35～67 歲，平均（48.59±4.21）歲；患側部位：左側17例、右側26 例。觀察組男25 例、女18 例；年齡38～65 歲，平均（49.21±5.07）歲；患側部位：左側15例、右側28 例。對比兩組基線資料（平均年齡、性別結構、患側部位等），差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已取得濟源市人民醫院醫學倫理委員會的審核批準（倫理批號：20210063）。

1.2 診斷標準 無其他因素影響的基礎上符合以下條件之一，即可確診為早期股骨頭壞死：（1）X 線檢查可見新月征，壞死灶周圍有硬化帶，無髖部病變；（2）CT 檢查可見股骨頭壞死灶、軟骨下骨折及修復等；（3）MRI 檢查可見T1WI 呈帶狀低信號，T2WI呈雙線征，T2WI 抑脂示除病灶區外其他處關節積液、骨髓水腫。

1.3 入組標準 （1）納入標準：神志清楚，可與他人正常交談，依從性良好；結合臨床表現、實驗室檢查（血沉、類風濕因子等）、影像學檢查綜合確診為股骨頭壞死，符合國際骨循環學會（ARCO）分級法的Ⅱ期；單側患病，存在改良減壓植骨手術、體外沖擊波治療指征；知曉本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標準：有認知障礙、心理疾患；合并感染、重要臟器功能衰竭、凝血功能障礙、占位性病變等；既往存在股骨頸骨折手術史、髖關節骨折手術史等；合并髖臼發育不良、髖關節骨性關節炎等。

1.4 治療方法 入院后，患者進行常規檢查，包括心電圖檢查、生化檢驗、凝血四項等，及時判斷機體狀況，制定手術方案。安排同一組醫生進行操作。對照組進行改良減壓植骨手術。操作如下：（1）全麻，常規消毒，鋪無菌治療巾；（2）選擇仰臥位，對患側肢體進行牽引固定，而對側肢體呈外展、外旋，墊高患側臀部15°～20°；（3）于大腿外側大轉子下方2 cm處取一縱行切口，先以2 mm 克氏針確定以病灶為中心的減壓中軸，再經C 臂機透視直視下克氏針引導置入5 mm 空心鉆空減壓至股骨頭軟骨下3～5 mm，鉆到壞死骨區時減壓鉆可觸及堅硬骨質，X-Ream 可膨脹鉸刀引入減壓通道，經C 臂機監視下旋轉器械、擴張刀片，徹底清除死骨；（4）沖洗清潔術腔，逆行填充原壞死區域的空腔，注意避免骨填充材料（國械注進20153460268）留在鉆孔通道中；（5）經C 臂機透視，確定空腔填滿，常規縫合傷口；（6）術后即刻指導患者進行等長運動，在疼痛可耐受基礎上繼續被動活動；術后第2 天借助工具行患肢免負重行走；術后6 周、3 個月分別部分負重、全負重。觀察組進行改良減壓植骨手術結合體外沖擊波方案治療。即進行改良減壓植骨手術后2 周采取體外沖擊波治療，操作如下：（1）患者選擇舒適體位，在避開大血管、神經的基礎上對患側進行常規消毒；（2）經X 線檢查，以調節反射體第2 焦點至以人工骨植入區域、宿主骨交界處為靶點，涂抹適量耦合劑，進行沖擊治療，先手動沖擊，再轉為自動沖擊；（3）定時進行X 線檢查，視情況調節聚焦范圍；（4）參數設置為基準點8 個點，頻率60 Hz，治療能量0.005～0.040 J，沖擊劑量2 000/次，間隔5～7 d/次，10 次/療程，注意控制每個治療點連續沖擊＜500 次，以防出現皮下出血。患者均接受常規治療，包括服用抗感染、改善血液循環類藥物等，出院后定期復查。

1.5 觀察指標 治療后評價兩組臨床療效，包括臨床療效、疼痛癥狀及髖關節功能、Kerboul 角變化。（1）臨床療效。療效判定標準[6]：顯效，癥狀消失，髖關節活動正常，股骨密度均勻；有效，癥狀有所改善，髖關節活動輕微受限，股骨密度有所改善；無效，病情（髖關節、骨密度等）未見任何改變，或加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。（2）疼痛癥狀、髖關節功能。于術前與術后6 個月評價患者疼痛癥狀、髖關節功能，工具為疼痛視覺模擬量表（VAS）評分[4]、髖關節功能（Harris）評分系統[5]。前者總分10 分，分值越高，疼痛越重；后者總分100 分，分值越高，髖關節功能恢復越好。（3）Kerboul 角變化。于術前、術后6 個月評價患者患側Kerboul 角，患肢進行MRI 檢查，確定Kerboul 角。

1.6 統計學處理 應用SPSS26.0 統計學軟件分析數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床效果比較 觀察組總有效率比對照組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床效果比較[例（%）]

2.2 兩組疼痛癥狀、髖關節功能比較 術前，兩組VAS 評分、Harris 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組VAS 評分均低于術前，Harris 評分均高于術前（P＜0.05），且觀察組VAS 評分較對照組低，Harris 評分較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛癥狀、髖關節功能比較（分，±s）

表2 兩組疼痛癥狀、髖關節功能比較（分，±s）

Harris 評分術前 術后6 個月對照組觀察組組別 n VAS 評分術前 術后6 個月43 43 t P 6.25±2.13 5.69±1.57 1.388 0.169 3.19±1.21 2.23±1.15 3.771 0.000 67.57±5.23 68.23±6.11 0.538 0.592 80.37±6.15 84.23±8.15 2.479 0.015

2.3 兩組Kerboul 角變化比較 術前，兩組Kerboul角比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月，兩組Kerboul 角均較術前降低（P＜0.05），觀察組Kerboul 角較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組Kerboul 角變化比較（°，±s）

表3 兩組Kerboul 角變化比較（°，±s）

組別 n 術前 術后6 個月對照組觀察組43 43 t P 201.43±37.19 202.67±35.41 0.158 0.875 192.29±26.19 177.41±21.19 2.896 0.005

3 討論

股骨頭呈圓形，是髖關節的重要結構之一，起到支撐人體行走、活動等作用，如結構發生改變或塌陷，將會導致疼痛，活動受限，降低患者生活質量，甚至致殘。早期股骨頭壞死癥狀并不明顯，易被忽視，隨著病情進展，最終發展為股骨頭塌陷，造成骨關節炎[7～8]，所以，盡早治療早期股骨頭壞死已成為骨科醫生需要解決的重要問題。目前，關于治療早期股骨頭壞死的方法較多，以外科手術為首選，如常規減壓植骨手術，雖然能夠取得一定的臨床療效，然而術后容易出現死骨去除不徹底、股骨頭塌陷風險高等一系列問題。結合近些年臨床相關治療經驗，以及考慮到早期股骨頭壞死的治療需求，即側重于考量生物學因素（植入一定的成骨活性生物學材料）、生物力學因素（植入材料可良好的支撐股骨頭），提出改良減壓植骨手術可通過髓芯減壓+自體、異體松質骨植骨等方面的改良，發揮以下作用：（1）膨脹鉸刀可獲取更加徹底的減壓效果；（2）合成骨替代材料重新填充骨缺損，能夠增強股骨頭機械強度，預防塌陷；（3）促進細胞的黏附增殖，誘導成骨細胞，使骨組織整合、再生；（4）使骨壞死區域新骨爬行替代，減壓孔徑。所以，認為改良減壓植骨手術的臨床療效更可靠、療效更高。鄒龍飛等[9]指出，單純髓芯減壓術治療早期股骨頭缺血性壞死時雖然能夠取得一定程度的臨床療效，然而術后患者骨修復緩慢，且該術式難以預防股骨頭的塌陷，會增加患者二次手術風險，進而加重患者醫療負擔。所以，改良減壓植骨手術聯合其他方法成為治療早期股骨頭壞死的首選方案。

沖擊波療法是一種脈沖機械波，具有明顯的壓力瞬間增高、高速傳導等特性。隨著近些年沖擊波技術的發展，因其安全、高效等優點在骨科領域受到廣泛運用，尤其是機械力效應、空化效應、疼痛效應等機制在骨科軟組織疾病治療方面更具有優勢。部分研究指出，體外沖擊波療法具有操作簡便、療效顯著、治療周期短、價格低等優點，既能延緩早期股骨頭壞死病情進展，又能治愈股骨頭壞死[10～11]。陸吉利等[12]就早期股骨頭壞死患者為例，探究體外沖擊波、鉆孔減壓術的聯合治療效果，觀察指標包括關節功能、肌力、生活質量等，發現體外沖擊波聯合鉆孔減壓術作用效果較單獨鉆孔減壓術更理想，利于減輕患者疼痛癥狀，改善關節功能，促進肌力恢復，優化生活質量。

本研究結果顯示，觀察組總有效率較對照組高，說明聯合治療方案整體療效更理想，較單一治療效果更優。疼痛、髖關節功能障礙是早期股骨頭壞死的常見問題，會加重患者不適感，降低生活質量，甚至致殘。觀察組術后6 個月VAS 評分較對照組低，Harris 評分高于對照組，說明改良減壓植骨手術聯合體外沖擊療法有良好的協同作用。改良減壓植骨手術可改善股骨頭血供，抑制神經末梢疼痛信號的傳導，而沖擊波療法可借助高能量沖擊作用產生機械力效應、鎮痛效應等，刺激神經軸突，促進止痛物質（內啡肽等）的釋放，減輕術后疼痛，還可通過加速生長因子、轉化生長因子的釋放，使創傷血管修復，進而擴張血管，改善血液、淋巴循環，使疼痛代謝因子排出，減輕疼痛；此外，沖擊波能夠誘導松質骨、皮質骨的生物合成，促進骨生成，利于改善患者髖關節功能[13]。Kerboul 角是預測股骨頭塌陷的重要指標之一。研究指出，Kerboul＞250°患者的塌陷風險較Kerboul＜250°患者塌陷風險高出約4.6 倍[14]。觀察組術后Kerboul 角較對照組縮小明顯，說明改良減壓植骨手術聯合體外沖擊波方案可有效預防股骨頭塌陷，促進機體康復。原因為改良減壓植骨手術作為一種微創手術，可減輕股骨頭髓腔內壓力，促進新生血管再生，使股骨頭局部血運重建，同時配合體外沖擊波療法，調節血管內皮生長因子、骨形態蛋白，使骨獲得重建，從而降低塌陷發生風險。結合上述分析，改良減壓植骨手術聯合體外沖擊波在早期股骨頭壞死中具有較高的應用價值，但在實踐操作過程中應當注意導針方向，準確指向壞死區域時盡可能避開股骨頸外側皮質，以防加重股骨頸外上方區域損傷程度，增加股骨頸骨折風險[15]。

綜上所述，在早期股骨頭壞死治療中聯合采用改良減壓植骨手術、體外沖擊波，可取得較理想的臨床療效，減輕疼痛癥狀，改善髖關節功能，縮小Kerboul 角，以促進患者機體康復進程，提升機體健康水平。本次研究尚未進行長期隨訪，今后將繼續探究該方案的遠期作用價值，以期豐富研究成果。