不同沖洗液對慢性硬膜下血腫術后復發影響Meta分析

鐘美香 徐璐璐 朱雨峰 楊玉媛 王萌 鄭雪平

［摘要］ 目的 比較不同種類的沖洗液以及沖洗液溫度對慢性硬膜下血腫（cSDH）顱骨鉆孔沖洗引流術后復發的影響。

方法 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of science、CNKI、維普數據庫，查找顱骨鉆孔沖洗引流術治療cSDH的研究，應用Meta方法分析不同種類的沖洗液以及沖洗液溫度對cSDH顱骨鉆孔沖洗引流術后復發的影響。

結果 共納入9項研究2 033例病人，其中有6項研究1 175例病人涉及復發情況，3項研究858例病人涉及沖洗液溫度對cSDH復發的影響。Meta分析顯示，人工腦脊液組（n=576）術后復發率低于生理鹽水組（n=599）（OR=0.41，95%CI=0.20～0.85，P=0.016），體溫組（n=432）術后復發率明顯低于室溫組（n=426）（OR=2.92，95%CI=1.92～4.42，P<0.001）。

結論 cSDH顱骨鉆孔沖洗引流術中，人工腦脊液體溫沖洗能降低cSDH術后復發率。

［關鍵詞］ 血腫，硬膜下；灌洗療法；引流術；人工腦脊液；Meta分析

［中圖分類號］ R651.15

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 2096-5532（2023）01-0060-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.006

［網絡出版］ https：//kns.cnki.net/kcms/detail//37.1517.R.20230220.1440.003.html;2023-02-21 13：49：33

EFFECT OF DIFFERENT IRRIGATION FLUIDS ON POSTOPERATIVE RECURRENCE OF CHRONIC SUBDURAL HEMATOMA： A META-ANALYSIS

ZHONG Meixiang， XU Lulu， ZHU Yufeng， YANG Yuyuan， WANG Meng， ZHENG Xueping

（Department of Geriatric Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China）

; ［ABSTRACT］ ?Objective ?To investigate the effect of different irrigation fluids and irrigation fluid temperature on the recurrence of chronic subdural hematoma （cSDH） after cranial drilling irrigation and drainage.

Methods ?PubMed， Embase， the Cochrane Library， Web of science， CNKI， and VIP databases were searched for the studies of cranial drilling irrigation and drainage for the treatment of cSDH， and a Meta-analysis was performed to investigate the effect of different irrigation fluids and irrigation fluid temperature on the recurrence of cSDH after cranial drilling irrigation and drainage.

Results ?A total of 9 studies were included， with 2 033 patients in total， among whom 1 175 patients from 6 studies had recurrence， and 858 patients from 3 studies involved the effect of irrigation fluid temperature on the recurrence of cSDH. The Meta-analysis showed that the artificial cerebrospinal fluid group with 576 patients had a significantly lower postoperative recurrence rate than the normal saline group with 599 patients （OR=0.41，95%CI=0.20-0.85，P=0.016）， and the body temperature group with 432 patients had a significantly lower postoperative recurrence rate than the room temperature group with 426 patients （OR=2.92，95%CI=1.92-4.42，P<0.001）.

Conclusion ?In cranial drilling irrigation and drainage for cSDH， irrigation with artificial cerebrospinal fluid at body temperature can reduce the postoperative recurrence rate of cSDH.

［KEY WORDS］ ?hematoma， subdural; therapeutic irrigation; drainage; artificial cerebrospinal fluid; Meta-analysis

慢性硬膜下血腫（cSDH）是由硬腦膜和大腦之間血液的異常積聚和血液降解產物組成，可導致大腦受壓和隨后的神經功能缺損，是老年病人常見的顱內血腫類型之一［1-2］。cSDH在輕微腦損傷時也可發生，但隨著時間的推移大腦壓迫癥狀逐漸加重，導致漸進性神經癥狀包括精神狀態改變、偏癱、頭痛，甚至死亡。cSDH在治療上相對容易，對于液化較好的血腫可以通過鉆孔沖洗引流治療，手術難度及風險較低。然而，難點在于cSDH術后容易復發，復發率為11.1%～27.0%［3-5］。在以往的cSDH手術治療中，一般均以生理鹽水（NS）進行沖洗。為了減少沖洗液對腦組織的刺激人們開始嘗試用更接近生理本身的人工腦脊液（ACSF）代替NS。但對于ACSF是否能降低復發率仍存在爭議［6-14］；不同溫度的沖洗液對cSDH復發率的影響仍不明確。本文對目前關于ACSF與NS用于cSDH鉆孔沖洗引流以及溫度對cSDH復發影響的相關研究進行Meta分析，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of science、CNKI、維普數據庫中cSDH顱骨鉆孔沖洗引流術相關文獻。所用中文檢索詞為“慢性硬膜下血腫”或“沖洗”；英文檢索詞為“Chronic Subdural Hematoma”或“cSDH”，“flush”或“irrigation” “la-

vage”“douch”“wash”“rins”，文獻檢索截止時間為2021年6月。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：①研究對象經計算機斷層掃描（CT）證實為單側cSDH病人；②研究類型為隨機對照試驗（RCT）、前瞻性隊列研究和回顧性病例對照研究；③紐卡斯爾-渥太華（NOS）質量評分≥6分；④所有病人均行單側顱骨鉆孔沖洗引流術，術后嚴格按照神經外科指南進行治療。排除標準：①綜述或病例報告以及單個樣本量<10的研究；②研究對象為雙側cSDH病人；③研究對象為兒童或孕婦；④研究對象有凝血功能障礙（肝硬化、血友病等）。

1.3 數據提取與質量評價

由兩名研究人員獨立閱讀文獻標題及摘要，對符合納入標準的文獻進行全文閱讀，使用統一的標準格式獨立提取數據并交叉核對。數據不一致時請另一名研究人員進行提取，直至達成一致。主要提取數據包括人群基線特征、術中沖洗液的種類和溫度、術后隨訪的復發情況。其中，cSDH復發的評估標準為：病人第一次手術后隨訪期間復查頭顱CT確診為cSDH復發，有或沒有進行二次手術均包括在內。沖洗液種類為NS和ACSF，溫度包括室溫和體溫。

采用Cochrane系統評價標準對納入的RCT進行質量評價，包括隨機方法、盲法、分配隱藏、數據完整性、發表偏倚；采用NOS量表對納入的非隨機對照試驗進行質量評價，包括選擇、可比性、暴露或結局。所有納入研究的基線信息及方法學評價均以表格方式呈現。

1.4 數據分析

采用Stata 15.1統計軟件處理數據。二分類變量采用優勢比（OR）作為效應值指標。基于異質性的χ2檢驗結果和I2值判斷各研究效應值之間的異質性，如果χ2檢驗P>0.05并且I2值<50%，則采用固定效應模型進行效應值的合并；否則采用隨機效應模型進行效應值的合并。P<0.05時認為差異有統計學意義。對結局指標進行敏感性分析以檢驗合并后的效應量是否穩健可信。采用漏斗圖并通過Beggers和Eggers檢驗評估納入研究的發表偏倚情況。

2 結? 果

2.1 文獻特征

數據庫中共檢索到2 209篇相關文獻，根據納入和排除標準最終納入9篇［5-13］文獻共2 033例病人，其中RCT研究4篇［5，9-11］，回顧性隊列研究及病例對照研究5篇［6-8，12-13］。采用Cochrane系統評價標準對納入的RCT研究進行質量評價，包括隨機、盲法、分配隱藏、偏倚、數據完整性等，未發現存在高風險因素。見表1。對納入的非隨機對照研究采用NOS量表進行評分均≥6分，顯示文獻質量較高。見表2。

2.2 ACSF與NS對復發的影響

共有6項研究1 175例病人涉及6個月內隨訪時的復發情況［5-10］，其中ACSF組576例，NS組599例。Meta分析顯示，模型異質性I2=59.6%，存在一定異質性，因此采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，ACSF組的cSDH復發率低于NS組（OR=0.41，95%CI=0.20～0.85，P=0.016）（圖1A）。敏感性分析結果顯示，效應量合并結果穩定（圖1B）。各項研究未檢測到明顯發表偏倚（圖1C）。

2.3 室溫和體溫沖洗液沖洗復發效果比較

有3項研究［11-13］共858例病人研究了沖洗液溫度（室溫與體溫）對cSDH復發的影響，室溫組426例，體溫組432例。Meta分析結果顯示，模型異質性I2=0，故采用固定效應模型進行分析，結果顯示體溫可顯著降低cSDH病人的復發率（OR=2.92，95%CI=1.92～4.42，P<0.001）（圖2A）。敏感性分析顯示，效應量合并結果穩定（圖2B）。各項研究未檢測到明顯發表偏倚（圖2C）。

3 討? 論

cSDH可導致多種神經功能缺損，是影響老年人生活質量的重要危險因素。鉆孔沖洗引流術是目前治療cSDH的常用術式，對首次發生的cSDH效

果確切，并且由于具有操作簡單、手術時間短、創傷小和安全性高等優點被認為是cSDH的首選治療方法［14］。由于cSDH病人高齡、腦萎縮、抗凝血藥物的使用、肝腎功能障礙、血腫內隔膜形成等原因，術后血腫容易復發，因此術中充分沖洗、術后充分引流至關重要，但關于術中沖洗液對療效的影響未見文獻報道。

本文應用Meta方法分析ACSF和NS作為沖洗液以及不同溫度的沖洗液對cSDH復發率的影響，結果顯示，ACSF組術后復發率較NS組低，這可能與ACSF對腦血管通透性的保護有關［5，15-16］。由于硬腦膜在手術過程中可能會受到損傷，沖洗液可能會接觸到大腦表面，并且術后創口周圍水腫嚴重，ACSF與腦脊液成分相似，具有更好維持血管內皮細胞穩定性的作用，可以最大限度地減少腦血管滲透性和細胞損傷，減輕創傷傷口周圍的水腫，在不中斷正常凝血的情況下實現更快地止血，有效降低cSDH的復發［6，8］。本文分析結果還顯示，沖洗液的溫度也顯著影響病人的復發率，體溫較室溫更能減少cSDH病人術后血腫復發。室溫條件下，沖洗液會抑制凝血過程，導致血腫的不愈和復發；而在體溫條件下，沖洗液可以增加血腫的溶解度，從而促進血腫的排泄以及吸收［17-19］，因此可以有效地抑制血腫形成。

綜上所述，ACSF沖洗止血效果好，安全性高，在cSDH外科手術中使用ACSF沖洗的效果優于NS。此外，為了減少沖洗液溫度給腦組織帶來的刺激作用，建議術中將沖洗液加熱至體溫后使用。本文結果存在以下局限性：①目前ACSF和NS影響cSDH的比較研究較少，沖洗液溫度對cSDH治療影響的相關研究也僅有3篇；②目前缺乏ACSF溫度對cSDH治療影響的相關研究，無法針對性分析ACSF溫度對預防cSDH復發的影響；③本文納入的文獻數量較少，納入研究的質量評分也有較大差異，在不同國家、不同人種、不同時間段上的差異性較大，并且納入的RCT研究僅4篇，回顧性病例對照研究5篇。因此，仍需要大樣本、多中心、設計良好的RCTs來對本文結果進行補充驗證。

［參考文獻］

［1］CHEN J C T， LEVY M L. Causes， epidemiology， and risk factors of chronic subdural hematoma［J］.? Neurosurgery Cli-

nics of North America， 2000，11（3）：399-406.

［2］HAMILTON M G， FRIZZELL J B， TRANMER B I. Chronic subdural hematoma： the role for craniotomy reevaluated［J］.? Neurosurgery， 1993，33（1）：67-72.

［3］RO H W， PARK S K， JANG D K， et al. Preoperative predictive factors for surgical and functional outcomes in chronic subdural hematoma［J］.? Acta Neurochirurgica， 2016，158（1）：135-139.

［4］TOI H， KINOSHITA K， HIRAI S， et al. Present epidemio-

logy of chronic subdural hematoma in Japan： analysis of 63，358 cases recorded in a national administrative database［J］.? Journal of Neurosurgery， 2018，128（1）：222-228.

［5］TOI H， FUJII Y， IWAMA T， et al. Determining if cerebrospinal fluid prevents recurrence of chronic subdural hematoma： a multi-center prospective randomized clinical trial［J］.? Journal of Neurotrauma， 2019，36（4）：559-564.

［6］BRODBELT A， WARNKE P. Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma：Evidence based review［J］.? Journal of Neurology， Neurosurgery， and Psychiatry， 2004，75（8）：1209-1210; authorreply1210.

［7］KOIZUMI S， HAYASAKA T， GOTO-INOUE N， et al.

Imaging mass spectrometry evaluation of the effects of various irrigation fluids in a rat model of postoperative cerebral edema［J］.? World Neurosurgery， 2012，77（1）：153-159.

［8］FUJITA Y， DOI K， HARADA D， et al. Modulation of phy-

siological hemostasis by irrigation solution： comparison of va-

rious irrigation solutions using a mouse brain surface bleeding model［J］.? Journal of Neurosurgery， 2010，112（4）：824-828.

［9］WATTS D D， TRASK A， SOEKEN K， et al. Hypothermic coagulopathy in trauma：Effect of varying levels of hypother-

mia on enzyme speed， platelet function， and fibrinolytic activity［J］.? The Journal of Trauma， 1998，44（5）：846-854.

［10］REYNOLDS L， BECKMANN J， KURZ A. Perioperative complications of hypothermia［J］.? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology， 2008，22（4）：645-657.

［11］ROHRER M J， NATALE A M. Effect of hypothermia on the coagulation cascade［J］.? Critical Care Medicine， 1992，20（10）：1402-1405.

［12］王勇，仇波，杜江，等. 慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術中兩種沖洗液療效對比［J］.? 山西醫藥雜志， 2012，41（1）：6-7.

［13］王全宏，王瑞. 術中不同沖洗液和不同沖洗量對慢性硬膜下血腫鉆孔引流術預后的影響［J］.? 山西醫藥雜志， 2014，43（12）：1407-1409.

［14］BARTLEY A， JAKOLA A S， BARTEK J Jr， et al. The Swedish study of Irrigation-fluid temperature in the evacuation of Chronic subdural hematoma （SIC！）： study protocol for a multicenter randomized controlled trial［J］.? Trials， 2017，18（1）：471.

［15］TAKAYAMA M， TERUI K， OIWA Y. Retrospective statistical analysis of clinical factors of recurrence in chronic subdural hematoma： correlation between univariate and multiva-

riate analysis［J］.? No Shinkei Geka Neurological Surgery， 2012，40（10）：871-876.

［16］KUWABARA M， SADATOMO T， YUKI K， et al. The effect of irrigation solutions on recurrence of chronic subdural hematoma： a consecutive cohort study of 234 patients［J］.? Neurologia Medico-Chirurgica， 2017，57（5）：210-216.

［17］ADACHI A， HIGUCHI Y， FUJIKAWA A， et al. Risk factors in chronic subdural hematoma： comparison of irrigation with artificial cerebrospinal fluid and normal saline in a cohort analysis［J］.? PLoS One， 2014，9（8）：E103703.

［18］張國清. 體溫和室溫沖洗液對慢性硬膜下血腫清除術后復發影響比較［J］.? 山西醫藥雜志， 2021，50（10）：1734-1735.

［19］BARTLEY A， JAKOLA A S， TISELL M. The influence of irrigation fluid temperature on recurrence in the evacuation of chronic subdural hematoma［J］.? Acta Neurochirurgica， 2020，162（3）：485-488.

（本文編輯 黃建鄉）