伴中度危險因素早期宮頸癌患者術后預后影響因素及治療方案選擇策略研究

劉艷文，常聰，晉朝娜

（河南省商丘市第一人民醫院 婦產科，河南 商丘 476100 ）

早期宮頸癌治療首選外科手術，如術后伴不良預后因素可通過輔助治療以降低局部復發風險，延長總生存時間［1-3］。目前相關治療指南推薦對于宮頸癌術后伴高危不良預后因素者應采用同步放化療輔助治療；但對于伴脈管癌栓、間質浸潤或腫瘤直徑＞4 cm 等中危不良預后因素者術后輔助治療方案選擇及生存獲益影響因素尚存在爭議［4］。本文回顧性分析2015 年1 月至2020 年12 月于商丘市第一人民醫院接受手術治療伴中度危險因素早期宮頸癌患者共162 例臨床資料，分析復發轉移情況，旨在探討伴中度危險因素早期宮頸癌患者術后預后影響因素及治療方案選擇策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2020 年12 月于商丘市第一人民醫院接受手術治療伴中度危險因素早期宮頸癌患者共162 例臨床資料。納入標準：①經術后病理組織學檢查確診子宮頸癌；②國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）分期Ⅰ～Ⅱa2 期［5］；③順利完成子宮頸癌根治切除術+盆腔淋巴結清掃；④術后存在任一中等危險因素：脈管癌栓，間質浸潤或腫瘤直徑＞4 cm；⑤臨床資料完整。排除標準：①其他類型惡性腫瘤；②伴盆腔淋巴結轉移；③手術切緣陽性；④宮旁受累。研究方案經本院倫理委員會批準，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方案

①隨訪觀察：拒絕術后接受任何治療或中斷治療；②化療；僅接受以鉑類為基礎單藥/雙藥聯化療方案，包括鉑類＋紫杉醇/紫杉醇脂質體/氟尿嘧啶，每3 周為一周期，接受2～4 個周期；③放療：術后4～6 周開始行盆腔內外照射，采用瓦里安2300C/D 醫用直線加速器；照射靶區包括術后瘤床和盆腔淋巴結引流區，外照射劑量45.0～50.4 Gy，1.8 Gy/次，每周5 次，共25～28 次；內照射劑量20.0～30.0 Gy，5.0 Gy/次，每周2～3 次，共4～6 次；④同步放化療：鉑類單藥/鉑類+紫杉醇/鉑類+紫杉醇脂質體，同期行放療，具體方案同放療組；其中鉑類單藥方案每7 d 為一個周期，共2～4 個周期；紫杉醇/紫杉醇脂質體每3 周為一個周期，共1～2 個周期。

1.3 隨訪情況

術后采用電話和門診復查方式完成隨訪，前24 個月內每3 個月隨訪1 次，之后每6 個月隨訪1 次。復發轉移類型包括區域復發和遠處轉移兩類，其中區域復發包括陰道殘端復發、盆腔淋巴結或復發且無其他器官轉移；遠處轉移包括非盆腔淋巴結轉移、器官轉移及區域-遠處轉移總生存指手術完成后當天開始至死亡、失訪或隨訪截止；無進展生存指手術完成后當天開始至疾病進展、死亡或隨訪截止［5］。

1.4 統計學方法

選擇SPSS 22.0 軟件分析數據。計數資料以%表示，比較采用χ2檢驗或確切概率法；生存分析采用Kaplan-Meier 法，組間比較行Log-rank 檢驗；多因素分析采用Cox 回歸模型。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復發轉移情況分析

162 例患者中出現復發轉移32 例，即伴1 個危險因素患者治療失敗15 例；區域復發8 例：殘端復發5 例、盆腔淋巴結轉移2 例，兩者同時存在1 例；遠處轉移4 例：肺轉移2 例、肝轉移1 例、膀胱轉移1 例；區域復發和遠處轉移同時存在3 例。伴2～3 個危險因素患者治療失敗17 例；區域復發5 例：殘端復發3 例，盆腔淋巴結轉移2 例；遠處轉移9 例：腹主動脈旁淋巴結轉移2 例，肺轉移2 例，肝轉移1 例，骨轉移2 例、2 個及以上部位轉移2 例；區域復發和遠處轉移同時存在3 例。

2.2 不同數量危險因素患者臨床特征資料比較

伴2～3 個危險因素患者腫瘤直徑≥4 cm 和同步放化療比例均顯著高于伴1 個危險因素患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同數量危險因素患者其他臨床特征資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同數量危險因素患者臨床特征資料比較（例）

2.3 預后影響因素單因素和多因素分析

單因素和多因素分析結果證實，腫瘤直徑和治療方案是伴中度危險因素早期宮頸癌患者術后無進展生存時間獨立影響因素（P＜0.05）；危險因素數量和治療方案是伴中度危險因素早期宮頸癌患者術后總生存時間獨立影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 預后影響因素單因素和多因素分析

2.4 生存情況分析

162 例患者隨訪至2022 年3 月，隨訪時間11～104 個月，中位隨訪時間45 個月；失訪7 例，其中觀察組1 例，化療組1 例，放療組2 例，同步放化療組3 例。隨訪過程中死亡和帶瘤生存分別為21 例，11 例；5 年無進展生存率和總生存率分別為79.01%，84.57%。

隨訪觀察組、化療組、放療組及同步放化療組5 年無進展生存率分別為74.80%，78.97%，81.67%，84.20%；隨訪觀察組、化療組、放療組及同步放化療組5 年總生存率分別為81.33%，83.76%，89.32%，91.04%；化療組、放療組及同步放化療組5 年無進展生存率高于隨訪觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪觀察組和化療組5 年總生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；放療組和同步放化療組5 年總生存率均高于隨訪觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）；放療和同步放化療組5 年無進展生存率和總生存率均高于化療組，差異有統計學意義（P＜0.05）；放療和同步放化療組5 年無進展生存率和總生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

伴1 個危險因素人群：化療組5 年無進展生存率高于隨訪觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）；隨訪觀察組和化療組5 年總生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。放療組和同步放化療組5 年無進展生存率/總生存率高于隨訪觀察組、化療組，差異有統計學意義（P＜0.05）；放療和同步放化療組5 年無進展生存率/總生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；見圖1A、1B。

圖1 不同數量危險因素人群生存情況分析

伴2～3 個危險因素人群：隨訪觀察組、化療組及放療組5 年無進展生存率/總生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；同步放化療組5 年無進展生存率高于化療組，差異有統計學意義（P＜0.05）；化療組和同步放化療放療組5 年總生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；見圖1C、1D。同步放化療組5 年無進展生存率/總生存率均高于放療組，差異有統計學意義（P＜0.05）；見圖1E、1F。

3 討論

已有研究顯示［6］，早期宮頸癌患者術后如伴中危預后不良因素遠期復發率可升高15%～25%；而通過給予積極有效術后輔助治療已被證實能夠提高遠期生存率，降低局部復發率。國外一項分析Ⅰb 期宮頸鱗癌術后患者預后影響因素研究顯示［7］，脈管癌栓、間質浸潤及腫瘤直徑是無進展生存時間獨立預測因子；同時根據以上三者相對風險構建評分模型，參考相應評分可指導術后輔助治療方案選擇。本次研究結果中，162 例患者5 年無進展生存率和總生存率分別為79.01%、84.57%，低于既往研究結果［8］，筆者認為這可能與本次研究納入術后接受隨訪觀察患者，進一步說明術后伴中危預后不良因素早期宮頸癌患者應接受輔助治療。

國外早期宮頸癌術后輔助放療研究認為對于腫瘤直徑≥4 cm 者建議接受輔助治療［9］；本次研究單因素和多因素分析結果證實，腫瘤直徑早期宮頸癌患者術后無進展生存時間獨立影響因素（P＜0.05），與上述報道結果相符，即腫瘤直徑＞4 cm 早期宮頸癌患者應接受術后輔助治療。

有學者報道顯示早期宮頸癌術后輔助放療可有效減少局部復發風險，改善局部控制效果［10］；但亦有報道認為盡管術后輔助放療可提高局部控制率，但疾病進展比例仍可達10%～15%；此外術后輔助放療盡管可降低復發風險，但在總生存獲益改善方面并未顯現出優勢［11］。

一項比較術后輔助化療和放療對伴中位因素早期宮頸癌生存獲益報道結果證實，化療組3 年無病生存率可達95%以上，與放療組接近且消化道不良反應風險更低［12］；另一項針對術后伴間質浸潤患者術后輔助治療研究表明［13］，化療組5 年無病生存率和局部復發率分別為93%、3%，但遠處轉移率仍達15%～20%。

基于術后單純放療和化療在延長總生存時間、降低遠處轉移風險方面缺陷，國外學者開始探索在早期宮頸癌術后給予同步放化療干預。有學者報道證實［14］，Ⅰb 期宮頸癌患者行術后同步放化療干預后能夠有效提高無進展生存率和總生存率。另一項納入Ⅰb～Ⅱa 期宮頸癌且伴中危因素患者研究顯示［15］，術后同步放化療組5 年無進展生存率高于單純放療，但在總生存獲益方面兩組接近，同時伴2 個以上危險因素者同步放化療組5 年無進展生存率和總生存率更高。但亦有不同研究結論顯示術后同步放化療難以較放療進一步延長患者生存時間［16］。

本次研究結果中伴中危預后不良因素早期宮頸癌患者行術后放療和同步放化療后可實現預后改善；但放療和同步放化療組5 年無進展生存率和總生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。進一步行伴危險因素數量亞組分析，結果顯示在伴1 個危險因素亞組，接受術后同步放化療患者生存獲益上并未優于單純放療，故筆者認為對于此類患者采用術后輔助放療更具價值。但在伴2～3 個危險因素亞組中同步放化療組5 年無進展生存率高于化療組（P＜0.05）；化療組和同步放化療放療組5 年總生存率比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示接受術后同步放化療患者局部控制率更佳，但較化療并未延長患者總生存時間；但需要注意同步放化療組5 年無進展生存率/總生存率均高于放療組（P＜0.05），提示術后同步放化療整體生存獲益優于單純放療。

綜上所述，伴中度危險因素早期宮頸癌患者術后生存時間與腫瘤直徑、危險因素數量及治療方案有關；其中對于伴2～3 個中度危險因素者采用同步放化療更有助于改善臨床預后。本研究亦存在一定局限：①納入樣本量少，且屬于單中心回顧性報道，使得結論存在偏倚可能；②在化療方案和化療周期選擇方面差異較大，影響結論證據力度。