慢性病健康管理時間成本及影響因素研究

宋榮維，吳春香，張夏蕓，蔡 寧

慢性非傳染性疾?。ê喎Q“慢性病”）是發病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源、危害人類健康的疾病，主要包括心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病等[1]。隨著老齡化的深入，我國慢性病的防控形勢異常嚴峻。慢性病在我國疾病負擔中所占的比重已達70%[2]。《上海市慢性病及其危險因素監測報告（2013）》顯示，上海市35 歲以上居民糖尿病的患病率為17.57%、高血壓的患病率為28.36%；目前上海市在管高血壓、糖尿病患者有近300 萬。社區衛生服務中心作為公共衛生體系的重要組成部分，承擔了基層慢性病健康管理工作，對減輕疾病負擔、提高人群健康水平和合理利用衛生資源具有重要意義[3]。面對慢性病患者井噴式的增長形勢，粗放的管理模式已不適應。由于我國基層醫療衛生機構工作人員的工作量激增，導致慢性病管理效果難以提高，管理對象的依從性不高[4]。為有效解決以上問題，上海市普陀區2013 年完成了區衛生信息平臺一期平臺建設，2018 年開始探索慢性病管理一體化模式。 2020 年11 月正式上線慢性病一體化管理系統，實現了慢性病健康管理的一體化、系統化和常態化，為提高慢性病患者管理的工作效率及管理水平奠定了基礎。本研究通過對社區衛生服務中心工作人員進行問卷調查，評估慢性病健康管理工作的耗時情況及其影響因素，為測算社區醫生慢性病健康管理的工作量及進一步優化系統提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021 年7 月1 日—2021 年12 月31 日，上海市普陀區11 家社區衛生服務中心共528 名社區醫生參與了慢性病隨訪工作，其中456 人的隨訪工作量＞30 份/月，剔除因調崗、離職等原因無法參與調查的社區醫生，最終437 人參與了本次問卷調查。

1.2 研究方法

采用線上形式進行問卷調查。問卷內容包括：①調查對象的基本信息，即性別、年齡、文化程度、所在社區、工作科室、職稱和執業類型；②慢性病新系統各項慢性病管理相關工作的耗時情況，內容包括報卡、建卡和隨訪。

1.3 指標定義

報卡：慢性病患者在醫療機構首次診斷時，在患者知情同意后，進行基本信息登記。建卡：慢性病患者疾病初診報卡后，社區醫生對慢性病患者進行初次隨訪，為患者建立完善的健康檔案，將其納入慢性病患者健康管理系統。隨訪：對已建立健康檔案的慢性病患者每3 個月進行一次健康隨訪。隨訪方式分為門診就診隨訪、電話隨訪和社區上門隨訪；隨訪內容包括身體指標情況、服藥情況、疾病行為和危險因素情況。

1.4 統計學處理

采用SAS 9.4 軟件進行統計分析。各因素在兩組間的分布狀況運用描述性分析。兩組對比時，對計量資料采用t 檢驗和Willcoxon 秩和檢驗，對計數資料采用χ2檢驗和Fisher 精確檢驗。采用多元線性回歸模型進行影響因素分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本情況

本研究437 名參與慢性病隨訪的醫務人員中，男性有97 人（22.20%），女性有430 人（77.80%）；年齡為23～67 歲，平均年齡為（40.21±8.24）歲；≤35歲、＞35 歲年齡組的人群分別為142 人（32.49%）和295 人（67.51%）；高中/職高/中專的有19 人（4.35%），大專/大學的有364 人（83.30%），研究生及以上的有54 人（12.36%）；防保科室有157 人（35.93%），臨床科室有280 人（64.07%）；公共衛生專業的有45 人（10.30%），護理專業的有113人（25.86%），臨 床 專 業 的 有268 人（61.33%），技 師 有11 人（2.52%）；初 級 職 稱 的 有134 人（30.66%），中級的有260 人（59.50%），副高的有36人（8.24%），正高的有4 人（0.92%），未評職稱的有3 人（0.69%）。

2.2 慢性病管理工作的耗時情況

研究對象中，有371 人（84.90%）參加了慢性病報卡工作；報卡平均完成時間為7.30 min，其中293 人（78.98%）可以在10 min 以內完成報卡工作。有409 人（93.59%）參加了慢性病患者建卡工作；建卡平均完成時間為10.34 min，其中341 人（83.37%）可以在15 min 內完成建卡工作。有433人（99.08%）參加了慢性病患者隨訪工作；隨訪平均完成時間為7.61 min，其中332 人（76.67%）可以在10 min 以內完成隨訪工作。見表1。

表1 慢 性病管理工作的耗時情況 （%）

2.3 慢性病管理工作耗時的影響因素分析

報卡方面：女性的平均工作耗時低于男性，差異有統計學意義（t=2.12，P=0.035）；研究生及以上學歷人員的工作耗時低于大學及以下人員，差異有統計學意義（t=2.42，P=0.016）；臨床科室人員的工作耗時低于防保科室人員，差異有統計學意義（t=4.96，P＜0.001）；中級及以上人員的工作耗時低于初級及以下人員，差異有統計學意義（t=3.32，P=0.001）。見表2。

2.4 慢性病管理工作耗時的多因素分析

對調查對象報卡、建卡和隨訪工作自報耗時的影響因素進行多元線性回歸分析。結果顯示：性別和工作科室是報卡的工作耗時的主要影響因素，即女性、臨床科室的報卡工作耗時更少；工作科室是社區醫生建卡工作耗時的主要影響因素，即臨床科室的社區醫生建卡工作耗時更少；年齡、性別和工作科室是社區醫生隨訪工作耗時的主要影響因素，即年齡≤35 歲、女性、臨床科室的社區醫生隨訪工作耗時更少。見表3。

表3 慢性病工作耗時的多因素分析

建卡方面：臨床科室人員的工作耗時低于防?？剖胰藛T，差異有統計學意義（t=2.870，P=0.004）。見表2。

隨訪方面：研究生及以上學歷人員的工作耗時低于大學及以下人員，差異有統計學意義（t=2.33，P=0.0205）；臨床科室人員的工作耗時低于防?？剖胰藛T，差異有統計學意義（t=3.41，P=0.0007）。見表2。

表2 不同特征人員的慢性病管理工作耗時 （min）

3 討論

上海市自2008 年開始開展慢性病患者健康管理工作，2011 年開展 “基于市民電子健康檔案的衛生信息化工程先期啟動項目及其先期試點工程”，全面實現基于信息化的慢性病社區管理。隨著我國的人口老齡化深入、居民健康意識覺醒，慢性病患者井噴式增長，社區衛生工作人員的工作量劇增，舊有的慢性病患者管理模式亟待改進。2020 年上海市上線慢性病一體化管理系統，以注重預防，涵蓋疾病篩查、危險因素干預、規范治療與管理，以及健康教育等內容的全程健康管理模式，替代舊有的單一疾病管理模式，以期為慢性病患者提供更好服務體驗的同時提高基層慢性病管理工作效率。而在舊有慢性病患者管理模式下，各病種單獨隨訪管理，共病患者在隨訪周期內會接受多次隨訪，這既是對醫療資源的浪費，也增加了患者的負擔[5]。慢性病一體化管理系統以人為管理單位，整合隨訪管理內容，每個患者在管理周期內僅需進行一次隨訪。普陀區在管高血壓、糖尿病共患人數約為2.8萬人，占全部在管慢性病患者人數的21.72%，共患比例與既往研究結果一致[6]，以此推算慢性病一體化管理系統上線后可減少隨訪工作時間1.42 萬小時。此外，新系統通過抓取健康檔案、患者診療記錄等方式將健康大數據引入慢性病患者管理。信息化的實施不僅有助于提高高血壓、糖尿病患者的各項管理指標，也提高了慢性病患者的門診隨訪率[7]。電子健康檔案與新慢病系統的聯通，在一定程度上降低了社區醫生慢性病健康管理的難度，解決了醫患脫節的問題[8]。

慢性病患者管理的工作內容主要包括慢性病患者報卡、建卡和隨訪。本研究結果顯示：慢性病患者建卡工作的耗時最多，平均耗時約為10 min，而報卡和隨訪的平均工作耗時為7～8 min，約占報卡工作耗時的2/3。建卡工作是慢性病患者后續管理的基礎，初次資料收集信息較詳細，需要填寫的內容較多，且需要與患者溝通建立信任，因此在初次信息構建過程中會遇到更多的問題，如患者對疾病的知曉率差、拒絕提供個人信息等情況[5]。以工作耗時為基礎可以對慢性病健康管理工作進行量化，并作為社區衛生服務中心考核及人力資源規劃的基礎。天津市的一項研究顯示：根據工作內容時長進行工作量評估，得出慢性病管理相關工作量估算公式，對工作人員的績效考核及人力資源規劃具有重要參考意義[9]。此外，勞動獲得感和公平性是影響社區醫生工作積極性、降低全科醫生離職意愿的重要因素，對工作量相對較大的工作類型在績效考核上適當傾斜，有利于調動人員的積極性[10-12]。

臨床科室工作人員慢性病管理各環節的工作耗時均低于防?？剖遥@種差距在報卡工作中尤為明顯。這可能與兩者的工作方式不同有關。臨床醫生進行慢性病患者管理工作主要發生在患者至醫院就診時，采用面對面方式進行。一方面，患者對臨床醫生的信任度較高，有研究表明臨床醫師對老年慢性病患者進行針對性用藥指導，可提高患者的用藥依從性和合理用藥效能，且門診就診更利于醫患交流、患者管理依從性相對較高[13-14]；但另一方面，臨床醫生相對防保人員工作可能更忙，同時對慢性病患者健康隨訪工作的重視程度不如防保科室人員，所以可能會因為溝通不足導致完成“快捷”。另外，防?？剖疫M行慢性病患者管理工作，主要采用電話隨訪的方式，存在交流不便、患者配合度不高的問題[15]；防?？剖裔t生以患者健康管理為主要工作內容，工作更細致，可能隨訪工作耗時更長。本研究結果顯示：女性、年齡＜35 歲、研究生及以上學歷工作人員的隨訪工作耗時更短。研究表明，女性對醫患溝通持有更積極的態度，更容易與患者建立情感聯系，有利于提高患者的依從性[16]。慢性病信息化管理系統，存在一定的操作難度，青壯年、文化程度較高的社區醫生更容易接納新事物、適應信息化[17]。

綜合而言，慢性病管理一體化系統提高了慢性病患者管理的工作效率，為量化慢性病健康管理工作提供了依據。但是，慢性病健康管理工作是一項綜合復雜的工作，健康管理系統工作耗時只是工作的一部分，社區醫生與患者線下的溝通、交流、健康教育等都是慢性病健康管理工作的重要組成部分，量化相對復雜，因此有待進一步研究。