基于最佳證據構建社區原發性高血壓患者的用藥健康教育管理方案

張若蔭　馬京華　王璐　郭雪利　王慧

[ 關鍵詞] 社區衛生服務；原發性高血壓；藥物；健康教育管理；循證醫學；德爾菲法

[ 中圖分類號] R473.1；R544.1 [ 文獻標識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0154-04

近年來，我國18 歲及以上居民原發性高血壓（essential hypertension，EHT）的患病率和并發癥發生率均呈升高趨勢[1]，加重了社會和患者的經濟負擔。藥物治療是EHT 患者最主要的降壓措施[2]，但由于患者存在自我管理能力不足、服藥依從性低差問題，嚴重影響血壓控制效果。大量循證研究[3] 證明健康教育是行為轉變、控制血壓的有效途徑，社區衛生服務中心作為基層醫療單位是健康教育的重要場所。然而，目前國內社區EHT 用藥健康教育的開展主要依據護理人員的經驗，缺乏科學性、系統性的方案依據，影響健康教育的效果。因此，本研究在循證基礎上[4]，通過系統檢索相關文獻進行證據匯總后利用德爾菲法完善整體方案，構建社區EHT 患者用藥健康教育管理方案，為社區護理人員開展用藥健康教育提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 擬定EHT患者藥物健康教育方案的初稿

證據總結：系統檢索Up To Date、BMJ BestPractice、循證衛生保健中心數據庫（JBI）、世界衛生組織（WHO）、國際高血壓學會（ISH）、歐洲高血壓學會（ESH）、英國國家臨床醫學研究所指南庫（NICE）、PubMed、醫脈通、萬方、知網等數據庫。以“high blood pressure/hypertension/medicine/drug/health education”“原發性高血壓/ 藥物/ 服藥/ 健康教育/ 健康指導/ 健康宣教”為關鍵詞。檢索時限為建庫至2022 年1 月15 日。根據《臨床指南研究與評價系統》[5]（AGREE Ⅱ）及JBI 專家共識評價工具（2017）[6] 評價文獻質量；根據JBI 的證據級別分類系統（2014）及FAME 結構[7] 確定證據等級和推薦級別。初步檢索共獲取文獻8504 篇，通過閱讀文獻標題、摘要及全文篩選評價后，最終納入16 篇文獻，其10 篇[1，12-13，16-20，22-23] 指南、3 篇專家共識[2，8，21] 及3 篇臨床決策[9-11]。最終形成了10 個一級條目和26 個二級條目及其內涵的方案初稿。

1.2 擬定EHT患者藥物健康教育方案的終稿

專家函詢：（1）專家的納入標準：從事社區、臨床、護理、教學或健康教育研究的心血管專家；具備副高級及以上職稱、本科及以上學歷。（2）問卷的設計：專家函詢問卷由四個部分組成：①專家一般信息調查表；②所有條目內容及評分；③專家權威程度調查表；④專家修改意見。參與調查的專家對條目的重要性進行評價，采用Likert 5 級評分法評定，專家可補充、刪減和修改。（3）條目篩選原則：保留重要性賦值均數>3.5、變異系數<0.25、滿分比>0.2 的條目。（4）專家可靠性分析：通過專家的積極性系數、權威系數反映；（5）專家意見一致性：通過意見集中程度及協調程度反映。

1.3 統計學方法

本研究數據使用SPSS 23.0 統計學軟件。描述所有條目的重要性得分平均值、標準差和滿分比；權威系數Cr=（判斷系數Ca+ 熟悉程度Cs）/2，Cr值≥ 0.70 時，可認為結果可靠；用變異系數（CV）和專家肯德爾（Kendall）協調系數（W）分析專家意見的協調程度，協調程度以χ2 檢驗顯著性，P < 0.05表示專家意見協調度較好。

2 結果

2.1 專家函詢結果

2.1.1 研究對象 專家共15 人，年齡36 ～ 65 歲，工齡為13 ～ 35 年，具備副高級11 人，高級職稱4 人，均為本科及以上學歷。

2.1.2 專家的可靠性分析 ①專家的積極性系數：專家函詢問卷第一輪發出17 份，回收15 份，有效回收率為88.24%；第二輪發出15 份，回收15 份，有效回收率為100%，專家積極性較高。②專家的權威程度：兩輪函詢Ca=0.94、Cs=0.78、Cr=0.86，具備權威性。

2.1.3 專家意見的一致性 ①兩輪專家意見的集中程度：兩輪條目滿分比均值均>0.5，專家意見的集中程度較高。②兩輪專家函詢的協調程度顯著性檢驗均P < 0.05，專家意見的一致性較好。見表1。

2.2 形成終稿

最終形成了7 個一級條目和22 個二級條目及其內涵的社區EHT 用藥健康教育管理方案，見表2。

3 討論

3.1 構建社區EHT用藥健康教育方案的必要性

藥物治療是目前應對EHT 最有效的方式，而根據對社區EHT 患者的調查顯示[30]，患者用藥知識分數普遍較低，而健康教育能有效提高患者對用藥的認知水平，引導其采取正確的用藥行為，提高依從性。社區是開展健康教育的主戰場，護士是健康教育的重要實施者[31]，因此，構建一個規范并權威的社區EHT 患者用藥健康教育管理的方案，是實現良好健康教育效果的必要保障。方案中，需求性評估是制定個體化健康教育方案的前提；充分宣教藥物的相關信息能幫助患者規避用藥誤區；宣教藥物不良事件，合理應對不良反應；制定降壓目標從而避免并發癥的發生；指導家庭血壓測量，提高患者自我管理能力；指導隨訪管理，及時解決潛在治療問題；最后落實健康教育的效果評價，檢驗健康教育效果，形成有效的健康教育循環。

3.2 社區EHT用藥健康教育方案的科學性及適用性

由于證據總結來自國內外不同國家和地區，與我國情況存在差異，故本方案通過專家提出的意見進行修改和完善，以保證證據使用的科學性和適用性。如美國心臟病協會提出應嚴格控制血壓，建議將血壓降至更低，但專家指出強化降壓（<120/80 mmHg）和常規降壓（<140/90 mmHg）比較，腦卒中人數并未明顯減少，同時過低的血壓可能會增加心血管事件和病死率，故血壓不宜降至過低，ISH 也建議血壓控制在120/70 mmHg 以上[13]；兩位專家建議在“效果評價”內標注健康教育效果評價的工具，為護理人員提供參考依據，故將信效度較高的量表納入到方案中。

本研究形成的社區EHT 用藥健康教育管理方案總結了相關最佳證據，結合專家函詢結果，為社區護理人員提供參考。但是此方案仍需在臨床實踐中進行檢驗其可行性，同時護理人員應以與醫生、藥劑師、患者及家屬在內的多團隊共同協作為基礎實施健康教育，并保持一定的自主性，才能更為高效、高質量地為社區EHT 患者提供用藥健康教育管理服務。