腦卒中康復動機量表的漢化及信效度檢驗

趙靜靜 段峰 劉志梅 石程程 李衛平 楊麗

(1.青島大學護理學院,山東 青島 266000;2.青島大學附屬青島市市立醫院,山東 青島 266000)

全球疾病負擔研究(global burden of disease study,GBD) 數據[1]顯示:中國居民卒中終生發病風險為39.9%,位居我國居民致死、致殘病因的首位。中國每年約有200萬例新發的腦卒中患者,其中高達140～160萬例患者因為卒中后的殘疾不能獨立生活[2]。卒中后有效的康復活動,在幫助腦卒中患者建立正確的角色行為、維持或改善患者機體的功能、降低殘疾程度、提高生活質量方面有著重要的作用[3]。研究[4-6]表明,影響腦卒中患者康復治療的因素眾多,動機是影響康復效果的關鍵因素之一。動機是一個人決心或意志的體現,是患者堅持治療方案、獲取理想健康結果的重要因素[5];因此,康復動機的識別與干預對腦卒中患者的康復活動至關重要。目前,國內鮮見針對腦卒中患者康復動機的測評工具。腦卒中康復動機量表(the stroke rehabilitation motivation scale,SRMS)由澳大利亞學者White等[6]編制,該量表的測評對象具有特異性,能較為真實全面地評估腦卒中患者的康復動機水平。故本研究擬對該量表進行了引進、漢化和信效度的檢驗,旨在形成一個可靠、有效并適用于我國腦卒中患者康復動機的測評工具。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利抽樣選取2022年1-5月青島市某三級甲等綜合醫院行康復治療的腦卒中住院患者,向其發放問卷。納入標準:(1)符合2018年中國腦卒中診治指南診斷標準[7],經CT、MRI確診為急性腦卒中且首次行康復治療滿48 h的患者。(2)具有理解和遵循研究人員指示的認知和語言能力,能夠理解量表條文含義,能夠配合填寫或者自行填寫完成量表者。(3)同意參加本研究并簽署(或主要照顧者簽署)知情同意書者。排除標準:(1)有嚴重的心、肝、肺合并癥或卒中前殘疾者。(2)短暫性腦缺血發作的腦卒中患者。(3)智力障礙或因其他因素不能配合完成問卷者。本研究通過醫院倫理委員會審批(審批號:2022-060)。

1.2樣本量 本研究樣本量的選擇依據:探索性因子分析法,要求樣本量一般為條目數的5～10倍[8],增加10%的失訪樣本量,本階段樣本量至少應達到154例;驗證性因子分析法,要求樣本量至少為200例[9],增加10%的失訪樣本量,本階段樣本量至少應達到220例。本研究共發放問卷431份,有效回收問卷429份,有效問卷回收率99.5%。在429例研究對象中隨機抽取50例,間隔14 d后進行問卷的重新發放,此輪有效問卷回收率100%。本研究中量表的調查時間為10～15 min。

1.3研究工具

1.3.1一般資料問卷 由研究者自行設計,內容包括年齡、性別、文化程度、家族史、職業、婚姻狀況、疾病診斷類型、主要癥狀、月收入水平、醫療支付方式、主要照顧者、居住方式、其他疾病、自理能力等。

1.3.2SRMS SRMS[8]是由澳大利亞學者White于2012年編制而成。該量表包含無動機、外在動機-調節、外在動機-識別、外在動機-內向投射、內在動機-成就)、內在動機-認知、內在動機-刺激7個維度,28個條目,采用Likert 5級計分法:完全不同意=1分、不同意=2分、既不同意也不反對=3分、同意=4分、完全同意=5分。其中3個反向測試項條目(5、12、23),得分越高表示動機水平越低;余25個條目得分越高,腦卒中患者參與康復的動機越高。Mina Park等[10]將韓國版SRMS應用于腦卒中康復患者中,信效度較好。

1.4研究過程

1.4.1量表的漢化 本研究于2021年4月通過郵件聯系量表作者White教授,獲得英文版量表及漢化授權。本研究中量表的漢化嚴格遵循改良版的Brislin回譯模型[11],最終形成中文版SRMS。(1)正譯:由2名母語為漢語、均有海外留學經歷、熟悉英語語境、未曾接觸過原量表的雙語者獨立將SRMS翻譯成中文版量表H1和H2。其中1名有醫學背景,1名無醫學背景。(2)整合:邀請1名新西蘭工作生活4年的護理專家和2名正譯人員,一起比對和分析2份正譯版本中存在差異、分歧的部分,進行討論修改,直至達成一致意見,整合形成1份最接近原量表語義的中文版量表H。(3)回譯:由2名未曾接觸和使用過原量表的翻譯者獨立將中文版量表H回譯為2份英語版量表E1、E2,其中1名翻譯者為大學英語專業教師,1名為美國哈佛留學人員。再由第3名對量表漢化比較熟悉、有加拿大游學經驗的臨床醫生與課題組一起將2個英語版量表E1、E2與原量表進行比對綜合,修改形成1份英語版量表E。課題組將英語版量表E發送給原作者進行審核,并依據原作者的建議重新進行正譯-整合-回譯,直至課題組與原作者對回譯版本無異議。(4)跨文化調試:邀請由5名康復學專家、2名神經病學專家組成的專家小組,分2輪對中文版量表H進行專業評議。專家平均年齡為(46.29±2.06)歲,平均工作年限為(27.71±2.29)年,其中博士研究生學歷4名,碩士研究生學歷3名,正高級職稱3名,副高級職稱4名。7名專家結合理論知識、臨床經驗、參考國內外文獻,第1輪函詢專家選用Likert 4級計分法對量表28個條目闡述的清晰度、語言文化的適應度進行評價并提出修改意見;第2輪函詢專家選用Likert 4級計分法對量表28個條目的相關性進行評價。課題組結合專家評定的意見將中文版量表H進行進一步的完善,形成中文版SRMS初稿。

1.4.2預測試 便利抽樣選取青島某三級甲等綜合醫院行康復治療的腦卒中患者30例[12],介紹填寫問卷的方法和意義,簽署知情同意書后,由受試者獨立完成問卷的填寫。問卷填寫完成后,由課題組主研究者采用一對一的訪談模式,重點咨詢受試者對中文版量表的指示語、各條目內容和回答方式的理解清晰度、改進意見并記錄[13]。預測試結束后,課題組結合受試者給出的建議及調查中發現的問題,對中文版SRMS初稿再次調整和修改,最終形成中文版SRMS測試稿。

1.4.3資料收集 由研究者本人及經過統一培訓的調查員,采用研究者自行設計的一般資料問卷和中文版SRMS測試稿,通過面對面問卷調查的方式完成。對由于書寫能力、視力等客觀原因不能完成問卷者,由研究者通過口述協助完成問卷,所有問卷當場收回。本研究分2輪完成資料收集:2022年1-3月,共發放問卷209份,有效回收209份,用于中文版SRMS測試稿的條目分析和探索性因子分析的評價。2022年4-5月,共發放問卷222份,有效回收220份,用于中文版SRMS測試稿的驗證性因子分析的評價。2輪問卷總的有效回收率為99.5%。在429例研究對象中隨機抽取50例,間隔14 d后進行問卷的重新發放,此輪有效回收率為100%。本研究中量表的調查時間為10～15 min。

2 結果

2.1SRMS測試量表的漢化及文化調試結果 本階段共邀請7位專家,分2輪進行專家函詢,其中專家判斷依據權值Ca=0.87,專家熟悉程度權值Cs=0.91,專家權威系數Cr=0.89,Cr≥0.7提示專家權威程度較好,結果較為可信[14]。在第1輪的專家函詢中,涉及修改的條目共3個,具體為:條目5“自己正迫于壓力進行康復治療?”修改為“自己是被迫進行康復治療的?”;條目18“你參加康復治療,是因為醫院里的其他腦卒中患者通過康復治療病情正在改善?”修改為“自己參加康復治療,是因為看到醫院里其他腦卒中患者通過康復治療病情正在好轉?”;條目26“盡快開始康復治療能讓自己恢復的更快?”修改為“盡早開始康復治療能讓自己恢復的更快?”。此輪專家函詢沒有需要刪減或增設的條目。預測試階段修改條目具體為:原SRMS測試量表條目13“康復治療能令你振奮?”調試為“康復治療能讓自己振作精神?”,預測試中量表的Cronbach′s α系數為0.833。

2.2研究對象一般資料 429例腦卒中康復治療患者的年齡為(64.94±12.06)歲,其余一般資料見表1。

表1 腦卒中康復治療患者的一般資料(n=429)

2.3量表的條目分析結果 (1)臨界比值法:把第1輪問卷調查中209份測試量表的總分從高到低降序排序,將前27%高分組與后27%低分組各條目得分的平均數,進行獨立樣本t檢驗,數據符合正態分布,結果顯示:量表28個條目得分在兩組間的差異均達到顯著水平(P<0.05),且95%置信區間(CI)均不包含“0”,表明量表28個條目的區分度較好[15]。(2)相關系數法:量表28個條目與所在緯度得分的相關系數分布于0.494～0.789,均>0.400且P<0.001,表明量表28個條目的代表性較好[16]。故予以保留量表的28個條目。

2.4量表的效度分析結果

2.4.1結構效度 (1)探索性因子分析。中文版SRMS,KMO值為0.838,Bartlett球形檢驗χ2=1 536.444,P<0.001,得出該量表適合行探索性因子分析[17]。運用分析主成分和正交旋轉最大方差法,提取特征根>1的公因子數7個,累計方差貢獻率為54.320%,28個條目在其所屬因子上的載荷為0.444～0.795,且無雙載荷,各條目因子載荷矩陣見表2。7個公因子分別命名為:無動機、內在動機-刺激、外在動機-調節、外在動機-識別、內在動機-成就、外在動機-內射、內在動機-認知。本研究中,中文版量表的公因子數和各條目所屬緯度均與原量表保持一致。 (2)驗證性因子分析。應用AMOS 26.0軟件對中文版SRMS量表進行7因子構建模型分析,結果顯示:量表各條目的標準化回歸系數為0.410～0.926,均>0.40,模型適配指標的卡方/自由度(χ2/df)=1.550,近似誤差均方根(RMSEA)=0.050,比較擬合指數(CFI)=0.906,遞增擬合指數(IFI)=0.908,Tucker-Lewis指數(TLI)=0.892。量表的繪制模型見圖1。

圖1 中文版SRMS結構方程模型

表2 中文版SRMS各條目的因子載荷(n=209)

2.4.2內容效度 由第2輪專家函詢結果得出:中文版SRMS的I-CVI為0.86～1.00,S-CVI/Ave為0.97。

2.5量表的信度分析結果 內部一致性信度:中文版SRMS量表的Cronbach′s α系數為0.851,任一條目刪除后的Cronbach′s α系數為0.841～0.854,7個維度的Cronbach′s α系數為0.772～0.843。重測信度:隨機抽取50例[18]患者14 d后再次進行問卷調查,計算組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)評進行價,量表的重測信度0.922,7個緯度的重測信度為0.831～0.913。量表的折半信度0.797。

3 討論

3.1中文版SRMS具有良好的可行性 本量表在引進時獲得了White教授的授權,本研究中量表的漢化嚴格遵循改良版的Brislin回譯模型[8]。量表正譯、回譯階段,均邀請了精通中英雙語語境的專家參與,以確保語義的準確性。經過2輪專家函詢和50例小樣本預測試,對量表進行跨文化調試,將量表中存在分歧、爭議的條目進行調整。并對中文版SRMS量表進行了信效度的檢驗。本研究量表發放過程中,問卷回答率為100%,有效問卷回收率為99.5%,問卷填寫時間<15 min,說明量表的可行性較好[19]。

3.2中文版SRMS有較好的信效度 本研究對中文版SRMS效度的評價,包括內容效度和結構效度2部分。研究[20]表明,中文版SRMS的I-CVI為0.86～1.00>0.78,S-CVI/Ave為0.97>0.90,說明量表的內容效度較好。本研究探索性因子分析中,中文版SRMS的KMO值為0.838,Bartlett球形檢驗χ2=1 536.444,P<0.001,提取特征根>1的公因子數7個,累計方差貢獻率為54.320%>50%,28個條目在其所屬因子上的載荷為0.444～0.795,均>0.40,證實量表具有較好的結構效度[21]。且中文版SRMS因子分析提取的公因子數以及各條目在公因子上的歸屬,均與原量表一致。本研究對7個公因子進行驗證性因子分析得出,中文版SRMS的模型適配指標χ2/df=1.550<3.00,RMSEA=0.050<0.080,CFI=0.906>0.90,IFI=0.908>0.90,TLI=0.892接近0.90,達到參考標準[22],表明該模型擬合良好,中文版SRMS的結構效度較好。

本研究中,中文版SRMS量表總體的Cronbach′s α系數為0.853>0.8,任一條目刪除后的Cronbach′s α系數為0.841～0.854,量表的折半信度0.797,表明量表條目間的相關性較好,并具有較好的內部一致性。本研究還得出,量表的重測信度為0.922>0.7,表明本量表的穩定性較好[23]。本研究中量表各維度的Cronbach′s α系數均>0.75、重測信度均>0.80,均優于原量表,可能與文化背景、生活方式、醫療條件差異、樣本量來源單一有關。

3.3中文版SRMS的臨床意義 研究[24]顯示:2018年我國腦卒中康復作業共完成物理治療187.41萬人次,作業治療92.98萬人次,吞咽康復32.54萬人次,語言康復37.41萬人次和認知康復7.04萬人次。動機是影響康復效果的關鍵因素之一。研究[6,25]表明,當患者的康復動機水平較高時,能縮短康復時間、提高日常活動和運動功能的改善率;然而,當患者沒有進行康復的動機和意愿時,很難預測康復的結果。本研究形成了本土化的腦卒中康復動機測評工具,填充了SRMS的部分空缺。中文版SRMS精準涵蓋了疾病認同度、康復價值觀判斷、社會支持、自我的成就感、對康復的信心等腦卒中康復動機的影響因素,測評對象具有特異性,能夠直接評估動機本身,從而評估特定干預對動機的影響。此外,中文版SRMS能夠較為系統、科學地評價腦卒中康復動機的水平及現狀,獲取患者不同時間段行為模式的心理機制,便于臨床醫務工作者制定有效的干預措施,利于患者參與康復活動依從性的提升,使患者獲益[26]。

綜上所述,中文版SRMS量表信效度良好,符合量表的推薦標準,可用于我國文化背景下的腦卒中患者康復動機水平的測評。但是本研究仍存在一定的不足:(1)本研究因沒有檢索到評估動機的精準工具,所以沒有檢驗量表的校標關聯效度。(2)本研究的樣本量雖達到了統計學的要求,但受測對象局限于青島市某三甲醫院,且樣本的選取采用便利抽樣法,因此樣本的代表性有待進一步提升,推廣性有待進一步驗證。(3)本研究未對腦卒中康復動機水平分值的等級進行界定。在今后的研究中有必要擴大樣本的地域來源和代表性,尋求評估動機的精準工具,進一步完善該量表的校標關聯效度、實用性和推廣性的檢驗,以期完成腦卒中康復動機水平等級的界定。