1例由侵蝕艾肯菌引起的急性淚囊炎*

楊 倩,廖梅支,黃燕春,鐘 瓊,吳 博,葉 丹,朱興華

成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院檢驗(yàn)科,四川成都 610100

侵蝕艾肯菌是艾肯菌屬中的唯一菌種,為革蘭陰性菌,常定植于口腔和鼻咽部。近年來(lái),由侵蝕艾肯菌引起的感染逐年增多,免疫力低下、黏膜受損及動(dòng)物咬傷是侵蝕艾肯菌導(dǎo)致感染的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道,侵蝕艾肯菌可導(dǎo)致心內(nèi)膜炎[1]、頭頸部膿腫[2]、臟器膿腫[3]、關(guān)節(jié)炎[4]、血流感染[5]、結(jié)膜炎[6]等,然而,鮮有關(guān)于侵蝕艾肯菌引起淚囊炎的文獻(xiàn)報(bào)道。現(xiàn)將本院發(fā)現(xiàn)的1例由侵蝕艾肯菌致急性淚囊炎的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者魏某某,女,58歲,2022年6月20日因“右眼流淚不適5年,加重伴疼痛紅腫7 d”收治于本院眼科。入院查體:右眼視力0.8,左眼視力1.0;右眼淚囊區(qū)紅腫明顯,表面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn),波動(dòng)感可觸及,觸痛明顯,擠壓淚囊區(qū)可見(jiàn)黃白色分泌物;雙側(cè)結(jié)膜充血,角膜明,前房清,晶狀體輕度渾濁;雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏,直徑約3 mm,眼底未查及;沖洗淚道見(jiàn)左眼全部至上淚小點(diǎn)反流,不伴分泌物,右眼未沖洗,其余查體無(wú)特殊。入院時(shí)血常規(guī)檢查結(jié)果顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.96×109/L,中性粒細(xì)胞百分比62.20%,C反應(yīng)蛋白(CRP)3.34 mg/L。入院診斷:右眼慢性淚囊炎急性發(fā)作、左眼淚道阻塞。

患者右眼瞼膿腫形成,擬行右眼瞼膿腫切開(kāi)引流術(shù),術(shù)前預(yù)防性使用頭孢唑林(靜脈滴注,2 g,每12 h給藥一次)抗感染,并予以左氧氟沙星眼液(每天4次,每次1～2滴)局部治療。入院第1天,完善術(shù)前相關(guān)檢查后,于局部麻醉狀態(tài)下行右眼瞼膿腫切開(kāi)引流術(shù),術(shù)中引流出大量黃白色膿液,放置引流條,局部包扎,術(shù)中穿刺出約1 mL膿液標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)。術(shù)后第2天,患者右眼淚囊區(qū)紅腫,觸痛明顯,未觸及明顯波動(dòng)感;切口引流條在位,引流出少許黃白色分泌物及暗紅色血液;實(shí)驗(yàn)室回報(bào)培養(yǎng)結(jié)果為侵蝕艾肯菌,β-內(nèi)酰胺酶陰性。術(shù)后第3天,患者右眼淚囊區(qū)紅腫較前明顯消退,取出引流條,局部予以紅外線照射治療,紅霉素眼膏涂抹切口處預(yù)防感染。術(shù)后第4天,實(shí)驗(yàn)室回報(bào)藥敏結(jié)果,見(jiàn)表1,考慮侵蝕艾肯菌的β-內(nèi)酰胺酶為陰性,且患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),繼續(xù)予以上述治療。術(shù)后第6天,患者右眼瞼輕度腫脹,未觸及波動(dòng)感,擠壓淚囊區(qū)無(wú)分泌物,切口閉合可,停用頭孢唑林,囑出院后繼續(xù)予以左氧氟沙星眼液(每日4次,每次1～2滴)、紅霉素軟膏(每晚1次)治療,門(mén)診隨訪,待感染完全控制后擇期入院行手術(shù)治療淚道阻塞。

表1 侵蝕艾肯菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2 病原菌培養(yǎng)鑒定及藥敏

2.1涂片及培養(yǎng) 對(duì)術(shù)中穿刺液標(biāo)本進(jìn)行涂片和革蘭染色,油鏡下可見(jiàn)大量破壞的白細(xì)胞及極少量形態(tài)單一的革蘭陰性菌。將穿刺液標(biāo)本接種于血平板和麥康凱平板,在35 ℃、6%～7% CO2環(huán)境下培養(yǎng)24 h后,血平板上可見(jiàn)針尖大小的不透明菌落,麥康凱平板上無(wú)生長(zhǎng);繼續(xù)培養(yǎng)至48 h后,血平板上可見(jiàn)扁平、中央凸起的放射狀、草帽狀、斗笠狀菌落,可見(jiàn)“咬瓊脂”現(xiàn)象,見(jiàn)圖1。對(duì)菌落涂片和革蘭染色后,在油鏡下觀察到革蘭陰性細(xì)長(zhǎng)小桿菌,見(jiàn)圖2。

2.2病原菌鑒定 采用鄭州安圖質(zhì)譜分析系統(tǒng) Autof ms1000 進(jìn)行鑒定,鑒定結(jié)果為侵蝕艾肯菌,得分9.256(種水平置信),結(jié)合菌落、鏡下形態(tài)特征及相關(guān)生化試驗(yàn)(氧化酶陽(yáng)性),最終確定為侵蝕艾肯菌。

2.3藥敏試驗(yàn) 采用頭孢硝噻吩試劑條檢測(cè)β-內(nèi)酰胺酶,參照CLSI M45-A3藥敏指南文件,采用溫州康泰生物科技有限公司的嗜血桿菌藥敏板及培養(yǎng)液進(jìn)行藥敏試驗(yàn),藥敏結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討 論

急性淚囊炎是淚囊及周圍組織的急性炎癥,多由慢性淚囊炎遷延不愈發(fā)展而來(lái),臨床上主要表現(xiàn)為淚囊區(qū)疼痛、腫脹,可有溢淚和膿性分泌物[7]。早期診斷及有效干預(yù),臨床預(yù)后較好,但病情延誤者可能繼發(fā)眼眶蜂窩織炎、永久性失明,甚至危及生命[8]。有研究報(bào)道,我國(guó)淚囊炎的臨床分離菌株主要為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌[9],近年來(lái)革蘭陰性菌的感染率有上升趨勢(shì)[10],其中由侵蝕艾肯菌引起的淚囊炎鮮有報(bào)道。

侵蝕艾肯菌是人類黏膜表面固有菌群之一,為條件致病菌,目前國(guó)內(nèi)外由侵蝕艾肯菌引起的淚囊炎報(bào)道少見(jiàn)。我國(guó)學(xué)者從1例62歲急性淚囊炎的女性患者眼分泌物中分離出侵蝕艾肯菌,臨床上予以右眼淚囊摘除術(shù)、頭孢硫脒抗感染及左氧氟沙星滴眼等治療后痊愈[11]。TANAKA等[12]報(bào)道了1例由該菌引起的小兒急性淚囊炎繼發(fā)眶周蜂窩織炎,經(jīng)手術(shù)膿腫引流及靜脈使用頭孢噻肟后治愈出院;該病例患兒既往體健,但有咬手指和揉眼睛的習(xí)慣。因患者右眼流淚不適數(shù)年便養(yǎng)成了平素常揉眼睛的不良習(xí)慣,因此,筆者考慮該病例感染的主要原因?yàn)樵跍I道阻塞及慢性淚囊炎的基礎(chǔ)上,患者反復(fù)揉眼睛導(dǎo)致眼部黏膜表面破損,侵蝕艾肯菌趁機(jī)而入,并引起淚囊及周圍組織感染,繼而引發(fā)膿腫。研究表明,該菌可單獨(dú)導(dǎo)致感染,也可與鏈球菌、腸桿菌目細(xì)菌、厭氧菌等引起混合感染,本案例受實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有條件限制,暫未開(kāi)展厭氧菌培養(yǎng),但是結(jié)合標(biāo)本涂片結(jié)果可以初步判定合并厭氧菌感染的可能性較低。

侵蝕艾肯菌引起的淚囊炎的治療原則主要是敏感抗菌藥物輔以膿腫手術(shù)引流。阿莫西林/克拉維酸和青霉素為臨床治療侵蝕艾肯菌的首選抗菌藥物。此外,侵蝕艾肯菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、喹諾酮類、碳青霉烯類和頭孢曲松等常用藥物多為敏感,但對(duì)紅霉素和頭孢氨芐有一定的抗藥性,可能會(huì)出現(xiàn)治療無(wú)效。侵蝕艾肯菌生長(zhǎng)所需的營(yíng)養(yǎng)要求高,常規(guī)開(kāi)展藥敏試驗(yàn)困難,經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料并參照CLSI M45-A3少見(jiàn)菌藥敏文件,采用嗜血桿菌藥敏板及培養(yǎng)液嘗試性進(jìn)行藥敏試驗(yàn)[13],藥敏結(jié)果顯示對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星、頭孢曲松等敏感,對(duì)阿奇霉素和四環(huán)素耐藥。本案例中患者未合并其他需氧菌感染,且此株侵蝕艾肯菌不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶,因此術(shù)前預(yù)防性使用的頭孢唑林在后續(xù)的抗感染治療中有效,同時(shí)局部使用的左氧氟沙星眼液也能起到很好的抗感染療效。經(jīng)過(guò)6 d治療,患者眼部感染灶消失。

侵蝕艾肯菌是HACEK菌群中的一員,兼性厭氧,對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求高,在5%～10% CO2環(huán)境及含氯化血紅素培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好。該菌屬于苛養(yǎng)菌,生長(zhǎng)緩慢,通常需48～72 h方能生長(zhǎng)出較典型菌落,實(shí)驗(yàn)室常因孵育時(shí)間不足未生長(zhǎng)出菌落而棄之,或培養(yǎng)條件不夠?qū)е侣z,或染色不當(dāng)誤認(rèn)為革蘭陽(yáng)性菌而誤認(rèn)為污染,因此實(shí)驗(yàn)室需要延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間,優(yōu)化培養(yǎng)條件,提高對(duì)該菌的分離鑒定能力。在鑒定方面,大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室主要通過(guò)結(jié)合生化試驗(yàn)及鏡下和菌落形態(tài)的方法進(jìn)行侵蝕艾肯菌的鑒定,該方法耗時(shí)長(zhǎng)且易鑒定失敗。隨著質(zhì)譜技術(shù)的飛速發(fā)展,質(zhì)譜技術(shù)在侵蝕艾肯菌這一類少見(jiàn)菌、苛養(yǎng)菌鑒定上展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì),目前質(zhì)譜技術(shù)可快速地得到準(zhǔn)確的鑒定結(jié)果[14]。此外,實(shí)驗(yàn)室與臨床之間應(yīng)積極溝通,對(duì)于病情反復(fù)、無(wú)法明確病原菌者,可采取床旁接種、延長(zhǎng)培養(yǎng)和提高培養(yǎng)條件的方法,積極尋找病原菌,以共同應(yīng)對(duì)少見(jiàn)菌、苛養(yǎng)菌感染[15]。

綜上所述,侵蝕艾肯菌是臨床上少見(jiàn)的苛養(yǎng)菌,可引起多種類型的感染,對(duì)于淚囊炎等少見(jiàn)部位的感染要引起重視。臨床工作中要注意苛養(yǎng)菌、少見(jiàn)菌、慢生長(zhǎng)菌的分離鑒定,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)孵育時(shí)間,以提高臨床標(biāo)本的病原菌檢出率,這對(duì)臨床早期準(zhǔn)確診斷與有效治療具有積極意義。