基于Logistic回歸方程分析aSAH患者腦積水影響因素及預測模型構建

師昱姍，莊飛

（平頂山市第五人民醫院 內科，河南 平頂山 467000 ）

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH）病死率高達35%，部分患者伴有腦積水等嚴重并發癥，血凝塊所致腦脊液循環梗阻、紅細胞代謝產物、血管痙攣等均與腦積水有關［1］。腦積水可增高顱內壓，降低腦灌注壓，進而引起腦部組織缺血，研究發現aSAH 患者發生腦積水與年齡、腦室內出血等有關，aSAH 發病后3 d 內腦積水發生率約為30%，若未能及時識別、處理腦積水，可引起神經元細胞凋亡，促使室管膜細胞損傷，進一步促進病情發展［2-3］。本研究主要分析aSAH 患者發生腦積水的危險因素，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2021 年10 月平頂山市第五人民醫院收治的215 例aSAH 患者為研究對象，根據治療2 周后患者是否發生腦積水分為腦積水組（n=65）、無腦積水組（n=150）［4］。納入標準：所有患者均符合aSAH 診斷標準［5］；頭顱數字減影血管造影成像（DSA）檢查證實為aSAH；出血后存活時間≥4 周；近期未接受免疫、神經營養等治療。排除標準：合并肝、腎等臟器功能障礙者；合并顱內血管畸形者；合并血液系統疾病者；既往腦積水、腦卒中病史者；原發性腦萎縮等引起腦室相對擴大者；合并動脈畸形、煙霧病者；腦實質出血者；凝血機制異常、顱內腫瘤破裂出血者。

1.2 方法

所有患者入院時均已確診為aSAH，參照中國臨床診療指南（神經外科學分冊）進行治療。收集患者臨床資料，包括：年齡、性別、是否吸煙、飲酒、是否合并高血壓、是否合并破入腦室、腦內血腫、動脈瘤位置、入院時Fisher 分級、Hunt-Hess 分級等。

1.3 觀察指標

①對比分析兩組Fisher 分級、Hunt-Hess 分級［6］：Fisher 分級分為Ⅰ級（未見蛛網膜下腔出血）、Ⅱ級（彌漫性蛛網膜下腔出血且無血塊）、Ⅲ級（蛛網膜下腔出血、腦實質出血且有血塊）、Ⅳ級（顱內/腦室血腫）。Hunt-Hess 分級分為Ⅰ級（伴有頸強直）、Ⅱ級（神經麻痹且伴有頸強直）、Ⅲ級（意識混亂）、Ⅳ級（昏迷、偏癱、腦強直）。②對比分析兩組治療2 周后腦脊液高遷移率族蛋白1（HMGB1）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平：腰穿刺采集腦脊液5 mL，3 000 r/min 分離10 min 分離上清，ELISA 法檢測HMGB1、NSE 水平，廣州易錦生物公司提供檢測試劑盒。③對比分析兩組治療2 周后腦脊液紅細胞計數：采用牛鮑計數板統計紅細胞數量。④分析aSAH 患者發生腦積水的單因素。⑤Logistic 回歸方程分析aSAH患者發生腦積水的多因素。⑥采用受試者工作特征（ROC）曲線分析Logistic 回歸方程對aSAH 患者發生腦積水的預測價值。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；Logistic 回歸方程進行多因素分析；采用ROC 曲線分析預測價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 aSAH 患者發生腦積水的單因素分析

兩組性別、吸煙、飲酒、高血壓、動脈瘤位置比較差異無統計學意義（P＞0.05），不同年齡、破入腦室、合并腦內血腫、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級、HMGB1、NSE、紅細胞計數比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 aSAH 患者發生腦積水的單因素分析

2.2 aSAH 患者發生腦積水的Logistic 回歸方程分析

以aSAH 患者發生腦積水為因變量，納入不同年齡、破入腦室、合并腦內血腫、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級、HMGB1、NSE、紅細胞計數作為自變量，Logistic 回歸方程分析aSAH 患者發生腦積水的影響因素，結果顯示，年齡≥60 歲患者發生腦積水是＜60 歲患者的8.212 倍；Fisher 分級為Ⅳ級患者發生腦積水是Ⅲ級患者的15.042 倍；Hunt-Hess 分級為Ⅳ級患者發生腦積水是Ⅲ級患者的17.341 倍；HMGB1≥53.57 μg/L 患者發生腦積水是＜53.57 μg/L 患者的12.594 倍；NSE≥8.01 u/mL 患者發生腦積水是＜8.01 u/mL 患者的14.219 倍；紅細胞計數≥12.07×109/L 患者發生腦積水是＜12.07×109/L 患者的23.731 倍，見表2。

表2 aSAH 患者發生腦積水的Logistic 回歸方程分析

2.3 Logistic 回歸方程對aSAH 患者發生腦積水的預測價值

采用Logistic 回歸模型統計分析aSAH 患者發生腦積水的預測概率P，以特異度為橫坐標，敏感度為縱坐標，繪制ROC 曲線，結果顯示，該模型預測腦積水的AUC 為0.834，95%CI 為0.771～0.906，當Log（P）＞5.062 時，敏感度86.15%，特異度為81.33%。

3 討論

顱內動脈瘤破裂可增加aSAH 患者腦積水發生風險，進一步損害患者認知功能、神經功能，研究影響腦積水發生的相關因素，針對高危患者制定相應預防性措施，可降低腦積水發生風險［7］。

本研究對215 例aSAH 患者進行調查，其中65 例發生腦積水，腦積水發生率為30.23%，與既往研究報道基本相似［8］。本研究進一步分析腦積水組、無腦積水組患者臨床資料，結果發現腦積水組患者年齡≥60 歲所占比例高于無腦積水組，多因素分析顯示年齡≥60 歲患者發生腦積水是＜60 歲患者的8.212 倍，這是因為動脈瘤破裂后老年患者更易發生血管痙攣、腦損傷，隨著年齡增長蛛網膜下腔增寬導致出血呈彌散性、廣泛性，更易進入對側腦脊液循環空間，進一步加重蛛網膜纖維化程度，降低腦脊液吸收能力。年齡增長對腦缺血影響較大，更易損傷機體神經元細胞，相較于年齡＜60 歲患者，年齡≥60 歲患者腦脊液分泌量減少、循環時間延長［9］。老年患者意識障礙程度較為嚴重，恢復速度較慢，因而應關注年齡≥60 歲患者病情進展，及時制定治療方案，以此降低腦積水發生風險。動脈瘤位置及破裂后血腫位置、血腫量均與aSAH 患者腦積水發生有關［10］。本研究結果顯示腦積水組、無腦積水組動脈瘤位置比較無明顯差異，這可能與術中清除腦脊液程度高有關，還可能與術后置換腦脊液次數有關。破入腦室可增加腦積水發生風險，多次蛛網膜下腔出血可阻塞腦脊液循環通路，出血次數增多可增加出血量，進一步加重腦脊液循環通路阻塞，最終增加腦積水發生風險，同時腦內血腫可阻塞腦室通路，影響蛛網膜下腔、腦室內腦脊液分泌量及循環時間，并可能破壞蛛網膜顆粒，引起蛛網膜粘連、狹窄，進而形成腦積水［11］。本研究單因素分析顯示，破入腦室、合并腦內血腫是aSAH 患者發生腦積水的影響因素，表明破入腦室、合并腦內血腫患者體內存在血凝塊、高粘度腦脊液，可引起腦脊液循環紊亂，進而增加腦積水發生風險。但Logistic 回歸分析顯示破入腦室、合并腦內血腫不是影響腦積水發生的獨立危險因素，這可能與樣本量少有關。

本研究發現較高的Fisher 分級、較高的Hunt-Hess 分級是影響腦積水發生的危險因素，這與其他研究結果相似［12］，同時本研究還發現Fisher 分級為Ⅳ級患者發生腦積水是Ⅲ級患者的15.042 倍；Hunt-Hess 分級為Ⅳ級患者發生腦積水是Ⅲ級患者的17.341 倍。蛛網膜下腔出血后Fisher 分級可反映顱內血腫分布情況、評估患者出血狀況，其等級增高表明出血越嚴重，且與紅細胞數量、炎性因子水平呈正相關。蛛網膜下腔出血后Hunt-Hess分級越高表示腦組織損傷、腦血管痙攣程度加重，隨著Hunt-Hess 分級增高蛛網膜纖維化程度相應加重，腦脊液循環功能不良，進而增高腦積水發生機率。HMGB1 在腦組織損傷中發揮重要調控作用，NSE 可用于評估腦損傷程度，研究發現HMGB1、NSE 均與aSAH 發生發展密切相關，HMGB1 屬于炎性介質核蛋白，可調節神經細胞生長、遷移；NSE 屬于烯醇化酶，廣泛存在于神經內分泌組織，可調節腦組織糖酵解水平，可反映中樞神經系統破壞程度［13］。本研究結果顯示，腦積水組HMGB1、NSE 水平高于無腦積水組，單因素分析顯示二者均為腦積水發生的危險因素，HMGB1≥53.57 μg/L 患者發生腦積水是＜53.57 μg/L患者的12.594 倍；NSE≥8.01 u/mL 患者發生腦積水是＜8.01 u/mL 患者的14.219 倍。這可能是由于aSAH、動脈瘤破裂、腦積水聚集可引起局部炎性反應，促進HMGB1 等炎性因子生成，并參與神經細胞增殖、分化等過程，同時腦部血管循環障礙引起腦部缺血、缺氧，二者相互作用可引起腦神經損傷，進而增加NSE 等神經損傷因子釋放量。腦脊液紅細胞破裂可促使血紅蛋白及其分解產物生成，并損傷腦部組織、神經元細胞，破壞血腦屏障，進而引發腦積水［14］。本研究結果顯示，腦積水組紅細胞計數高于無腦積水組，紅細胞計數≥12.07×109/L 患者發生腦積水是＜12.07×109/L 患者的23.731 倍，提示紅細胞計數升高與腦積水發生密切相關。分析原因可能為腦脊液內紅細胞計數增加可阻滯腦脊液循環通路，紅細胞分解產物又可刺激軟腦膜細胞，促使蛛網膜下腔黏連，進而增加腦積水發生風險。本研究通過Logistic 回歸方程分析顯示，高齡、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級、HMGB1、NSE、紅細胞計數是影響aSAH 患者發生腦積水的獨立危險因素。同時本研究采用ROC 曲線分析Logistic 回歸對aSAH 患者發生腦積水的預測價值，結果顯示，該模型對腦積水發生具有一定預測價值，為臨床早期預測腦積水發生提供可靠依據，有利于制定干預措施，降低腦積水發生率。臨床應針對上述危險因素進行干預，應關注高齡患者，判定aSAH 患者Fisher 分級、Hunt-Hess 分級，術中應盡可能清除腦內血腫，術后應觀察患者臨床癥狀，應重視HMGB1、NSE 水平、紅細胞計數目明顯升高的患者，以降低腦積水發生概率，若高危患者出院后發現腦積水，應盡早進行分流手術。

綜上所述，高齡、Fisher 分級、Hunt-Hess 分級、HMGB1、NSE、紅細胞計數是aSAH 患者發生腦積水的獨立危險因素，臨床醫師可參考上述指標采取相應有效措施，密切觀察患者病情變化。本研究存在不足之處，病例選取存在偏倚，患者手術是由不同主刀醫師完成，可能存在技術性差別，后續研究需擴大樣本量進一步驗證。