基于DRGs 的病組成本核算管理探索

伍宇空 鄢琴 李小菲 喻萍 李鳳 四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院

引言

DRGs 躋身成為醫(yī)保支付方式改革的熱點(diǎn)話題之一。DRGs為疾病診斷相關(guān)分組，是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病例分為若干組，并用于醫(yī)保支付的依據(jù)[1]。課題組以DRGs 管理工具為支撐，以HRP 成本核算系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以大數(shù)據(jù)分析為切入點(diǎn)，學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)最先開(kāi)展DRGs 病種成本核算的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，完成了某三甲綜合醫(yī)院DRGs 的病組成本核算。通過(guò)對(duì)2019 年病組成本進(jìn)行科學(xué)的研究與測(cè)算，基于大數(shù)據(jù)的“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，開(kāi)展數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和層級(jí)分析。由此，本文對(duì)DRGs 的病組成本核算管理的研究，具有一定理和現(xiàn)實(shí)意義。

一、所用材料與方法

（一）研究對(duì)象

回顧性統(tǒng)計(jì)分析2019 年某三甲醫(yī)院所有出院病例，將病案數(shù)據(jù)與醫(yī)院成本運(yùn)行數(shù)據(jù)按照資源消耗相關(guān)性進(jìn)行重新匹配，確定納入分析的所有病例信息。

（二）數(shù)據(jù)來(lái)源

醫(yī)院DRGs、HIS、HRP 管理系統(tǒng)以及病案首頁(yè)。

（三）病組成本的計(jì)算路徑和核算方法

1.確定服務(wù)單元和服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)單元：按照醫(yī)療服務(wù)供給主體將其醫(yī)療成本劃分為18個(gè)直接服務(wù)單元和3 個(gè)共用服務(wù)單元。

服務(wù)內(nèi)容：按照“資源被作業(yè)所耗用，而作業(yè)又被產(chǎn)品所耗用”的成本動(dòng)因相關(guān)性，確定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容[2]。

2.成本核算流程

首先，將病案首頁(yè)數(shù)據(jù)導(dǎo)入DRGs 管理系統(tǒng)，根據(jù)首頁(yè)信息確定病組分組信息；其次，從HRP 系統(tǒng)中獲取四大類科室（臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)輔類和行政后勤類科室）基礎(chǔ)成本數(shù)據(jù)。根據(jù)病案首頁(yè)費(fèi)用信息重新確定成本服務(wù)單元和服務(wù)內(nèi)容，按照病組成本資源動(dòng)因的不同重新進(jìn)行成本歸類，確定服務(wù)單元與服務(wù)內(nèi)容的對(duì)應(yīng)關(guān)系，確定成本費(fèi)用率，最終形成病種成本，建立完整的成本體系[4]，并開(kāi)展對(duì)各個(gè)病組不同維度的綜合分析。

3.成本數(shù)據(jù)歸集

本課題針對(duì)住院臨床病組成本進(jìn)行分析，將為患者提供直接醫(yī)療活動(dòng)服務(wù)所涉及的人力成本、醫(yī)技服務(wù)成本、資產(chǎn)成本、物資消耗成本、手術(shù)室成本、科室管理成本作為直接成本歸集到科室，核算時(shí)不包括醫(yī)院管理成本（行政及后勤類管理部門的耗費(fèi)），根據(jù)服務(wù)對(duì)象的門診、住院屬性，采用收入比例法將其門診成本進(jìn)行剝離。住院醫(yī)療業(yè)務(wù)成本=臨床科室住院部直接成本+住院部應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療技術(shù)科室直接成本+住院部應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療輔助類科室直接成本。

4.成本的分?jǐn)?/p>

將歸集到臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)科室、醫(yī)療輔助科室的住院成本，實(shí)現(xiàn)基于病組成本的成本分類，與服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目形成映射關(guān)系，建立成本數(shù)據(jù)與病組收入的有機(jī)聯(lián)系。（1）醫(yī)護(hù)人員成本以其實(shí)際操作收入為參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偅唬?）醫(yī)技科室成本按照本科室的醫(yī)技收入分?jǐn)偅唬?）藥品、耗材成本以實(shí)際收入計(jì)入；（4）手術(shù)室使用成本按照手術(shù)收入為參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偅唬?）科室管理成本按照醫(yī)療收入（剔除藥品、耗材等與醫(yī)療業(yè)務(wù)無(wú)關(guān)的收入）分?jǐn)傆?jì)入。

5.計(jì)算成本費(fèi)用率和病組成本

根據(jù)服務(wù)單元與服務(wù)內(nèi)容的對(duì)應(yīng)關(guān)系，將服務(wù)單元取得的醫(yī)療收入與形成這些收入的實(shí)際成本進(jìn)行比較，確定各科室各服務(wù)單元成本費(fèi)用率，并結(jié)合DRGs 分組數(shù)據(jù)確定病組成本。

科室各服務(wù)單元的成本費(fèi)用率＝該服務(wù)單元消耗的成本/該服務(wù)單元產(chǎn)生業(yè)務(wù)收入

科室單一病歷成本=∑科室各服務(wù)單元成本費(fèi)用率*該病案各服務(wù)單元收入

科室某病組成本=∑科室某病組病例總成本/某病組病例產(chǎn)生的病例數(shù)

二、疾病診斷相關(guān)分析與成本收益

（一）分組情況

課題醫(yī)院2019 年出院病例80468 例，入組病例78872 例，入組率98%。DRGs 組數(shù)717 組，總權(quán)重75006.66，CMI 0.95，平均費(fèi)用9775.24 元。

2019 年入組病種總費(fèi)用77，099.28 萬(wàn)元，總成本69，871.07 萬(wàn)元，總收益7，228.21 萬(wàn)元，總體收益率9.4%。其中608 組67447 個(gè)病例盈利，占所有病組的84.8%；109 組11425 個(gè)病例虧損，占所有病例的14.5%。

收益為正的科室25 個(gè)，其中，收益率大于10%的科室16個(gè)，收益率超10%以上的病組382 組，占所有病組50%，取得的收益占總收益的85.5%；虧損科室7 個(gè)，其中，虧損率大于10%的科室2 個(gè)，虧損率超10%以上的病組達(dá)30 項(xiàng)，虧損額占總收益的-7%。部分科室實(shí)際成本與收益情況見(jiàn)表1。

表1 部分科室實(shí)際成本與收益情況

從結(jié)果可以看出，虧損的病組主要是治療手段較單一，藥品占比較高，支出較大，或疾病較危重，占用資源較大的病組；虧損科室主要是業(yè)務(wù)拓展較差，治療項(xiàng)目單一，人員經(jīng)費(fèi)支出較高的科室。

（二）不同科室的成本收益情況分析

1.不同科室間的成本收益差異較大

隨著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的不斷推進(jìn)，醫(yī)院逐漸加大對(duì)各學(xué)科設(shè)備、設(shè)施及人力等資源的配置力度，以確保各學(xué)科長(zhǎng)期建設(shè)、發(fā)展的需要。但從科室實(shí)際獲取收益能力看，存在與醫(yī)院的投入不成正比的現(xiàn)象。以產(chǎn)科為例，為有效解決產(chǎn)科病床緊張現(xiàn)象，醫(yī)院將原兒科病房改建成產(chǎn)科病房，新增床位28 張，增配醫(yī)生2 人，護(hù)理13 人。但從入組病種情況來(lái)看，產(chǎn)科入組病例5311例，收益率為-2.6%，位居醫(yī)院末5 位。通過(guò)深入科室調(diào)查，隨著二孩生育高峰期的衰減，產(chǎn)科病人大幅減少，存在病床空置現(xiàn)象，增配的醫(yī)療資源未得到充分的利用。醫(yī)院已著手指導(dǎo)科室開(kāi)展多元化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如產(chǎn)前指導(dǎo)、前置胎盤動(dòng)脈阻斷、陰道球囊助產(chǎn)、產(chǎn)后康復(fù)、盆底康復(fù)、嬰兒護(hù)理、激光治療等全孕期系列服務(wù)，以不斷滿足孕產(chǎn)婦的服務(wù)需求，提高服務(wù)質(zhì)量，提升資源使用效率。

2.同一病組在不同科室間的收益存在差異

同一病組的治療方式、方法不同，產(chǎn)生的收益不同。以FR11 組急性心肌梗死，伴重要合并癥與伴隨病為例，該病組在A 級(jí)綜合病房、腫瘤科和重癥醫(yī)學(xué)科屬于虧損病組，但在心血管內(nèi)科屬于收益超過(guò)10%的病組。分析原因，某醫(yī)院建有胸痛中心，為心血管病人開(kāi)通就診綠色通道，開(kāi)展溶栓或介入治療，有較完善的業(yè)務(wù)流程，能有效利用人力資源和設(shè)備為胸痛病人提供更先進(jìn)、更有效的醫(yī)療服務(wù)；而其他科室，由于缺乏核心技術(shù)能力支撐，仍然以藥物治療為主，患者后期恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，愈后情況差。通過(guò)綜合分析及后續(xù)跟蹤調(diào)查后，醫(yī)院規(guī)范了胸痛病人就醫(yī)流程，加強(qiáng)綜合評(píng)估能力建設(shè)，凡符合微創(chuàng)指征的病人優(yōu)先考慮開(kāi)展無(wú)創(chuàng)、微創(chuàng)治療，集中收治到心血管內(nèi)科進(jìn)行專科處置，達(dá)到效益的最大化。

3.同一科室不同病組之間的收益存在差異

以風(fēng)濕免疫科為例，慢性炎癥性肌肉、骨骼、結(jié)締組織疾患病組，不伴合并癥與伴隨病收益率25.36%，伴重要合并癥與伴隨病收益率18.76%，分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致兩者差異的主要原因?yàn)榘橹匾喜Y與伴隨病組藥品占比26.69%，較不伴合并癥高3.75%，科室各病組收入結(jié)構(gòu)的差異化直接導(dǎo)致其收益的差異化，科室應(yīng)在保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的前提下進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

利用DRGs 管理工具，引入技術(shù)難度和產(chǎn)出兩個(gè)因素[5]，由以上結(jié)果可以看出，不同難度系數(shù)，收益率不同，難度系數(shù)越高，虧損越大，難度系數(shù)較小的病組，收益率較高。分析原因，疾病治療的難度系數(shù)小，病床周轉(zhuǎn)率較快，消耗的資源成本較少，盈余較大；而疾病治療難度大的病組，由于其合并癥、并發(fā)癥多，藥品使用種類多，使用量增加，部分病人耗材使用量增加，在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不到位的情況下，醫(yī)院總體虧損也越大。同時(shí)，國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí)，本著“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，在醫(yī)保按病種支付時(shí)，充分考慮病種結(jié)構(gòu)的不同，減少醫(yī)院虧損額[6]。

三、討論

1.醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進(jìn)，大數(shù)據(jù)為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了必要的基礎(chǔ)保障。在當(dāng)今DRGs 支付的新形勢(shì)下，醫(yī)院必須拓展思路，有效將醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合。推進(jìn)以“電子病歷為核心”的一體化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理，以達(dá)到治療最佳效果的方案和最優(yōu)成本控制為目的，不斷規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)行為，融入成本管控理念，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，合理資源配置，主動(dòng)降本降耗，減少對(duì)患者的誘導(dǎo)性醫(yī)療消費(fèi)，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，才能進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

2.基于DRGs 的病組成本核算數(shù)據(jù)真實(shí)可信、自由組合度高，可復(fù)制性強(qiáng)，能夠開(kāi)展多維度多層級(jí)的深度分析，能切實(shí)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理顆粒度，為院科兩級(jí)總體布局、管理模式調(diào)整、規(guī)模擴(kuò)增、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、資源配置及調(diào)整提供決策支撐，不斷增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理主要手段之一。

3.醫(yī)院的管理水平需要不斷提高，DRGs 管理與預(yù)付費(fèi)的實(shí)施將給醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院要想謀求生存與發(fā)展，就必須加強(qiáng)內(nèi)部管理，降低成本、提高效率。在這方面，我國(guó)醫(yī)院與一些發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院相比仍存在較大的差距，具體表現(xiàn)在：診療缺乏規(guī)范、隨意性大，成本和費(fèi)用控制不嚴(yán)格，制度規(guī)章不健全，信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等。因此，各級(jí)醫(yī)院管理者需要集中精力，狠抓管理，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理等國(guó)外先進(jìn)的管理理念和方法，不斷提升醫(yī)院管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

結(jié)語(yǔ)

在運(yùn)用DRGs 對(duì)醫(yī)院進(jìn)行成本核算管理時(shí)，可以對(duì)其進(jìn)行全面的評(píng)估，使其更好地體現(xiàn)出評(píng)估的公平性，也可以發(fā)現(xiàn)其存在的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平的提升與發(fā)展。