結直腸癌術后病人無法忍受不確定性現狀及影響因素

伊若男 劉偉偉 馬文元 武江華

基金項目 山東省高等學校科研發展計劃項目，編號：J18RA122

摘要? 目的：調查結直腸癌術后病人無法忍受不確定性現狀及影響因素。方法：采用一般資料調查表、無法忍受不確定性量表簡版（IUS?12）、醫院焦慮抑郁量表（HADS）、領悟社會支持量表（PSSS）、Connor?Davidson彈性量表簡化版（CD?RISC10）對山東省內4所三級甲等醫院胃腸外科、腫瘤科的結直腸癌術后病人484例進行問卷調查。結果：結直腸癌術后病人IUS?12總分為（31.814±7.170）分，HADS總分為（19.463±4.327）分，PSSS總分為（60.661±6.456）分，CD?RISC10得分為（34.936±4.826）分。病人IUS?12總分與HADS得分呈正相關（P<0.05），與CD?RISC10和PSSS得分呈負相關（P<0.05）。多元線性回歸結果表明，婚姻狀況、經濟負擔、臨床病理分期、當前住院狀態或住院目的、造瘺口、有無并發癥及朋友支持、HADS得分是結直腸癌術后病人IUS?12總分的影響因素。結論：結直腸癌術后病人無法忍受不確定性處于中等水平，醫護工作者應及早識別及干預病人的無法忍受不確定性，改善術后病人的負性情緒，提高病人的生存質量。

關鍵詞? 結直腸癌；無法忍受不確定性；影響因素；調查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.027

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是世界常見的惡性腫瘤之一。據報道，2021年全球新增結直腸癌病人193萬例，死亡病人92萬例[1]，總體發病率居第3位[2]，且發病年齡更趨于年輕化[3]。我國人口基數大，加之受環境、飲食等方面的影響，結直腸癌患病率呈上升趨勢[4]，成為我國腫瘤死亡的常見原因之一[5]。無法忍受不確定性（intolerance of uncertainty，IU）是指個體對不確定性情境或事件進行感知、解釋和反應的認知偏差，它會影響個體的認知、情緒和行為反應[6]。癌癥病人在整個的治療過程中，由于疾病的病程、預后、副作用、治療的決策、醫療信息的缺乏等極易引發癌癥病人的不確定感，而對結直腸癌術后病人，尤其是造口的病人，會對術后的治療效果、造口是否泄漏、腸道功能、大便不受控制、身體形象障礙等情況產生不確定感[7]。當病人面對高度不確定性時，高水平的無法忍受不確定性會使病人感到擔憂，引發病人焦慮、抑郁情緒，不利于病人的后期治療與康復，更不利于其回歸家庭和社會生活[8]。能夠容忍疾病一般情況下的不確定性和特定疾病的不確定性對病人的術后恢復及生存質量的提高是至關重要的。因此，本研究旨在通過調查結直腸癌術后病人無法忍受不確定性的現狀，并分析其影響因素，為醫護人員及早識別高水平無法忍受不確定性病人、制定針對性的干預措施、降低病人負性情緒提供理論指導。

1? 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2021年3月—2022年1月山東省內4所三級甲等醫院胃腸外科、腫瘤科的結直腸癌術后病人進行問卷調查。納入標準：①通過病理學檢查被確診為結直腸癌的病人；②年齡≥18歲；③病人意識清楚、思維正常，能進行語言溝通交流；④已經接受過結直腸癌手術的病人；⑤自愿接受并配合參加此次調查研究的病人。排除標準：①正在參與其他研究的病人；②病情不穩定或急劇惡化的病人；③合并嚴重精神疾病或認知障礙。根據Kendall樣本量估計方法，樣本量可取研究變量的10～15倍，再加15%的樣本流失率，本研究共納入變量29項，經計算樣本量至少為334例。本研究已獲得學校倫理委員會的批準（編號：R202111290215）。

1.2 調查工具

1.2.1 病人一般資料調查表 課題組自行研制，包含年齡、性別、婚姻狀況、經濟負擔、臨床病理分期、入院次數、手術方式、術后時間、造瘺口等。

1.2.2 無法忍受不確定性量表簡版（Intolerance of Uncertainty Scale?12，IUS?12） 該量表由Carleton等[9]在無法忍受不確定性量表（IUS?27）的基礎上編制，包括預期性焦慮（7個條目）、抑制性焦慮（5個條目）兩個維度，共12個條目，采用1～5分評分，得分越高表示無法忍受不確定性水平越高。中文版量表由吳莉娟等[10?11]漢化及修訂，并將其分別應用于初中生和大學生群體，結果表明，量表在兩個群體中應用的Cronbach's α系數分別為0.79和0.78，量表具有良好的信度。本研究中此量表的Cronbach's α系數為0.897。

1.2.3 醫院焦慮、抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS） 該量表共14個條目，包括焦慮、抑郁兩個量表，采用0～3分評分法。其中焦慮量表有5個反向計分條目，2個正向計分條目；抑郁量表有3個反向計分條目，4個正向計分條目，分值越高表明焦慮、抑郁水平越高。中文版量表由葉維菲等[12]漢化修訂，焦慮量表的Cronbach's α系數為0.92，抑郁量表的Cronbach's α系數為0.84，具有良好的信度。本研究中量表的Cronbach's α系數為0.81。

1.2.4 領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS） 該量表由Zimet等[13]編制，包括家庭支持、朋友支持和其他支持3個維度，共12個條目，采用1～7分計分，總分為12～84分，得分越高，個體主觀感受到的社會支持就會越多，其中12～36分表示低支持水平，37～60分為中等支持水平，61～84分為高支持水平。中文版量表是由姜乾金[14]漢化修訂，張帆等[15]應用于國內住院病人中，測得量表的Cronbach's α系數為0.84，其折半信度為0.741～0.791，具有良好的信度。本研究中的Cronbach's α系數為0.869。

1.2.5 Connor?Davidson彈性量表簡化版（The 10?item Connor?Davidson Resilience Scale，CD?RISC10） 該量表是從原始的25個條目的量表中提取10個條目形成的單維度心理彈性量表（簡版）[16]，采取5級評分法，得分越高表示心理彈性越好。Wang等[17]進行漢化修訂，且在我國人群中的應用具有良好的信效度。本研究中的Cronbach's α系數為0.901。

1.3 資料收集方法 于2021年3月—2022年1月在山東省4所三級甲等醫院完成問卷收集。采取現場發放、現場回收的方式進行問卷收集。調查前通過線上線下相結合的方式對所有的調查者進行統一指導與培訓，使調查者理解此次研究相關內容，并掌握一定的溝通調查技巧，以增加問卷的真實性與準確性；調查前與醫院及相關科室領導協調并獲得同意后，進入病區進行問卷數據的收集。問卷盡量當天發放當天回收，并檢查問卷填寫是否完整，查看有無漏缺。由于問卷的收集地點相對比較分散，且收集人員較多，因此每所醫院安排固定聯系者，定期匯總問卷并檢查，以確保問卷質量。遵循自愿原則選擇符合納入標準的病人。在問卷收集結束后對質量較低的無效問卷予以剔除，并采用雙人輸入法錄入數據，以保證數據的完整性和準確性。最終共發放問卷500份，回收有效問卷484份，問卷有效回收率為96.8%。

1.4 統計學方法 采用Excle建立數據庫，運用SPSS 22.0軟件進行描述性統計、多元線性回歸、相關性分析。檢驗水準α=0.05。

2? 結果

2.1 結直腸癌術后病人一般資料 病人年齡（64.77±9.77）歲，其中≥65歲246例，<65歲238例；男287例，女197例；小學及以下183例，中學272例，專科及以上29例；已婚449例；居住地為農村297例；與配偶同住366例；家庭人均月收入1 000～4 999元373例，≥5 000元65例；自覺經濟負擔重215例；病理分期Ⅰ期102例，ⅡA期169例，ⅡB期93例，ⅢA期51例；入院初次術后或再次術后的病人260例（53.7%），入院后術后復查病人171例（35.3%）；目前治療方式：手術200例，化療279例；化療次數≤2次306例，3次或4次105例，5次或6次44例，>6次29例；手術方式中接受結直腸癌根治術111例，局部切除術85例，Miles手術32例，Dixon手術52例，Hartmann手術27例，腹腔鏡下根治術177例；有造瘺口的病人119例，存在并發癥的病人89例。

2.2 結直腸癌術后病人無法忍受不確定性、焦慮、抑郁、社會支持及心理彈性得分情況（見表1）

2.3 結直腸癌術后病人無法忍受不確定性影響因素的單因素分析 將本次研究中結直腸癌術后病人的IUS?12得分導入SPSS軟件中繪制出概率圖（P?P圖），橫縱坐標分別表示實測累積概率和以正態分布計算的預期累積概率，各個樣本值的散點都沿著對角線分布，故本次收集的數據資料基本服從正態分布，即可采用參數檢驗法對數據進行統計分析，見圖1。結直腸癌術后病人無法忍受不確定性影響因素的單因素分析見表2。

2.4 結直腸癌術后病人無法忍受不確定性、焦慮、抑郁、社會支持及心理彈性的相關性（見表3）

2.5 結直腸癌術后病人無法忍受不確定性影響因素的多因素分析 以結直腸癌術后病人IUS?12總分為因變量，單因素分析中的因素及HADS、PSSS、CD?RISC10得分為自變量，進行多元線性回歸分析，自變量賦值見表4，按照α入=0.05、α出=0.10的標準，建立多元回歸模型。結果見表5。

3? 討論

3.1 結直腸癌術后病人無法忍受不確定性現狀 本研究結果顯示，結直腸癌術后病人IUS?12總分為（31.814±7.170）分，處于中等水平，高于郭龍飛[18]研究結果，與魏華等[19]關于住院病人的無法忍受不確定性水平相似。隨著時間推移，結直腸癌術后病人可能出現不同程度的腸道癥狀、疼痛、排便習慣的改變，尤其是造口病人，需要面對后續造口的護理、排便途徑的改變、身體形象的改變等問題，當病人面對術后可能帶來的各種不確定性事件，會給自身帶來極大的心理負擔，使病人的無法忍受不確定性水平提高。本研究結果顯示，結直腸癌術后病人預期性焦慮維度得分高于抑制性焦慮維度得分，預期性焦慮反映術后病人對未來一些不確定性事件的焦慮并表現出期待情緒[9]。可能是因為大多數病人為第1次手術，會對術后治療效果、康復抱有更大的期待，但同時也會對手術后是否會出現并發癥及后續治療時間及實際的術后效果等情況依舊存在不確定性。無法忍受不確定性作為焦慮的一種特質，會嚴重影響病人的心理健康[20]。因此，應盡早識別高水平無法忍受不確定性的病人，并盡量為病人及家屬提供真實的術后疾病康復的相關信息，不夸大或掩蓋病人的疾病身體狀況，盡量縮小病人的疾病康復預期與實際的差距；醫護人員盡量在病人未離院前教會病人及家屬護理造口的相關知識，并實行針對性的健康教育，以維護病人健康；充分發揮互聯網遠程醫療的作用，建立微信群，為病人提供“發聲”平臺，提出自己的疑問，并為病人及時解決等，通過多樣化的途徑降低病人的無法忍受不確定性水平。

3.2 結直腸癌術后病人無法忍受不確定性的影響因素

3.2.1 人口學因素

3.2.1.1 婚姻狀況 本研究結果顯示，離異或喪偶的結直腸癌術后病人無法忍受不確定性水平更高。大腦可以被視為一個“監視器”，當感知到不確定的情況時，會持續不斷的釋放壓力，帶來各種混淆，直到感知到安全感的存在，才會逐漸解除原來預設的各種消極影響[21]。對于術后病人來說，雖然已完成了手術，但后期可能存在各種不確定的情況，會給病人造成壓力，使病人產生應激反應，影響病人的認知判斷，而良好的婚姻關系可以較好地緩解壓力，使病人有“安全感”，在一定程度上緩沖手術給病人帶來的身體及心理上的脆弱性。因此，醫護人員應不僅要關注病人，也要關注其配偶，為其提供及時的醫療服務和心理疏導，促進家庭關系的和睦，提升病人“安全感”，降低病人的無法忍受不確定性水平。

3.2.1.2 經濟負擔 本研究結果顯示，經濟負擔重的結直腸癌術后病人無法忍受不確定性水平更高，與韓夢汐[22]研究相似。調查顯示，結直腸癌手術病人的住院費用與住院時間、手術方式、疾病轉歸情況等有密切的關系[23]。當經濟負擔重時，病人就醫傾向會減弱，對于術后可能出現的并發癥無法得到及時處理，造成對疾病及預后的消極解釋，造成術后病人無法忍受不確定性水平的提高。應積極為負擔重的病人及家庭解讀當前的醫保政策，設立醫療互助基金，多途徑幫扶經濟負擔重的病人，并為病人解決相關的醫療護理問題。

3.2.2 疾病因素

3.2.2.1 臨床病理分期 本研究結果顯示，臨床病理分期越高，術后病人無法忍受不確定性水平越高，即疾病越嚴重，病人的無法忍受不確定性水平越高。隨著疾病進展，會逐漸侵犯鄰近的組織器官，使病人的癥狀越來越嚴重，故其接受的治療方式、手術方式會越來越復雜，同時住院時間、化療療程等也可能會延長，面對疾病進展、復雜的手術及手術后可能出現的更多的不確定性情況，會引起病人更多的關注和負性情緒[24]，如害怕、無助、焦慮等，造成病人出現決策困難，且需要更多的信息和時間進行疾病決策，引起病人無法忍受不確定性水平提高。因此，應提高疾病普查率，盡早做到早發現、早診斷、早治療。

3.2.2.2 住院狀態/住院目的 本研究結果顯示，住院目的為“其他”的術后病人其無法忍受不確定性水平會更高，在調查中將不屬于定期復查情況歸為了“其他”，內容包含疾病復發、出現異常癥狀（如造瘺口漏、皮膚出現皮炎、腹瀉）等。原因可能是：非預期內復查的病人由于出現了突發的癥狀或未在病人預料范圍內的不良癥狀，這種突發的不確定性可能使病人產生焦慮的情緒，對疾病的判斷可能會存在誤差，過度解讀，引發病人出現高水平的無法忍受不確定性[25]。醫護人員應盡量詳細地向病人及家屬說明解釋術后可能出現的并發癥及應對方式，做好心理疏導，緩解病人的緊張、焦慮情緒；為病人提供更多的醫療護理選擇，促使病人采取更積極的應對策略，選擇恰當的就醫途徑。

3.2.2.3 造瘺口及并發癥 本研究結果顯示，有無造瘺口及是否出現并發癥是影響結直腸癌術后病人無法忍受不確定性的影響因素。術后造口的存在會嚴重影響病人的生理和心理，部分病人難以接受造口引起的身體外形變化，不恰當的護理維護還會導致病人造瘺口局部并發癥的加重[26]。造瘺口及手術可能帶來的糞水性皮膚炎、造口泄露、造口脫垂、切口感染等并發癥，更會加重病人的負性情緒，增加病人的應激反應，高水平的應激反應可能會干擾病人的認知判斷，進而增加病人的無法忍受不確定性水平[19]。醫護人員應多途徑提供疾病相關信息和有效的治療方式，以緩解術后有造口、產生并發癥的病人的應激反應及其負性情緒，以降低術后病人無法忍受不確定性水平。

3.2.3 心理因素

3.2.3.1 社會支持 本研究結果顯示，朋友支持得分是結直腸癌術后病人無法忍受不確定性的影響因素。社會支持很大程度上是指從他人獲取的情感、信息或其他方面的支持，這些支持可以減輕個體的心理應激反應，緩解其心理負性情緒，并提高社會適應能力[27]。結直腸癌術后病人在面對手術及手術后可能出現的種種并發癥時，會出現焦慮、孤獨、無助的感覺，而社會支持，尤其是家庭外的支持可以增加其獲取相關信息的渠道并增強其戰勝疾病的信心，降低病人的負性情緒，以積極的態度選擇恰當的治療方式，進而降低病人的無法忍受不確定性水平。因此，醫護人員不僅要主動為其提供相關的醫療護理支持，更要為其提供情感支持，為其提供更多的溝通渠道，促進病人對外交流，以獲取更多家庭外的支持，降低術后病人無法忍受不確定性水平。

3.2.3.2 焦慮及抑郁 本研究結果顯示，焦慮、抑郁是影響結直腸癌術后病人無法忍受不確定性的影響因素。研究表明，焦慮、抑郁與無法忍受不確定性存在密切的關系[28]。焦慮、抑郁病人的情緒會更加敏感，面對手術及術后的一系列問題，個體會存在更高的應激反應。當面對可能存在的并發癥等不確定性的情形時，病人過度解讀的可能性會增加，其無法忍受不確定性水平也會隨之增高。因此，醫護人員應及時識別焦慮、抑郁病人，及時干預，減輕病人的焦慮、抑郁情緒，降低病人的應激水平，進而降低病人的無法忍受不確定性水平。

4? 小結

本研究顯示，結直腸癌術后病人的無法忍受不確定性處于中等水平，且會受多種因素影響。因此，醫護人員應對病人進行及時評估和干預，根據結直腸癌術后病人出現的特有表現提供針對性的護理措施，降低病人的不確定感，減輕病人的不良情緒。本研究的不足之處：采用橫斷面的調查方式，無法準確判斷無法忍受不確定性和癌癥相關痛苦的變化過程及各階段的特點；由于時間、人力、物力等方面的影響，只選取了山東省內4所醫院，樣本的代表性不夠充足，未來可增加縱向研究設計，擴大樣本范圍，豐富研究內容。

參考文獻：

[1]? IARC.The section of cancer surveillance[EB/OL].[2022-07-20].https：//www.iarc.who.int/research-sections-csu/.

[2]? 張亞娟，張偉英，李丹，等.老年結直腸癌腸造口病人術后早期衰弱發生現狀及影響因素[J].護理研究，2022，36（12）：2145-2150.

[3]? MILLER K D，FIDLER-BENAOUDIA M，KEEGAN T H，et al.Cancer statistics for adolescents and young adults，2020[J].CA：a Cancer Journal for Clinicians，2020，70（6）：443-459.

[4]? 鄭瑩，王澤洲.全球結直腸癌流行數據解讀[J].中華流行病學雜志，2021，42（1）：149-152.

[5]? 陳萬青，李霓，蘭平，等.中國結直腸癌篩查與早診早治指南（2020 北京）[J].中國腫瘤，2021，30（1）：1-28.

[6]? DUGAS M J，ROBICHAUD M.Cognitive-behavioral treatment for generalized anxiety disorder：from science to practice[M].NY：Routledge，2007：1.

[7]? TSENG Y L，LIN S Y，TSENG H C，et al.Stress and other factors associated with colorectal cancer outpatients with temporary colostomies[J].European Journal of Cancer Care，2019，28（4）：e13054.

[8]? EISENBERG S A，KURITA K，TAYLOR-FORD M，et al.Intolerance of uncertainty，cognitive complaints，and cancer-related distress in prostate cancer survivors[J].Psycho-Oncology，2015，24（2）：228-235.

[9]? CARLETON R N，NORTON M A，ASMUNDSON G J.Fearing the unknown：a short version of the Intolerance of Uncertainty Scale[J].Journal of Anxiety Disorders，2007，21（1）：105-117.

[10]? 吳莉娟，王佳寧，齊曉棟.簡版無法忍受不確定性量表在中學生中應用的效度和信度[J].中國心理衛生雜志，2016，30（9）：700-705.

[11]? 張亞娟，宋繼波，高云濤，等.無法忍受不確定性量表（簡版）在中國大學生中的信效度檢驗[J].中國臨床心理學雜志，2017，25（2）：285-288.

[12]? 葉維菲，徐俊冕.綜合性醫院焦慮抑郁量表在綜合性醫院病人中的應用與評價[J].中國行為醫學雜志，1993，2（3）：17-19.

[13]? ZIMET G D，DAHLEM N W.The Multidimensional Scale of Perceived Social Support[J].J Pers Assess，1988，52：30-40.

[14]? 姜乾金.領悟社會支持量表[J].中國行為醫學科學，2001，10（10）：41-43.

[15]? 張帆，朱樹貞，鄧平基.領悟社會支持量表在國內住院病人社會支持研究中的應用評價[J].護理研究，2018，32（13）：2048-2052.

[16]? CONNOR K M，DAVIDSON J R T.Development of a new resilience scale：the Connor-Davidson Resilience Scale（CD-RISC）[J].Depression and Anxiety，2003，18（2）：76-82.

[17]? WANG L，SHI Z B，ZHANG Y Q，et al.Psychometric properties of the 10-item Connor-Davidson Resilience Scale in Chinese earthquake victims[J].Psychiatry and Clinical Neurosciences，2010，64（5）：499-504.

[18]? 郭龍飛.大學生無法忍受不確定性、社交焦慮與抑郁的關系及個案干預研究[D].昆明：云南師范大學，2020.

[19]? 魏華，董越娟，何敏，等.住院手術患者的無法忍受不確定性及其與應激、焦慮的關系[J].中國心理衛生雜志，2016，30（4）：270-272.

[20]? O'BRYAN E M，STEVENS K T，BIMSTEIN J G，et al.Intolerance of uncertainty and anxiety symptoms：examining the indirect effect through anxiety sensitivity among adults with anxiety-related disorders[J].Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment，2022，44（2）：353-363.

[21]? 賈彥茹.依戀焦慮、無法忍受不確定性、感知伴侶應答與戀愛沖突的關系[D].哈爾濱：哈爾濱師范大學，2019.

[22]? 韓夢汐.腎移植受者疾病不確定感與應對方式的相關性研究[D].北京：北京中醫藥大學，2020.

[23]? 莫佳瑜，路彥鈞，孫宇駿，等.單病種住院費用分析及績效管理模式探討——以結直腸癌手術為例[J].中國社會醫學雜志，2017，34（1）：84-86.

[24]? LARSEN E M，DONALDSON K R，LIEW M，et al.Conspiratorial thinking during COVID-19：the roles of paranoia，delusion-proneness，and intolerance of uncertainty[J].Frontiers in Psychiatry，2021，12：698147.

[25]? 熊明瑞，周晨琛，趙嘉路.尋找不確定性中的確定性——新冠肺炎疫情背景下大學生無法忍受不確定性的表現及高校應對策略[J].高教學刊，2021，7（22）：6-9.

[26]? 王曉青，徐冬梅，韓鳳珠.人文關懷結合鼓勵干預對直腸癌結腸造瘺口患者術后心理行為的影響[J].中國健康心理學雜志，2020，28（1）：79-82.

[27]? 戚江丹，黃大煒，劉瀟，等.新生代大學生無法忍受不確定性對悲觀主義情緒的影響——社會支持的調節作用[J].西昌學院學報（社會科學版），2020，32（2）：54-57.

[28]? DEL-VALLE M V，L?PEZ-MORALES H，ANDR?S M L，et al.Intolerance of COVID-19-related uncertainty and depressive and anxiety symptoms during the pandemic：a longitudinal study in Argentina[J].Journal of Anxiety Disorders，2022，86：102531.

（收稿日期：2022-08-04；修回日期：2023-03-18）

（本文編輯 蘇琳）