孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局相關(guān)性的Ｍeta分析

黎媛媛 孫貴豫 申芬 段美美

摘要 目的：系統(tǒng)評價孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)性。方法：計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，收集研究孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局相關(guān)性的隊列研究和病例對照研究，檢索時限均為建庫至2022年5月。由２名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價納入研究的偏倚風(fēng)險后，采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入8篇隊列研究和2篇病例對照研究。Meta分析結(jié)果顯示，孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.91，95%CI（0.59，1.41），P=0.67］。亞組分析結(jié)果，地區(qū)人群和維生素D測定方法與整體Meta分析結(jié)果一致。而在研究類型和不同時間段檢測維生素D水平亞組中可獲得不同結(jié)果，在以病例對照研究為研究類型的亞組中，孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=2.07，95%CI（1.04，4.15），P=0.04］；在以孕晚期為維生素D水平測量時間點(diǎn)的亞組中，孕婦維生素D缺乏可能會增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險的發(fā)生［OR=1.86，95%CI（1.50，2.32），P<0.000 01］。Meta分析結(jié)果未見明顯發(fā)表偏倚，敏感性分析認(rèn)為結(jié)果具有穩(wěn)定性。結(jié)論：當(dāng)前證據(jù)表明，病例對照研究及在孕晚期人群中，孕婦維生素D缺乏可能會增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。

關(guān)鍵詞 維生素D缺乏；孕期；剖宮產(chǎn)；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.004

剖宮產(chǎn)是指妊娠滿28周或以上，經(jīng)腹部切開子宮取出胎兒及其附屬物的手術(shù)［1］。當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)高危妊娠或難產(chǎn)時，剖宮產(chǎn)在保障母嬰安全方面是一種重要的手術(shù)方式［2－3］。世界衛(wèi)生組織（WHO）提倡剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在15%以下［4］，然而，目前我國剖宮產(chǎn)率為40%～60%，遠(yuǎn)高于WHO提倡的標(biāo)準(zhǔn)。過高的剖宮產(chǎn)率會在一定程度上影響母嬰健康，同時也會增加社會醫(yī)療資源［3］。維生素D是一種脂溶性代謝物，對骨代謝的促進(jìn)和鈣磷穩(wěn)態(tài)維持等方面具有良好的作用。近年來，有關(guān)孕期婦女血清維生素D水平與剖宮產(chǎn)結(jié)局的研究報道較多，研究顯示剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血清維生素D水平普遍偏低，原因可能為盆腔肌肉組織的力量和控制力減弱，產(chǎn)婦陰道推動和分娩的能力降低，使分娩時間更長、更困難，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)手術(shù)增加［5］。目前關(guān)于孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)性研究較多，但研究各自獨(dú)立，結(jié)論不明確或不一致。孕期維生素D缺乏是否會增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險，二者之間有無確切聯(lián)系，尚無統(tǒng)一定論且缺乏循證依據(jù)。因此，本研究收集有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，旨在探討孕期維生素D 水平與剖宮產(chǎn)結(jié)局的關(guān)系，闡述孕期維生素D水平對剖宮產(chǎn)結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：觀察性研究，主要是隊列研究和病例對照研究；②研究對象：在計劃內(nèi)成功妊娠并且無人類免疫缺陷病毒感染或慢性病等疾病婦女，年齡、胎次、種族、國籍不限；③結(jié)局指標(biāo)：剖宮產(chǎn)的發(fā)生；④孕期未補(bǔ)充維生素D。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中、英文文獻(xiàn)；②綜述、會議摘要﹑信件等；③動物實(shí)驗；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤無法獲取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)。

1.1.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

①孕期：按照《威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》［6］，孕周≤14周為孕早期，15～28周為孕中期，＞28周為孕晚期；②維生素D水平：按照國際公認(rèn)［7］，血25－羥基維生素D［25（OH）D］＜20 ng／mL（50 nmol/L）為缺乏，20～30 ng／mL（50～75 nmol／L）為不足，>30 ng／mL（75 nmol/L）為充足。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

通過計算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library及中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)，檢索時限自建庫至2022年5月，檢索語種為中文和英文。收集關(guān)于孕期維生素D水平和剖宮產(chǎn)的觀察性研究。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索詞為：“vitamin D”“vitamin D3”“25（OH）D”“25－h(huán)ydroxy－vitamin D”“cholecalciferol”“ergocalciferol”“calcifediol”“cesarean section”“cesarean delivery”；中文檢索詞為：“維生素D”“維生素D3”“25羥基維生素D”“骨化三醇”“鈣化醇”“剖宮產(chǎn)”“剖腹產(chǎn)”。

1.2.1 英文檢索策略

以PubMed為例，具體如下：

＃1 "? vitamin"OR"Vitamin D"

＃2 "vitamin D3"OR"25（OH）D"OR"25－h(huán)ydroxy－vitamin D"OR"cholecalciferol"OR"ergocalciferol"OR"calcifediol"

＃3 "cesarean section"OR"cesarean delivery"

＃4 ＃1 AND＃2 AND＃3

1.2.2 中文檢索策略

以中國知網(wǎng)為例，具體如下：

＃1 “維生素”O(jiān)R“維生素D”

＃2 “維生素D3”O(jiān)R“25羥基維生素D”O(jiān)R“骨化三醇”O(jiān)R“鈣化醇”

＃3 “剖宮產(chǎn)”O(jiān)R“剖腹產(chǎn)”

＃4＃1 AND＃ 2 AND＃ 3

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

1.3.1 文獻(xiàn)篩選

由２名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)﹑提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第３方協(xié)商解決。采用EndNote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)剔重。剔重后進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，篩選時首先閱讀標(biāo)題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。

1.3.2 資料提取

①納入研究文獻(xiàn)的基本信息：研究題目、第一作者、發(fā)表年份、國家／地區(qū)等；②研究對象的基線特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、測定時間、測定方法等；③偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素；④所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的紐卡斯?fàn)枺滋A量表（Newcastle－Ottawa Scale，NOS）評價納入文獻(xiàn)質(zhì)量，包括3個欄目（研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測量）共8個條目評價，滿分為9分，評分>6分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。由2名研究者獨(dú)立評價納入研究的偏倚風(fēng)險，并交叉核對結(jié)果。如有分歧則通過討論或與第3方協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。剖宮產(chǎn)與孕期維生素D水平的關(guān)聯(lián)性結(jié)果用比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）評價。首先采用Q檢驗和I2檢驗對納入研究間的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗，檢驗水準(zhǔn)設(shè)為α=0.10，若P＞0.1且I2＜50%，表明各研究間存在的異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1或I2≥50%，表明各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并應(yīng)用亞組分析對異質(zhì)性可能來源進(jìn)行分析；若研究間存在明顯異質(zhì)性，只對其進(jìn)行描述性分析。采用逐一除去單項研究的方法進(jìn)行敏感性分析；觀察每一項研究對合并后效應(yīng)量的影響程度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)794篇，其中英文文獻(xiàn)360篇，中文文獻(xiàn)434篇，通過其他資源補(bǔ)充獲得相關(guān)文獻(xiàn)0篇，初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)794篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)201篇，通過閱讀題目及摘要后排除535篇，通過閱讀全文排除48篇，最后納入符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)10篇［5，8－16］。文獻(xiàn)篩選流程見圖１。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入文獻(xiàn)10篇［5，8－16］，8篇［5，8－9，11－12，14－16］為隊列研究，2篇［10，13］為病例對照研究，共納入產(chǎn)婦10 195例，其中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦5 156例，詳見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

納入的隊列研究和病例對照研究均采用NOS量表評價質(zhì)量，結(jié)果均＞6分，均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。隊列研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2，病例對照研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表3。

2.4 Meta分析

2.4.1 孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局關(guān)系

通過對納入分析的10項［5，8－16］研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.000 01，I2＝94%），逐一剔除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性仍較大，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.91，95%CI（0.59，1.41），P=0.67］，詳見圖2。

2.4.2 亞組

根據(jù)地區(qū)人群、研究類型、維生素D測定時間、維生素D測定方法等指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，不同地區(qū)人群合并效應(yīng)均表明孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；病例對照研究的2項研究合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且異質(zhì)性明顯降低（P＝0.81，I2=0%），隊列研究的8項研究合并效應(yīng)表明孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；孕早期和孕中期測定維生素D水平的5項研究合并效應(yīng)表明孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），孕晚期的5項合并效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且異質(zhì)性明顯降低（P=0.49，I2=0%）；維生素D水平不同測定方法合并效應(yīng)表明孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 發(fā)表偏倚的評估及敏感性

將納入的10篇文獻(xiàn)［5，8－16］應(yīng)用Cochrane漏斗圖評估發(fā)表偏倚情況，結(jié)果表明，漏斗圖在結(jié)局指標(biāo)中基本對稱，提示無明顯發(fā)表偏倚，見圖3。采用逐一剔除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均無明顯改變，敏感性分析顯示本研究結(jié)果基本穩(wěn)定。

3 討論

3.1 方法學(xué)質(zhì)量

本次Meta分析納入了前瞻性隊列研究和病例對照研究。納入的前瞻性隊列研究中，時間順序符合，有較強(qiáng)的論證強(qiáng)度；此外，病例對照研究屬回顧性研究，易發(fā)生各種偏倚，但其收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚，故本次研究同時納入前瞻性隊列研究和病例對照研究。經(jīng)全面檢索國內(nèi)外關(guān)于孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局相關(guān)性的研究，最終納入10篇文獻(xiàn)，共納入產(chǎn)婦10 195例，其中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦5 156例。根據(jù)NOS評價標(biāo)準(zhǔn)，納入的研究質(zhì)量均在中等及以上。因此，本研究依據(jù)納入文獻(xiàn)特征，對納入研究進(jìn)行Meta分析，充分利用文獻(xiàn)提供的信息；對所納入的研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，倒漏斗圖在結(jié)局指標(biāo)中基本對稱，提示無明顯發(fā)表偏倚；同時，通過逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果均無明顯改變，顯示本研究結(jié)果基本穩(wěn)定。

3.2 Meta分析

本研究Meta分析結(jié)果顯示，孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局無明顯相關(guān)性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義［OR=0.91，95%CI（0.59，1.41），P=0.67］。根據(jù)亞組分析，不同地區(qū)人群的Meta分析結(jié)果顯示，孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在以隊列研究為研究類型的亞組中，孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在以病例對照研究為研究類型的亞組中，孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），導(dǎo)致這種差異的原因可能與病例對照研究所涉及的研究樣本量較少，也可能是因為其他混雜因素造成；在不同時間段檢測維生素D水平的亞組中，孕早期與孕中期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而孕晚期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），造成這種差異的原因可能是孕晚期納入的文獻(xiàn)所涉及樣本量較少，其次在妊娠晚期，胎盤形成以及胎兒迅速發(fā)育使維生素D的需要量增加，妊娠期婦女體內(nèi)血容量升高造成孕婦處于維生素D缺乏和負(fù)鈣平衡狀態(tài)，骨形成明顯降低，導(dǎo)致骨盆畸形從而影響分娩收縮［17－18］；采用不同測定方法的亞組分析顯示，孕期維生素D缺乏與剖宮產(chǎn)結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），多項研究將液相色譜－串聯(lián)質(zhì)譜法視為維生素D測定的金標(biāo)準(zhǔn)［19－20］，本研究分析結(jié)論說明孕期維生素D缺乏是否會提高剖宮產(chǎn)風(fēng)險發(fā)生率不受標(biāo)準(zhǔn)化的維生素D測定方法影響。

3.3 維生素D缺乏增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險的可能機(jī)制

維生素D是人體調(diào)節(jié)鈣、磷代謝的類固醇衍生物，鈣的濃度在很大程度上是由維生素D的水平?jīng)Q定的，對于分娩收縮非常重要。維生素D是否會影響子宮肌層收縮能力的機(jī)制目前尚不清楚，但至少與兩種途徑相關(guān)：一種涉及細(xì)胞內(nèi)維生素D受體（VDR），另一種與鈣代謝的變化有關(guān)［21］。VDR是一種轉(zhuǎn)錄因子，通過調(diào)節(jié)基因的表達(dá)來介導(dǎo)維生素D的大部分作用［22］。VDR存在于非血管平滑肌內(nèi)［23］，包括肌層［24］。低濃度的細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞內(nèi)，使平滑肌細(xì)胞受到抑制，降低了縮宮素的敏感性，影響了肌層的收縮能力［18］，從而增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。

Ates等［12］研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦維生素D缺乏患病率為21％，低于全土耳其孕產(chǎn)婦維生素D缺乏率45.9%，這可能與納入研究對象的著裝規(guī)范及取樣季節(jié)有關(guān)。Scholl等［5］研究顯示在低收入和少數(shù)民族人群中母體25－羥基維生素D水平缺乏與剖宮產(chǎn)風(fēng)險相關(guān)，并呈劑量反應(yīng)趨勢。但在其他地區(qū)非少數(shù)民族中，無相關(guān)性［25］。一項研究顯示，血清25（OH）D＜50 nmol／L的總體發(fā)生率在西太平洋、美洲和歐洲地區(qū)孕婦中比例分別為83%、64%和57%，而在亞洲東南亞地區(qū)孕婦維生素D缺乏患病率高達(dá)87%［26］。這可能與種族人群有關(guān)，種族是一個復(fù)雜的因素，與宗教文化、飲食文化、服裝、膚色和居住地緯度等相關(guān)，而這些因素都與維生素D的產(chǎn)生有關(guān)系，所以無法單獨(dú)采用多地區(qū)亞組分析來識別［27］。

3.4 可能的異質(zhì)性來源

本研究納入的研究之間存在較大異質(zhì)性，雖然進(jìn)行了亞組分析，但是仍無法解釋，這些可能是由于各研究中血清維生素D濃度受研究對象地域、年齡、采血季節(jié)及不同孕期等差異的影響。并且有其他研究表明，血清維生素D水平可因食物中維生素D的補(bǔ)充和遺傳因素等因素而異。此外，多數(shù)研究未提供日照情況、膳食維生素D數(shù)據(jù)和遺傳變異數(shù)據(jù)等，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏差，這些都會成為異質(zhì)性較高的原因。

3.5 存在的局限性

首先，個別研究可能未調(diào)整潛在的混雜因素，這可能使結(jié)果存在偏倚；其次，納入的研究數(shù)量和樣本量存在差異，導(dǎo)致效應(yīng)量估計存在較大差異，部分文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)在分析過程中無法整合，如年齡、胎次等，這在一定程度上影響結(jié)論的可信度；最后，本研究只納入中文和英文兩種語種發(fā)表的文獻(xiàn)，未納入其他語種的文獻(xiàn)，可能存在語言偏倚。

4 小結(jié)

目前，關(guān)于孕期維生素D水平與剖宮產(chǎn)結(jié)局關(guān)系的相關(guān)研究成果較多，但研究成果質(zhì)量仍亟待進(jìn)一步提高。綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，病例對照研究及在孕晚期人群中，孕婦維生素D缺乏可能會增加剖宮產(chǎn)風(fēng)險。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。今后應(yīng)設(shè)計良好的高質(zhì)量、大樣本、前瞻性的調(diào)查文獻(xiàn)，繼續(xù)深入分析不同階段妊娠維生素D水平對剖宮產(chǎn)風(fēng)險結(jié)果的影響，從而有針對性地實(shí)施診斷和干預(yù)。

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（收稿日期：2022－07－08；修回日期：2023－02－26）

（本文編輯王雅潔）