新形勢(shì)下醫(yī)療檔案信息化存在問(wèn)題及優(yōu)化策略

摘 要：醫(yī)療檔案是醫(yī)院的重要資料，做好醫(yī)療檔案的科學(xué)管理工作，可以為醫(yī)院提供可靠支持，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本文論述了醫(yī)療檔案管理工作的重要意義，從分析醫(yī)療檔案普遍存在的問(wèn)題著手，并對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)檔案工作發(fā)展趨勢(shì)以及開(kāi)展的現(xiàn)狀進(jìn)行了分析，提出了優(yōu)化策略，希望具有借鑒意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療檔案；信息化；管理

醫(yī)療檔案管理水平可以直接體現(xiàn)醫(yī)院綜合實(shí)力，當(dāng)下愈來(lái)愈多的醫(yī)院管理者已經(jīng)意識(shí)到醫(yī)療檔案在醫(yī)院工作中不容小視，傳統(tǒng)的檔案管理模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展要求。在大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)的發(fā)展為醫(yī)療檔案管理創(chuàng)造了新的機(jī)會(huì)。醫(yī)院管理層需要跟隨時(shí)代的步伐，不斷完善管理模式，才能使檔案管理具備可持續(xù)性。對(duì)存在的問(wèn)題加以改進(jìn)，彌補(bǔ)不足，提高工作效率，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在信息化的背景下，對(duì)當(dāng)前醫(yī)院檔案管理工作的分析和研究，探索出最適合醫(yī)院實(shí)際的檔案信息化管理策略。

1 醫(yī)院檔案信息化管理的意義

1.1 有助于增強(qiáng)醫(yī)院綜合實(shí)力

從醫(yī)療檔案的定義來(lái)看，其記載了醫(yī)院建院至今的發(fā)展歷程，梳理醫(yī)療檔案可以探尋不同時(shí)期的醫(yī)療事件及人物記錄的發(fā)展規(guī)律。這在建設(shè)現(xiàn)代化強(qiáng)院建設(shè)中有著不可替代的作用。醫(yī)療檔案還承載較強(qiáng)的歷史意義，其能夠?qū)⒉∪藦娜朐旱脑\斷、住院期間的治療以及出院愈后進(jìn)行全過(guò)程的記錄，因此，醫(yī)療檔案能夠通過(guò)將每個(gè)個(gè)案的數(shù)據(jù)為今后醫(yī)院綜合服務(wù)的發(fā)展提供指引。醫(yī)療檔案信息化能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)云計(jì)算大數(shù)據(jù)對(duì)檔案進(jìn)行有效的采集和保存，醫(yī)護(hù)人員在信息化平臺(tái)上調(diào)取資料會(huì)極為高效，最大可能地實(shí)現(xiàn)資源共享，為醫(yī)生的臨床診治提供必要地輔助支持。不久的將來(lái)，醫(yī)療檔案信息化建設(shè)將會(huì)以大數(shù)據(jù)為核心，借助人工智能、云計(jì)算，提高醫(yī)院檔案管理能力進(jìn)而提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，從而推動(dòng)醫(yī)院綜合實(shí)力的飛躍。

1.2 資源共享，提高效率

醫(yī)療檔案在傳統(tǒng)管理模式中利用率較低，難以將檔案資源形成共享。而在信息化管理模式中，檔案得到重新整理，所有電子化檔案都存儲(chǔ)到統(tǒng)一的檔案管理平臺(tái)中，用戶只需要登錄就可以快速搜索檔案資料。傳統(tǒng)的醫(yī)療檔案管理工作，以人力為主，在收集整理中極易出差錯(cuò)。因檔案數(shù)量及其種類較多，傳統(tǒng)的紙質(zhì)版檔案都放置在檔案庫(kù)中，不僅需要占據(jù)較大的面積，而且在調(diào)閱利用檔案過(guò)程中比較煩瑣，在一定程度上影響醫(yī)療檔案的使用效率，很難做到檔案資源共享。醫(yī)院檔案信息化后，不僅節(jié)約了檔案查找的時(shí)間，更能提高了檔案利用的效率。

1.3 建立個(gè)體化醫(yī)療檔案

醫(yī)學(xué)中有一個(gè)熱點(diǎn)課題就是建設(shè)個(gè)體化醫(yī)療，個(gè)體化醫(yī)療能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率以及醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)成為專家共識(shí)。利用已建成的醫(yī)療檔案信息化管理平臺(tái)，醫(yī)院可以針對(duì)每一個(gè)患者打造專屬的醫(yī)療檔案，主要是幫助患者及時(shí)記錄各個(gè)階段的身體健康情況以及相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)和信息，進(jìn)一步制定出適合每位患者獨(dú)特的、最優(yōu)的預(yù)防和治療方案，為醫(yī)生診治病情提供了輔助支持，提高診治的針對(duì)性，從而取得較好的臨床療效。醫(yī)生可以利用信息化平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷，徹底變革傳統(tǒng)的就診方式，極大地縮短患者就診等候時(shí)間，能大幅度提升醫(yī)院診療效率，對(duì)人民群眾看病難問(wèn)題的，具有直接的推動(dòng)作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)醫(yī)療數(shù)據(jù)，規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展

病案能夠直接有效地反映醫(yī)療工作質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院的臨床水平和醫(yī)療服務(wù)精神在病案中能夠直接體現(xiàn)，如是否有充足的診斷依據(jù)、治療方案是否正確，治療方案是否合理有效，是否對(duì)病人負(fù)責(zé)等都會(huì)從病案中得到最直接的反映。所以病案不僅僅記載著患者在院期間診治的情況，更是醫(yī)護(hù)技術(shù)水平和責(zé)任心的最好的體現(xiàn)。另外，病案是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確、及時(shí)、系統(tǒng)和完整的原始資料。年度總結(jié)時(shí)，統(tǒng)計(jì)就診人次、就診病種、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療事故、某些疾病診斷治療質(zhì)量、傳染病上報(bào)情況、出入院數(shù)量、床位使用率等，都必須有病案做依據(jù)。醫(yī)療檔案信息化后，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更加便捷，能夠從中挖掘患者就診病種趨勢(shì)，設(shè)置新興科室，打造優(yōu)勢(shì)病種，以順應(yīng)時(shí)代發(fā)展潮流，為建設(shè)特色現(xiàn)代化強(qiáng)院打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2 醫(yī)療檔案管理存在的問(wèn)題

2.1 重視程度較低

醫(yī)院管理層對(duì)檔案工作的重視度較低是醫(yī)療檔案管理中首要問(wèn)題，亦是關(guān)鍵問(wèn)題。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層往往傾向于臨床新技術(shù)開(kāi)展、高新設(shè)備購(gòu)入以及高學(xué)歷、高新人才的引進(jìn)，由于醫(yī)療檔案管理不能直接轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)效益，管理層對(duì)醫(yī)療檔案方面的關(guān)注自然就少，未能意識(shí)到檔案管理在醫(yī)院工作中的具有重要地位，導(dǎo)致人浮于事和形式主義的情況時(shí)常發(fā)生，檔案管理理念還是停留在紙質(zhì)版檔案管理的理念中，還是簡(jiǎn)單的檔案收集和存檔就是檔案管理。因此，檔案管理往往只是一收了之，沒(méi)有把檔案看作是一個(gè)活的數(shù)據(jù)庫(kù)，不能對(duì)檔案資源進(jìn)行充分的挖掘和利用。特別是各科室的醫(yī)療檔案具有差異性，很多情況下，沒(méi)有意識(shí)到在全院工作中醫(yī)療檔案管理具有獨(dú)特的串聯(lián)功能，在工作中檔案管理被看作為只是簡(jiǎn)單分類和歸檔，難以滿足醫(yī)院工作的實(shí)際需求[1]。各部門(mén)之間的協(xié)作性不高，很難保障醫(yī)療檔案信息采集的時(shí)效性和整理的真實(shí)性，對(duì)醫(yī)療檔案整體質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。

2.2 檔案管理體制不健全，采集使用率較低

由于缺乏完善科學(xué)的醫(yī)療檔案管理機(jī)制，導(dǎo)致檔案接收不及時(shí)，部門(mén)之間的檔案資源缺乏優(yōu)化整合。多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有設(shè)置專職的檔案管理崗位，未建立良性的考評(píng)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致檔案管理工作不夠完善及人員職責(zé)不明，就會(huì)造成在工作中相互推脫責(zé)任，檔案管理工作相當(dāng)形式化，這就為醫(yī)療檔案管理工作的持續(xù)發(fā)展帶來(lái)諸多不便，更不利于未來(lái)醫(yī)療檔案更好的利用[2]。隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大和就診人次數(shù)量的增加，醫(yī)療檔案工作復(fù)雜性的特點(diǎn)日益凸顯，檔案資料也逐漸具有多樣性和海量化的特點(diǎn)，如果僅僅依靠傳統(tǒng)的手工管理模式和紙質(zhì)的檔案管理，就會(huì)給醫(yī)院實(shí)際工作帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)和不便，同時(shí)大大降低醫(yī)療工作效率，更會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量造成難以想象的影響。傳統(tǒng)的手工管理與紙質(zhì)檔案相結(jié)合的管理模式與醫(yī)院的信息化發(fā)展已經(jīng)嚴(yán)重不相匹配，對(duì)于信息化技術(shù)和新設(shè)備的投入傾向依然太低，對(duì)于手工操作的老舊模式未能及時(shí)轉(zhuǎn)變，更沒(méi)有結(jié)合就診病人的實(shí)際需求對(duì)信息化管理系統(tǒng)實(shí)施優(yōu)化升級(jí)，致使醫(yī)療檔案管理效率低下，較容易出現(xiàn)資源分配不均的情況。系統(tǒng)功能的單一化問(wèn)題顯著，這就導(dǎo)致在醫(yī)療檔案資料使用效率低下，更談不上深入開(kāi)發(fā)利用。

2.3 檔案管理人員業(yè)務(wù)水平急需提升

目前我國(guó)大部分基層醫(yī)院檔案管理人員都是行政部門(mén)人員兼職，多是醫(yī)院注重他們的工作能力，但是忽略了檔案管理工作具有很強(qiáng)的專業(yè)性，在實(shí)際工作中就很容易造成檔案管理雜亂無(wú)章的現(xiàn)象。部分醫(yī)療檔案管理人員的專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，也會(huì)對(duì)整體管理成效產(chǎn)生負(fù)面影響。由于體制編制數(shù)量較為緊張，在檔案管理中常常出現(xiàn)兼職的情況，極易造成工作中出現(xiàn)差錯(cuò)，無(wú)法保障檔案的安全性。安排兼任人員就導(dǎo)致崗位人員流動(dòng)的可能性增加，不能制定長(zhǎng)期有效的培訓(xùn)方案，影響了整體管理水平的提升。管理人員專業(yè)素養(yǎng)有待提高，在信息化的背景下，檔案采集對(duì)專業(yè)性要求很強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)具有檔案知識(shí)、信息化知識(shí)與一體相關(guān)專業(yè)的人員擔(dān)任。當(dāng)下檔案管理人員其專業(yè)素養(yǎng)與專業(yè)要求之間仍有懸殊，難以滿足檔案管理工作的需求[3]。

2.4 ?醫(yī)療檔案硬件設(shè)施等物質(zhì)資源的投入不足

受當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療需求及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入等方面的影響，諸多醫(yī)院將工作重心都集中在醫(yī)學(xué)科研及臨床等業(yè)務(wù)方面，這就造成醫(yī)院檔案的維護(hù)管理工作往往投入有限，分配資金就更加不足。很多醫(yī)院因?yàn)樽陨磲t(yī)療臨床面積占比較少，所以檔案管理區(qū)域常與辦公區(qū)域等混用，專門(mén)的醫(yī)療管理檔案室相當(dāng)少，醫(yī)療檔案管理室的整體規(guī)劃不科學(xué)，面積逼仄，各種不同類型的檔案被混放在一起，功能分區(qū)規(guī)劃不合理，檔案的收集管理和檔案存放使用地點(diǎn)公用，不符合我國(guó)當(dāng)前在檔案管理方面的要求，同時(shí)，不及時(shí)地對(duì)老舊的檔案管理設(shè)備更新在一定程度上阻礙了檔案管理工作的進(jìn)一步發(fā)展。

3 醫(yī)療檔案管理信息化優(yōu)化對(duì)策

3.1 建立并完善良好的檔案管理制度

針對(duì)醫(yī)院規(guī)模龐大的就診檔案信息，完善的檔案管理制度就顯得尤為重要，它能夠保障醫(yī)院檔案管理的有效運(yùn)行。因此，醫(yī)院在設(shè)立醫(yī)療檔案信息化管理體制中，要著眼于未來(lái)可持續(xù)發(fā)展的需要，在以往醫(yī)療檔案管理基礎(chǔ)上，細(xì)化規(guī)章制度，融合先進(jìn)的管理理念，進(jìn)而打造系統(tǒng)性的醫(yī)療檔案管理制度，不僅對(duì)檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)定，同時(shí)還要細(xì)化到對(duì)每個(gè)流程以及經(jīng)辦人進(jìn)行具體的規(guī)定，這樣才能保證檔案的利用符合制度，不僅能夠提高工作效率，同時(shí)保證檔案管理中的安全性，更是能夠讓檔案管理工作愈加規(guī)范[4]。所以當(dāng)務(wù)之急是結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部的運(yùn)行體系，制定出一套適合醫(yī)院實(shí)際情況的檔案管理制度。對(duì)檔案信息的價(jià)值進(jìn)行合理的區(qū)分，對(duì)檔案管理工作制定詳細(xì)的工作要求。

3.2提高醫(yī)療檔案建設(shè)的重視程度

積極宣傳醫(yī)療檔案工作，使醫(yī)院的中高層領(lǐng)導(dǎo)及各科室負(fù)責(zé)人都認(rèn)識(shí)到醫(yī)院檔案是醫(yī)院工作的重要組成部分，把醫(yī)療檔案視為寶貴的數(shù)據(jù)庫(kù)，意識(shí)到檔案的重要作用不容忽視，愈來(lái)愈多高水平發(fā)展的強(qiáng)院通過(guò)實(shí)踐證實(shí)，醫(yī)療檔案的重要度與醫(yī)院醫(yī)療水平乃至綜合實(shí)力的穩(wěn)固提高成正比。領(lǐng)導(dǎo)層提高醫(yī)院檔案管理的地位，制定一系列檔案管理工作相關(guān)制度，持續(xù)增強(qiáng)對(duì)檔案工作管理的重視度。與此同時(shí)，對(duì)當(dāng)下檔案管理中存在的缺陷定期或不定期地進(jìn)行調(diào)研分析，具體解決在實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題和存在的欠缺，結(jié)合實(shí)際工作的需求加快檔案信息化管理建設(shè)的逐步推進(jìn)。同時(shí)，在醫(yī)療檔案管理硬件配套設(shè)施方面應(yīng)給予充分滿足，比如設(shè)置單獨(dú)的檔案管理室并配備除濕機(jī)、加濕器、防磁柜、文件消毒柜等檔案必要的配套設(shè)施。

3.3 重視檔案管理人員業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)

為了更好推動(dòng)醫(yī)療檔案的管理建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)大力引進(jìn)和培養(yǎng)一批業(yè)務(wù)水平強(qiáng)、具有信息化專業(yè)背景的檔案信息化管理人才隊(duì)伍，提高檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平，總結(jié)和探索檔案管理的科學(xué)性方法，打造一批優(yōu)秀的具有檔案管理基本知識(shí)與信息技術(shù)技能的高水平復(fù)合型人才，進(jìn)而帶動(dòng)醫(yī)院檔案管理信息化水平。醫(yī)院可以定期或不定期組織工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，從而充實(shí)其專業(yè)知識(shí)。通過(guò)定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，確保醫(yī)院檔案建設(shè)的質(zhì)量。作為檔案管理人員一定要端正工作態(tài)度，積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，對(duì)工作進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，不斷提高自己的技能，彌補(bǔ)工作中的不足。認(rèn)識(shí)到采集和上傳的每一條數(shù)據(jù)都會(huì)對(duì)病患產(chǎn)生一定的影響，認(rèn)真對(duì)待工作也是對(duì)每一個(gè)生命的尊重。此外，不斷將醫(yī)院檔案管理人員外派到發(fā)達(dá)區(qū)域?qū)W習(xí)先進(jìn)的檔案管理模式和規(guī)范化的管理知識(shí)，把學(xué)到的寶貴經(jīng)驗(yàn)與本院實(shí)際相結(jié)合，做到舉一反三，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院檔案管理制度的轉(zhuǎn)型和優(yōu)化升級(jí)。

3.4 制定合理健全的檔案管理考核機(jī)制

建立健全檔案管理考核制度，把檔案管理工作與各部門(mén)的醫(yī)療工作的考評(píng)看齊，以考評(píng)促發(fā)展。考評(píng)內(nèi)容需結(jié)合院方實(shí)際情況，制定詳細(xì)合理的獎(jiǎng)懲細(xì)則，檔案管理工作與個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先等考核掛鉤，確保考評(píng)機(jī)制的科學(xué)性、持續(xù)性、導(dǎo)向性。通過(guò)考核調(diào)動(dòng)檔案管理人員的主觀能動(dòng)性，自發(fā)地去學(xué)習(xí)醫(yī)療檔案的管理經(jīng)驗(yàn)，提高自身的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)對(duì)檔案管理的意識(shí)，提高重視程度[5]。

3.5 醫(yī)療檔案信息化必須保護(hù)患者隱私權(quán)

隨著公民隱私權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要重視加強(qiáng)對(duì)患者隱私權(quán)的保護(hù)，這對(duì)提升目前醫(yī)患信任度、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展有非常重要的意義，不能讓患者因泄露隱私導(dǎo)致二次身心傷害。維護(hù)醫(yī)患關(guān)系良性發(fā)展，提供和諧就醫(yī)氛圍，就需要在醫(yī)療檔案的采集、保存和共享過(guò)程中使用加密技術(shù)。在大網(wǎng)絡(luò)時(shí)代下，信息化管理系統(tǒng)面臨各種因素的風(fēng)險(xiǎn)，如網(wǎng)絡(luò)病毒入侵和黑客惡意攻擊等，導(dǎo)致系統(tǒng)崩潰，數(shù)據(jù)泄露，因此還應(yīng)該做好系統(tǒng)安全防護(hù)工作。以身份訪問(wèn)認(rèn)證、加密技術(shù)等為基礎(chǔ)，打造堅(jiān)牢的醫(yī)院檔案防御系統(tǒng)，確保檔案信息的安全性及保密性，防止信息泄露而造成嚴(yán)重?fù)p失。規(guī)范工作人員的操作行為，設(shè)置不同檔案的涉密等級(jí)以及相對(duì)應(yīng)的管理權(quán)限，以免因操作失誤或者不規(guī)范而影響安全性。最重要的是檔案的安全不能只停留在喊口號(hào)，更需要層層落實(shí)，制定行之有效的責(zé)任追究制度，不斷提高檔案安全意識(shí)，做到防患于未然、未雨綢繆。

提高醫(yī)學(xué)檔案管理工作的質(zhì)量，就要意識(shí)到醫(yī)療檔案信息化的重要性，健全醫(yī)院檔案管理機(jī)制，不斷提高檔案管理工作人員的專業(yè)素質(zhì)，持續(xù)加強(qiáng)檔案管理工作資金投入，完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，通過(guò)檔案考評(píng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高管理重視度，推動(dòng)醫(yī)學(xué)檔案信息化方向發(fā)展，確保檔案管理真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)院工作發(fā)展提供更堅(jiān)實(shí)的保障。

參考文獻(xiàn)

[1]楊春.醫(yī)改背景下醫(yī)療檔案的管理建設(shè)研究[J].活力，2022（12）：88-90.

[2]胡娟娟.新形勢(shì)下醫(yī)療檔案管理信息化的優(yōu)勢(shì)及實(shí)現(xiàn)途徑[J].智庫(kù)時(shí)代，2019（26）：244+246.

[3]曹文波.公立醫(yī)院檔案管理工作的創(chuàng)新與應(yīng)用[J].經(jīng)濟(jì)師，2022（02）：238-239.

[4]邵蓓，陸瑋瑋.醫(yī)院檔案管理中檔案信息化建設(shè)的作用及價(jià)值[J].信息記錄材料，2021，22（05）：200-202.

[5]喬曼，王國(guó)倩.醫(yī)院檔案管理規(guī)范化建設(shè)新模式探討[J].中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化，2021（18）：138-140.

作者簡(jiǎn)介：李艷，大學(xué)學(xué)歷，駐馬店市中醫(yī)院館員，研究方向：檔案管理。