十字形分牙法對復雜下頜水平低位阻生齒拔除患者預后的影響

杜文斌 曹瑋奇 姚國華 張帥 李爾濤 任輝

[摘要]目的：觀察十字形分牙法對復雜下頜水平低位阻生齒拔除患者的治療效果。方法：選取2020年3月-2020年11月在筆者醫院口腔門診就診的下頜阻生齒患者進行術前CBCT檢查，選取下頜水平低位阻生且伴有牙根數目≥2或牙根膨大的定為復雜下頜水平低位阻生齒的患者，將納入的患者隨機分成對照組（n=30）和實驗組（n=30）。對照組行常規微創拔除法，實驗組行十字形分牙拔除法，比較兩組患者手術一般情況、面部腫脹、張口度、干槽癥等并發癥發生情況。結果：實驗組患者手術時間和術后出血持續時間分別為（42.18±3.11）min、（13.58±2.03）min，均短于對照組；術中VAS評分（3.73±0.68）分，較對照組低，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗組術后1 d和術后3 d的面部腫脹程度和張口受限程度較對照組輕，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后出血、干槽癥等發生率無明顯差別（F=0.197）。結論：十字形分牙法對復雜下頜水平低位阻生齒拔除患者有較好的治療效果，手術損傷小，具有良好的應用價值。

[關鍵詞]下頜水平低位阻生齒；十字形分牙法；并發癥；微創拔牙法

[中圖分類號]R782.11? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）03-0128-04

Abstract： Objective? To observe the therapeutic effect of the cruciform tooth division method on patients with low impacted teeth Extraction with complex mandibular level. Methods? The patients with impacted mandibular teeth who were in the dental clinic of the authors' hospital from March 2020 to November 2020 were selected for preoperative CBCT examination， and patients with mandibular impacted with low level of the mandible and accompanied by the number of roots ≥ 2 or root swelling was selected as a complex mandible patients with low-level impacted teeth were randomly divided into control group and experimental group. The control group underwent conventional minimally invasive extraction， and the experimental group underwent cross-shaped tooth extraction. The two groups were compared with general operation conditions， facial swelling， and mouth opening. The difference in the incidence of complications such as dry socket disease. Results? The operation time and postoperative bleeding duration of the experimental group were （42.18±3.11） min and （13.58±2.03） min， respectively， which were shorter than those of the control group. The intraoperative VAS score was （3.73±0.68） points， which was lower than the control group. The difference was statistically significant （P＜0.05）.The degree of facial swelling and the degree of mouth opening in the experimental group were less than those in the control group at 1 day and 3 days after the operation， and the difference was statistically significant （P＜0.05）， There was no significant difference in the incidence of postoperative bleeding and dry socket （F=0.197）. Conclusion? The cruciform tooth division method has a good therapeutic effect on patients with low impacted teeth with complex mandibular level， with little surgical damage， and has good application value.

Key words： low impacted tooth; cruciform splitting method; complications; minimally invasive tooth extraction

下頜阻生齒是指下頜第三磨牙只能部分萌出或完全不能萌出，臨床發生率較高，臨床治療多給予拔除[1]。下頜水平阻生齒的拔除尤其以拔除復雜下頜水平低位阻生齒時較為困難，目前常規的微創拔除方法是在牙冠部橫斷牙體，使牙冠與牙根分離，先將牙冠拔出，再拔出牙根[2-3]。但對于一些牙根數目≥2或牙根膨大的下頜水平低位阻生齒，只去除牙冠后，牙根部仍有很大阻力無法拔出[4-5]。且因45°高速渦輪手機車針角度與牙根方向不一致，無法水平截開牙根解除阻力，只能以磨除牙根周圍牙槽骨為代價，減小牙根阻力拔除牙根[6]。這樣導致拔牙時需做較長切口行牙齦翻瓣，才能暴露牙根周圍的牙槽骨，故拔牙時對牙齦及牙槽骨損傷較大，術后反應較重，術后出血及感染風險較高[7]。十字形分牙法是在拔除復雜下頜水平低位阻生齒時，以牙頸部為中心做十字切割[8]，目前，針對此術式的研究尚缺乏臨床報道，療效也存在爭議，本研究探討十字形分牙法的實用性，為拔除復雜下頜水平低位阻生齒尋找一種更為安全高效且患者術后反應更輕的方法，使更多的患者獲益。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年3月-2020年11月筆者醫院口腔門診就診的復雜下頜水平低位阻生齒患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②下頜水平低位阻生且伴有牙根數目≥2或牙根膨大，定為復雜下頜水平低位阻生齒；③阻生齒不在急性炎癥期；④能夠耐受拔牙手術者。排除標準：①合并凝血功能障礙等拔牙禁忌者；②合并嚴重心血管疾病者。根據標準共納入病例60例，將其隨機分成對照組和實驗組，對照組行常規微創拔除法，實驗組行十字形分牙拔除法。對照組30例，男13例，女17例，年齡21～45歲，平均（30.17±2.16）歲；實驗組30例，男11例，女19例，年齡22～43歲，平均（30.19±3.02）歲。本研究經醫院倫理委員會評審通過，患者均知情同意。

1.2 方法：術前，將5 ml的2%利多卡因用于常規下牙槽神經阻滯麻醉，并將1 ml的阿替卡因腎上腺素用于下頜阻生第三磨牙頰側遠中行黏膜下浸潤麻醉。對照組：麻醉后，于下頜第三磨牙遠中切開翻瓣以使牙頸部充分暴露。用高速渦輪去除覆蓋在磨牙后部第三磨牙遠側根上的骨質，露出牙根的一部分，然后在遠中根根分叉處切斷遠側根，使用微創拔牙術將遠端的根部拔出，去除剩余部分，使用微創拔牙術來松開剩余的牙齒，使用拔牙鉗利用遠端牙根的拔牙窩和舌間隙引導剩余的牙齒移位，保持牙齒完好無損，拔牙后，用生理鹽水沖洗拔牙創后縫合；實驗組：在拔除復雜下頜水平低位阻生齒時，以牙頸部為中心做十字切割，先在牙體中心沿牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的縱行溝槽，溝槽一端至牙冠頂部，另一端至牙根2/3處，用牙挺在溝槽內近牙根處將牙齒撬斷，分離成頰側牙體和舌側牙體兩部分，再在牙體中心沿垂直于牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的橫形溝槽，用牙挺在橫形溝槽內分別將頰側牙體和舌側牙體再撬斷，然后取出已被分離成兩部分的牙冠，最后再分別拔出分離成兩部分的牙根。

1.3 評價指標：比較兩組患者手術一般情況（手術時間、術中疼痛、術后出血持續時間）、面部腫脹程度、張口度、干槽癥等并發癥發生情況。

1.3.1 面部腫脹程度評價[9]：根據測量的患側耳垂下經頦部至健側耳垂下距離同術前相比。0度為腫脹小于3 mm，外觀正常；Ⅰ度為腫脹3～6 mm；Ⅱ度為腫脹7～12 mm；Ⅲ度為腫脹超過12 mm。

1.3.2 術后張口受限評價標準[10]：輕度為上下切牙切緣間僅可置兩橫指，2～2.5 cm；中度為上下切牙切緣間僅可置一橫指，1～2 cm；重度為上下切牙切緣間距不足一橫指，1 cm以內；完全性張口受限為完全不能張口，牙關緊閉。

1.3.3 疼痛程度評估：采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）將疼痛程度分為0～10分。0分：無疼痛；0～3分，略感疼痛、可承受，不影響日常活動及休息；4～6分：中度疼痛，但影響睡眠，尚能忍受；7～10分：劇烈疼痛，程度難以承受，無法正常睡覺，鎮痛劑無效[11]。

1.4 統計學分析：數據采用Excel錄入后，采用SPSS 20.0軟件分析。計數和計量資料分別采用“例”和“x?±s”表示。應用t檢驗、卡方檢驗和Fisher確切概率法進行統計學處理。P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較：實驗組患者手術時間和術后出血持續時間分別為（42.18±3.11）min、（13.58±2.03）min，均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術中VAS評分為（3.73±0.68）分，低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后面部腫脹程度比較：兩組術后1 d和術后3 d面部腫脹程度比較，實驗組均較對照組輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后張口受限程度比較：實驗組患者術后1 d和術后3 d的張口受限程度均較對照組輕，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較：兩組患者術后出血、干槽癥等發生情況比較，差異無統計學意義（F=0.197）。見表4。

2.5 典型病例：實驗組典型病例見圖1。

3? 討論

復雜下頜低位阻生齒通常會導致復發性冠周炎、牙周損傷等[12]。阻生齒拔除術必須考慮牙冠、牙根和相鄰牙齒的阻力，目前，最常用的方法是微創拔除法[13-14]。此次研究結果表明，實驗組患者術中VAS評分顯著低于對照組；實驗組術后1 d和術后3 d的面部腫脹程度和張口受限程度較對照組改善顯著。十字形分牙法阻生齒拔除法先在牙體中心沿牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的縱行溝槽，再在牙體中心沿垂直于牙齒長軸方向切割出一深約牙體直徑3/4的橫形溝槽，取出已被分離成兩部分的牙冠，最后再分別拔出分離成兩部分的牙根，這種分牙方法既解除了牙冠的阻力，又解除了牙根的阻力，而牙根阻力的解除可最大程度地減少牙根周圍牙槽骨的磨除，且不需要做較長切口行牙齦翻瓣暴露牙槽骨，故術中牙齦及牙槽骨損傷較小，術后反應明顯減輕。常規微創拔牙手術一定程度上損傷鄰牙、牙槽嵴，此外，對敲擊方向和力量的控制也不夠精準，不能徹底清除鄰牙阻力，使患者術后進食、張口受限[15]。

實驗組患者手術時間和術后出血持續時間均短于對照組，兩組患者術后出血、干槽癥等發生率無明顯差別。十字形分牙法拔除術可降低舌側骨板骨折的可能性，避免對鄰牙的損傷，不用對造成的額外損傷進行處理，節省手術時間，減輕手術創傷，值得臨床推廣應用。十字形分牙法阻生齒拔除法手術視野開闊，將牙體一分為二，無軟組織瓣或其他組織的阻擋，還縮短了手術操作的時間[16-17]。

下頜低位阻生齒深深地嵌入牙洞中，受力脫位會對齲齒內部施加力，這很容易導致相鄰牙齒的冠裂開或露出牙髓，從而增加了發生并發癥的風險[18]。另外，下頜水平阻生齒對相鄰牙齒的沖擊力更大，但是脫位空間更受限制，拔除后，由于相鄰牙冠的擠壓，其余部分仍無法脫位。傳統的微創方法是通過使用高速渦輪手持機，去除磨牙后部區域中覆蓋在第三磨牙遠側根上的骨骼，露出部分牙根，然后在根分叉處截斷遠側根，并使用微創拔牙術將遠端牙根推出。使用微創牙齒拔牙器使剩余的牙齒松動，并使用拔牙器或拔牙鉗利用拔牙窩和遠端牙根的舌間隙引導剩余的牙齒移位并使其盡可能完整[19-20]。而“十字分牙法”是針對復雜的下頜水平低位阻生齒，牙根數目≥2或牙根膨大均可適用，不限于根分叉較大的病例，并且“十字分牙法”是先切割牙齒，將牙齒分割后依次取出，而對牙槽骨磨除較少。

隨著多種微創拔牙新技術的廣泛應用，減少了拔牙手術創傷，但是仍存在切口大、去骨多等缺點，不符合微創外科的原則。近年來臨床上，采用分牙法進行下頜阻生智齒拔除能夠有效縮短手術時間，可以準確且快速消除牙齒阻力部位，明顯減輕患者術后腫脹、疼痛、張口受限程度。本研究觀察了十字形分牙法拔除復雜下頜水平低位阻生齒在手術時間、創傷大小、術后反應以及其他并發癥上的優劣，為臨床操作進一步減少創傷進行了探索。

[參考文獻]

[1]Baik W K，Baik H S，Choi S H.Comprehensive orthodontic treatment of a young girl with an odontogenic keratocyst and impacted teeth in the mandible[J].Korean J Orthod，2020，50（1）：63-71.

[2]Yao C J，Chow J，Choi W W，et al.Measuring the impact of simulation practice on the spatial representation ability of dentists by means of impacted mandibular third molar （imtm） surgery on 3d printed models[J].Eur J Dent Educ，2019，23（3）：332-343.

[3]Fabián Pérez G，Luis Sánchez L，Molinero M P，et al.Dental implant placement through impacted teeth or residual roots as an alternative to invasive extraction surgeries： a systematic literature review[J].Eur J Dent，2020，14（4）：697-701.

[4]王鯤鵬，袁逸杰，朱嘉琪，等.2種T形切冠法在下頜阻生智牙拔除術中的效果比較[J].上海口腔醫學，2020，29（5）：108-111.

[5]韋玉潔.下頜阻生牙拔除方法的研究進展[J].中國醫藥指南，2012，10（30）：444-445.

[6]Momeni E，Barati H，Arbabi M R，et al.Low evel laser therapy using laser diode 940 nm in the mandibular impacted third molar surgery： double-blind randomized clinical trial[J].BMC Oral Health，2021，21（1）：77-79.

[7]Ouzhan D，Aslhan A.Evaluation of the relationship between gonial angle and impacted mandibular third molar teeth[J].Anat Sci Int，2020，95（1）：134-142.

[8]儲德強，趙君，葉虎.T形截冠法在下頜水平阻生齒拔除中的應用效果[J].安徽醫學，2020，41（1）：20-22.

[9]Tassoker M，Magat G，Lale B，et al.Is the maxillary sinus volume affected by concha bullosa，nasal septal deviation， and impacted teeth？ A CBCT study[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2020，277（1）：227-233.

[10]肖佳靈，徐國超.超聲骨刀與高速渦輪鉆拔除下頜中低位水平阻生智齒的比較[J].實用醫學雜志，2020，36（11）：78-82.

[11]李阿峰，董建偉，陳萌，等.微創拔牙術對下頜低位阻生智齒的療效及血清抗PgIgG TNF-α IL-6的影響[J].西部醫學，2019，31（8）：1256-1259.

[12]Zheng X，Lin X，Wang Z.Extraction of low horizontally and buccally impacted mandibular third molars by three-piece tooth sectioning[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2020，58（7）：829-833.

[13]余佳杰，馬宏濤，朱亞琴.兩種微創法拔除下頜阻生第三磨牙的臨床效果比較研究[J].中國實用口腔科雜志，2020，13（11）：26-30.

[14]張圣敏，姚姝博，王寧寧，等.對比分析兩種不同微創兩步截冠法拔除水平阻生齒的臨床效果[J].現代口腔醫學雜志，2019，33（5）：300-302.

[15]祁莉萍.下頜阻生第三磨牙拔除中錘鑿劈冠法與高速渦輪機分牙法的效果比較[J].中國保健營養，2019，29（19）：327-328.

[16]李家勝，吳雪.下頜水平及近中阻生智齒分牙拔除過程中分牙線位置及角度的選擇[J].臨床軍醫雜志，2015，42（4）：388-389.

[17]鄭相淮，林曦，賈搏，等.三段式分牙法拔除下頜水平頰向低位埋伏第三磨牙[J].廣東牙病防治，2018，26（10）：649-651.

[18]屈勝利，張亞柯.高速渦輪鉆微創去骨分牙法聯合地塞米松局部注射在下頜阻生智齒患者中的應用研究[J].現代醫藥衛生，2018，34（13）：2046-2048.

[19]周偉，吳偉忠，史毅.改良的微創拔牙法在下頜水平低位埋伏的阻生牙拔除中的應用[J].全科口腔醫學雜志（電子版），2019，8（2）：71-72.

[20]段煉.聯合手術對頜低位阻生智齒術后疼痛程度及張口受限度的影響[J].深圳中西醫結合雜志，2019，235（6）：125-127.

[收稿日期]2021-03-29

本文引用格式：杜文斌，曹瑋奇，姚國華，等.十字形分牙法對復雜下頜水平低位阻生齒拔除患者預后的影響[J].中國美容醫學，2023，32（3）：128-131.