“俞募配穴”敷貼療法對慢性失眠患者主觀睡眠、情緒和多導睡眠圖的影響*

趙 娜，謝 晨，于心同，陳云飛，楊文佳

（1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437；2.上海市針灸經絡研究所，上海 200030）

失眠通常指患者對睡眠時間和（或）質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。近年來，隨著失眠患者的不斷增加，敷貼療法治療失眠的臨床報道也在逐漸增多。研究表明，敷貼療法不但可以治療原發性失眠[1]，而且對圍絕經期、腫瘤、血液透析等引發的繼發性失眠也有良好的療效[2-4]。失眠患者通常會伴有疲勞或廣泛性焦慮等癥狀[5]，中醫學認為這與肝脾兩臟密切相關，且研究顯示失眠患者以肝脾、氣滯、氣虛最為多見[6]。隨著社會壓力的增大，失眠在中青年人群中尤為多發[7]。本研究根據失眠“陽不入陰，陰不涵陽，神不守舍”的病機特點，從肝脾兩經論治，采用敷貼俞募配穴法治療慢性失眠肝郁脾虛證，取得了較好的臨床療效，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 根據2014年美國睡眠障礙聯合會制定的睡眠障礙國際分類（ICSD-3）[8]中有關失眠的診斷標準。（1）入睡困難，睡眠維持困難，早醒，日間嗜睡；（2）疲勞、心神不寧，注意力、記憶力下降；（3）社交障礙，日間功能減退，情緒障礙；（4）行為異常，如沖動、過度活躍、有侵害性；（5）上述癥狀發生≥3次/周，持續時間超過3個月；（6）排除其他軀體或精神障礙疾病。

1.1.2 中醫診斷標準 （1）診斷：根據《中醫病證診斷療效標準》[9]中不寐診斷標準擬定。①輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠；②常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、多夢等癥；③各系統和實驗室檢查未發現異常。（2）中醫辨證：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]擬定肝郁脾虛證辨證標準。①主癥：胃脘或脅肋脹痛，腹脹，食少納呆，便溏不爽。②次癥：情緒抑郁或急躁易怒，善太息，腸鳴矢氣，腹痛即瀉，瀉后痛減。③舌苔白活膩，脈弦或細。具有3項主癥，或具有2項主癥和2項次癥，即可診斷。

1.2 納入標準 （1）年齡18~65周歲；（2）符合ICSD-3中失眠的診斷標準，且符合肝郁脾虛證中醫辨證標準；（3）匹茲堡睡眠質量指數量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）得分>7分，失眠嚴重指數量表（insomnia severity index，ISI）得分>14分；（4）自愿參加，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）合并其他嚴重的內科系統疾病、皮膚病；（2）嚴重外傷未愈者；（3）嚴重消化道疾病或重度營養不良者；（4）妊娠期或哺乳期者。

1.4 脫落和剔除標準 （1）出現不良反應者終止治療，并記錄不良反應；（2）在治療或隨訪過程中失聯的病例；（3）依從性差的病例；（4）在研究期間接受其他與失眠相關的干預。

1.5 研究對象 納入2016年1月至2017年6月至上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院針灸科就診的66例受試者，跟據就診順序編號，按照隨機數字表將受試者隨機分為治療組和對照組，每組33例。本研究在臨床試驗開始前已經過上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院倫理委員會審批，批件號：2015-039。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 每晚（睡前半小時）給予安慰貼敷貼治療。

1.6.2 治療組 每晚（睡前半小時）給予安眠貼敷貼治療。

1.6.3 敷貼藥物組成及制作 （1）安眠貼[11]：穴位敷貼由人參、黃芪、當歸、柴胡、石菖蒲、遠志、五味子組成，質量比例為2∶2∶1∶1∶1∶1∶1。上述中藥經過干燥、粉碎成細末，過100目篩，加輔助成分氮酮及飴糖混合均勻[每1 g中藥粉與1 mL飴糖，如675 g中藥粉，加輔助成分氮酮1.5 mL及飴糖675 mL）。將藥膏涂抹在內徑2.5 cm膠圈、7 cm×7 cm無紡布上，制成厚2 mm的貼劑，上覆3 cm×3 cm宣紙，防止藥物與皮膚直接接觸，再覆上與無紡布相匹配的防滲膜，防止藥物滲出，用時揭去防滲膜貼于腧穴。

（2）安慰貼：安慰貼用藥劑量為安眠貼藥物劑量的1/10，余藥用米粉、面粉代替，安慰貼的形狀、大小、顏色等與安眠貼相似。

1.6.4 敷貼方法及時間 根據《針灸技術操作規范第9部分：穴位貼敷（GB/T 21709.9-2008）》[12]進行穴位敷貼，每次敷貼6～12 h，隔日治療1次，10次為1個療程，共2個療程。

1.6.5 敷貼穴位 取肝俞（雙）、期門（雙）、脾俞（雙）、章門（雙），取穴參照中華人民共和國國家標準：GB/T 12346-2021經穴名稱與定位[13]。

1.7 觀察指標

1.7.1 睡眠量表

1.7.1.1 PSQI[14]PSQI由19個自評和5個他評條目組成，其中第19個自評和5個他評條目不參與計分，因此試驗中僅用到由睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、伴隨障礙、催眠藥物、日間功能7個維度組成的18個自評條目，每個維度按照0、1、2、3分計分，各維度得分之和即為PSQI總分，總分0～21分，得分越高，表示睡眠越差，睡眠障礙越明顯。分別于治療前、治療后各評價1次，并在治療結束1個月、治療結束3個月隨訪各評價1次。

1.7.1.2 ISI[15]采用ISI評價受試者的失眠性質、嚴重程度以及對受試者造成的日間功能影響[15]。ISI由7個條目組成，每個成分按照無、輕度、中度、重度、非常嚴重5個等級來表示嚴重的程度，分別計0、1、2、3、4分，累計各成分得分即為ISI總分，總分0～28分。得分越高，失眠程度越嚴重。分別于治療前、治療后、治療結束1個月、治療結束3個月各評價1次。

1.7.2 情緒量表

1.7.2.1 貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）[16]采用BDI評價受試者抑郁狀況的嚴重程度。BDI量表中每個條目代表一個“癥狀-態度”類別，每個條目有4句陳述句，每句之前分別標有0、1、2、3的阿拉伯數字，對應每個條目的評分，總分越高抑郁程度越嚴重，總分0～13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁。分別于治療前、治療后各評價1次，并在治療結束1個月、治療結束3個月隨訪各評價1次。

1.7.2.2 貝克焦慮量表（Beck anxiety inventory，BAI）[17]采用BAI評定受試者焦慮情緒。BAI量表包含21個不同的焦慮癥狀條目，將各條目的嚴重程度作為評定指標，用于評價受試者焦慮狀況的嚴重程度，選“1”表示“無”，選“2”表示“輕度，無多大煩擾”，選擇“3”表示“中度，感到不適但尚能忍受”，選“4”表示“重度，只能勉強忍受”，分別計1、2、3、4分，受試者將21項自評分數相加后得到粗分，再使用公式“Y=1.19X”取整數，將粗分轉換成標準分。分數越高表示焦慮程度越嚴重，一般將BAI≥45作為焦慮陽性的判斷標準。分別于治療前、治療后各評價1次，并在治療結束1個月、治療結束3個月隨訪各評價1次。

1.7.3 多導睡眠圖（polysomnography, PSG） 治療前、治療后采用日本光電公司NIHON KOHDEN生產的JE.922A多導睡眠監測系統監測患者整夜的睡眠情況。PSG監測前2周停用鎮靜催眠類藥物，在睡眠實驗室中觀察一夜，記錄受試者腦電情況。睡眠生理參數包括總睡眠時間（total sleep time，TST）、睡眠效率（the sleep efficiency，SE）、入睡潛伏期（sleep onset latency，SOL）、入睡后清醒時間（waketime after sleep onset，WASO）、微覺醒指數、N1期睡眠百分比（N1%）、N2期睡眠百分比（N2%）、N3期睡眠百分比（N3%）、REM睡眠百分比（REM%）。根據美國睡眠研究會睡眠及相關事件分析手冊[18]，由專業技師對PSG進行人工分析。

1.8 療效標準 根據PSQI得分減分率評定[19]，減分率=（基線總分-治療后總分）/基線總分×100%。臨床痊愈：減分率≥80%；顯著有效：減分率為50%～79%；有效：減分率為30%～49%；無效：減分率<30%。臨床痊愈、顯著有效和有效之和為總有效，總有效率=總有效例數/總例數×100%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 25.0進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義，雙側檢驗。符合正態分布的計量資料，采用“均數±標準差”（±s）表示，兩組之間的比較采用獨立樣本t檢驗的方法；不符合正態分布的計量資料，采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，兩組之間的比較采用秩和檢驗。重復測量數據服從正態分布且方差齊，采用重復測量方差分析，若計量資料不服從正態分布或方差不齊，采用廣義估計方程。計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較 治療組總有效率為87.88%（29/33），對照組總有效率為48.48%（16/33）；治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。（見表2）

表2 兩組患者療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者PSQI評分比較 兩組患者治療前PSQI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者治療前后各時間點PSQI評分比較，差異有統計學意義（P<0.01），即存在時間效應；治療組患者治療后、隨訪1個月、隨訪3個月PSQI評分均低于治療前（P<0.05）。兩組患者PSQI評分總體比較，差異有統計學意義（P<0.01），即存在分組效應；治療組患者治療后、隨訪1個月、隨訪3個月PSQI評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。分組因素與時間因素不存在交互效應（P>0.05），表明兩組患者治療前后PSQI評分降低幅度相同。（見表3、圖1）

圖1 PSQI 評分交互效應輪廓圖

表3 兩組患者PSQI 評分比較 （±s，分）

表3 兩組患者PSQI 評分比較 （±s，分）

注：F時間主效應=10.539，P時間主效應=0.000；F分組主效應=20.469，P 分組主效應=0.000；F交互效應=62.000，P交互效應=0.216；與治療前比較，aP<0.01。

組別 n治療前治療后隨訪1個月 隨訪3個月FP對照組 33 16.91±2.28 15.67±2.28 15.76±2.19 16.09±3.072.206 0.108治療組 33 16.67±2.66 13.85±1.75a 14.12±1.39a 14.67±1.53a 13.824 0.000 t 0.15719.01613.1175.696 P 0.6930.0000.0010.020

2.4 兩組患者ISI評分比較 兩組患者治療前ISI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者治療前后不同時間點ISI評分比較，差異有統計學意義（P<0.01），即存在時間效應，兩組均如此；兩組患者ISI評分均隨著時間延長下降但有所回升；對照組患者治療后、隨訪1個月ISI評分低于治療前（P<0.05）；治療組患者治療后、隨訪1個月、隨訪3個月ISI評分均低于治療前（P<0.05）。兩組患者ISI評分總體比較，差異有統計學意義（P<0.01），即存在分組效應；治療組患者治療后、隨訪1個月、隨訪3個月ISI評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。分組因素與時間因素存在交互效應（P<0.01），說明兩組患者治療前后ISI評分下降幅度不一致，治療組下降趨勢高于對照組。（見表4、圖2）

圖2 ISI 評分交互效應輪廓圖

表4 兩組患者ISI 評分比較（±s，分）

表4 兩組患者ISI 評分比較（±s，分）

注：F時間主效應=36.303，P時間主效應=0.000；F分組主效應=44.615，P分組主效應=0.000；F交互效應=5.777，P交互效應=0.000；與治療前比較，aP<0.01。

組別n治療前治療后隨訪1個月 隨訪3個月FP對照組 33 22.52±3.56 19.39±4.44a 19.67±3.37a 21.70±3.34 6.761 0.001治療組 33 21.58±3.39 13.85±3.49a 15.24±3.57a 17.82±3.65a 37.266 0.000 t 1.20431.23826.79620.268 P 0.2770.0000.0000.000

2.5 兩組患者BDI評分比較 兩組患者治療前BDI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者治療前后不同時間點BDI評分比較，差異有統計學意義（P<0.01），即存在時間效應，且患者BDI評分均隨著時間延長下降但有所回升；治療組患者治療后、隨訪1個月、隨訪3個月BDI評分均低于治療前（P<0.05）。兩組患者BDI評分總體比較，差異有統計學意義（P<0.01），即存在分組效應；治療組患者治療后、隨訪1個月、隨訪3個月BDI評分均低于對照組（P<0.05）。分組因素與時間因素不存在交互效應（P>0.05），說明兩組患者治療前后BDI評分變化幅度相同。（見表5、圖3）

圖3 BDI 評分交互效應輪廓圖

表5 兩組患者BDI 評分比較 （±s，分）

表5 兩組患者BDI 評分比較 （±s，分）

注：F時間主效應=5.888，P時間主效應=0.000；F分組主效應=8.909，P分組主效應=0.004；F交互效應=0.691，P交互效應=0.561；與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05。

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2.6 兩組患者BAI評分比較 兩組患者治療前BAI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者治療前后不同時間點BAI評分比較，差異有統計學意義（P<0.01），即存在時間效應，且患者評分均隨著時間延長下降但有所回升；對照組患者治療后BAI評分較治療前顯著下降（P<0.01），治療組患者治療后、隨訪1個月、隨訪3個月BAI評分均低于治療前（P<0.01）。兩組患者BAI評分總體比較，差異有統計學意義（P<0.01），即存在分組效應；治療組患者治療后、隨訪1個月、隨訪3個月BAI評分均低于對照組（P<0.05）。分組因素與時間因素不存在交互效應（P>0.05），說明兩組患者治療前后BAI評分變化幅度相同。（見表6、圖4）

圖4 BAI 評分交互效應輪廓圖

表6 兩組患者BAI 評分比較 （±s，分）

表6 兩組患者BAI 評分比較 （±s，分）

注：F時間主效應=11.484，P時間主效應=0.000；F分組主效應=13.629，P分組主效應=0.000；F交互效應=1.554，P交互效應=0.210；與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01。

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2.7 兩組患者治療前后PSG睡眠進程及結構比較 兩組患者治療前PSG各項指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。與治療前比較，治療組患者治療后TST延長，SE升高，SOL、WASO縮短，微覺醒指數降低，差異均有統計學意義（P<0.01）；對照組患者治療后各指標與治療前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組患者治療后N1%、N2%、N3%、REM%與治療前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組比較，治療組患者治療后TST、SE高于對照組，SOL、WASO低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01），表明治療組在改善睡眠進程方面療效優于對照組。兩組患者治療后N1%、N2%、N3%、REM%比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。（見表7）

表7 兩組患者PSG 睡眠進程及結構比較

3 討論

失眠是一種常見的睡眠障礙性疾病，中醫學稱之為“不寐”“不得眠”“不得臥”；其主要病機是機體臟腑陰陽失調、氣血失和，以致心神不寧，而肝郁脾虛在失眠的發病中具有重要作用。肝藏血，主疏泄。肝的疏泄功能對人的情志活動有很大的影響。現代社會競爭激烈，工作、學習壓力大，所欲不遂日久而成肝郁。《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”肝失疏泄，氣機郁滯，而致失眠；脾為“氣血生化之源”，生活節奏快、勞倦過度等導致脾氣虛弱，脾虛容易引起氣血不足，血不養心而影響心的藏神功能，神不守舍則導致失眠。正如《血證論》所云：“寐者，神返舍，息歸根之謂也。”肝失疏泄、脾虛失運是失眠發病的重要因素[6]，因此在治療過程中要疏肝健脾，寧心安神。

本研究采用俞募配穴敷貼療法治療慢性失眠肝郁脾虛證患者，并評價患者睡眠及情緒變化情況。結果表明，治療后及隨訪1個月、隨訪3個月治療組患者PSQI和ISI評分均顯著改善，BDI、BAI量表評分均明顯下降，且均優于對照組，說明肝脾經俞募配穴敷貼療法可明顯改善患者的主觀睡眠及抑郁、焦慮情緒，且持續作用良好。

敷貼療法是腧穴和中藥相結合的外治法，可通過藥物刺激特定腧穴和經絡以達到調節陰陽、調和氣血、調理臟腑、恢復陰平陽秘的目的。課題組前期研究[20-21]證實：敷貼療法能夠顯著改善失眠患者的臨床癥狀，值得臨床推廣應用。安眠貼中人參培補元氣，黃芪補氣健脾，兩者共為君藥。柴胡、當歸共為臣藥，柴胡疏肝解郁，當歸養血活血。佐藥遠志、石菖蒲同用，健腦聰智，開竅寧神；五味子酸甘入肝脾經，可補五臟之氣。全方補虛、安神、活血為主；諸藥合用能夠調和氣血，使肝氣得疏，脾運得健，心神得養，則自可寐矣。用藥與臨床治療長期慢性肝郁脾虛患者用藥原則相符[22]。本課題組前期研究[23]表明：安眠巴布貼能夠明顯減少失眠ICR小鼠自發活動，縮短戊巴比妥鈉催眠時間，延長睡眠時間，提示安眠巴布貼鎮靜催眠效果顯著。本研究采用PSQI和PSG記錄受試者睡眠時間，兩組睡眠療效比較也證實了安眠貼可有效改善失眠患者的睡眠質量，延長睡眠時間，提高睡眠效率，縮短入睡潛伏期。

俞募配穴療效顯著且應用廣泛[24]。《難經·六十七難》明確記載了俞募配穴法：“五臟募皆在陰，而俞在陽者……陰病行陽，陽病行陰”，更好地發揮了《黃帝內經》“從陰引陽，從陽引陰”的理論。俞募配穴法以中醫陰陽及氣街學說為理論指導依據，屬“偶刺”法，臨證時從臟腑陰陽著手，一前一后，一陰一陽，通過俞募穴協同作用調節機體陰陽使其恢復平衡。張普等[25]采用俞募配穴法針刺聯合艾司唑侖片治療失眠痰熱內擾證取得了良好的療效。陳靜等[26]發現俞募配穴刺絡放血法調治氣郁體質失眠臨床療效優于常規針刺，值得臨床進一步推廣。因此，本研究采用肝脾經俞募配穴法治療慢性失眠肝郁脾虛證患者。肝經背俞穴肝俞配募穴期門，能夠調節肝主疏泄功能，使氣機調暢；脾經背俞穴脾俞配募穴章門，能夠調節脾主健運功能，使氣血生化有源；四穴合用調理臟腑，疏肝健脾，使情志得暢、疲勞得消，故而明顯改善了焦慮和抑郁情緒。這與目前俞募配穴改善失眠患者抑郁、焦慮情緒的研究[27]相符。

此外，對照組患者給予安慰貼敷貼治療后，睡眠和情緒量表的評分也有不同程度下降，提示安慰貼對于改善失眠受試者的睡眠質量和情緒狀態也起到了一定的作用。有研究[28]表明，針刺經穴、針刺假穴均可改善漢密爾頓抑郁量表7個因子的評分，說明假針刺治療可能對主觀量表的評價存在一定的影響。最新的觀點認為針灸研究中，不同程度的期望值會影響治療效果，且隨機化前的期望值與隨機化后的期望值之間同樣也有差異，期望值高時就會極大影響兩組間的差異，尤其在主觀指標方面[29]。

同時本研究采用PSG觀察失眠患者的客觀睡眠，結果表明“俞募配穴”敷貼療法可明顯延長患者TST，升高SE，降低SOL、WASO、微覺醒指數，但敷貼療法對睡眠結構參數無顯著性調節作用，表明敷貼療法可通過改善睡眠進程指標達到改善客觀睡眠質量的作用。

綜上所述，俞募配穴敷貼療法不僅能改善慢性失眠肝郁脾虛證患者主觀睡眠量表評分，還可以改善PSG睡眠參數客觀指標。安慰貼對PSG各項客觀指標無改善作用，僅對患者主觀睡眠量表評分有部分改善，且效果弱于俞募配穴敷貼療法。因此，今后以主觀量表作為評價指標的研究，應該適當引入評價針灸期望值的方法，以減弱安慰效應的影響力。