JBI循證衛生保健中心的發展和經驗總結

楊憲暇 李珂 張宜竹 韓舒羽

(1.北京大學護理學院,北京 100191;2.北京大學第一醫院急診科,北京 100034)

循證衛生保健由Cochrane提出,強調衛生保健領域的衛生決策及實踐活動都應基于被嚴格的科學方法所證實的原則[1]。循證衛生保健的內涵豐富,涵蓋了醫學、護理、臨床流行病學、醫學社會學、公共衛生等健康相關領域[2]。循證護理是指審慎地、明確地、明智地應用理論推導出來的、以研究為基礎的信息,結合個體和群體的需求和偏好,做出臨床護理決策的過程[3]。循證實踐是實現知識轉化的重要途徑,已成為當今國內外護理學科發展的關注熱點[4]。尤其在當今強調轉化醫學的時代,循證護理實踐從傳統的經驗式實踐轉變為科學化決策和專業化實踐,這對護理學科發展而言是革命性的轉型[5]。國家衛健委發布的《全國護理事業發展規劃(2021-2025年)》也指出,持續改進護理質量,著力構建基于循證基礎和臨床需求的護理規范和技術標準體系,切實提高地區間、機構間護理同質化水平,是加強護理學科建設的重要任務之一[6]。循證護理對改善患者健康結局、推動護理學科發展具有重要意義,而JBI循證衛生保健中心(以下簡稱JBI)的成立與發展對全球循證護理的發展壯大做出了突出貢獻[7]。JBI在成立25周年之際發表了系列文章[2,8-10],文章詳細介紹和總結了中心的發展歷程。本文旨在對該系列文章進行解讀,以期幫助讀者了解JBI既往和最新的理念和成果;同時也希望其25年間形成的全球影響力能為國內學術組織和機構的管理和發展提供經驗參考。現報告如下。

1 JBI簡介

JBI是一個國際性研究組織和循證護理協作網,由澳大利亞阿德萊德大學健康科學學院Alan Pearson教授于1996年創立。JBI不僅關注護理領域,還關注康復、精神衛生等其他衛生保健領域。該中心的使命是生成和傳播證據,并促進最佳證據在衛生決策與實踐中的應用,從而促進全球健康。25年來,JBI強調證據是不斷發展的,并在不斷開發最佳證據綜合、傳播和應用的方法及途徑。該中心通過建立大型、多樣的國際性協作網絡,促進方法與途徑在各地循證實踐中的應用。

2 JBI循證衛生保健模式

為了開展和推廣循證衛生保健,JBI于2005年推出了JBI循證衛生保健模式(以下簡稱JBI模式),并于2016年對其進行更新和完善[11-12]。該模式致力于將證據應用到復雜的衛生保健環境中,闡明證據生成、證據綜合、證據傳播和證據應用的概念及實現,達到促進全球健康的目的。周英鳳等[13]已對該模式進行解讀,但未提及新增的文化、能力、溝通和合作原則,即“4C”(culture,capacity,communication and collaboration)原則[2]。由于衛生保健環境具有復雜性,單一的循證實踐方法并非每次都能有效地將證據應用到決策和實踐中。因此,為了更好地將證據應用到實踐中,Jordan等[12]提出在開展循證實踐時還應遵循“4C”原則,即考慮社會、文化、歷史和個體對臨床決策的影響,具備將證據應用到決策和實踐的能力,保持溝通與合作。

Stewart等[14]將證據生態系統描述為反映證據生成、傳播和應用過程中不同參與者(及其能力和資源)之間聯系和互動的系統。證據生態系統受內外部因素影響和控制,各部分之間也相互影響,如數據化和可信的證據生態系統[15]。JBI模式也嵌入了證據生態系統,即過程中包含雙向箭頭,以展現各組成部分形式和功能的流動性。如要解決證據相關的問題,應用證據生態系統和加強其關鍵利益相關者之間的合作至關重要。以下將基于JBI模式介紹JBI的具體工作和成果。

2.1宗旨 JBI旨在通過循證實踐縮小研究與實踐之間的差距,實現促進全球健康的目標。該模式中促進全球健康的實踐步驟包括維持影響、加強合作和知識需求,即加強與健康服務機構和學術機構的地方合作及政府和衛生組織的國際合作,響應所有利益相關者和群體的知識需求,提高循證實踐效果與影響的可持續性。

2.2證據生成 解決問題是證據生成的核心。在解決問題的過程中,衛生專業人員(以及患者)關心的不僅是干預措施是否有效,還包括是否可行、實用、可持續、價格合理等。在JBI模式中,證據來自研究(包括原始研究和二次研究)、專業共識和經驗。系統評價與原始研究同等重要,因為系統評價可以識別干預研究與實踐之間的差距。但并非每次實踐前都會先進行研究,因此臨床決策還需要其他證據輔助,如患者自身的經驗。

2.3證據綜合 證據綜合是JBI模式的核心。系統評價是收集和總結臨床最佳證據的金標準,可為臨床提供可靠的證據。系列文章總結了12種不同類型系統評價的方法學、評估和數據提取工具、教育培訓等[8]。但系統評價關注的問題較局限,且需要采用結構化的方法進行研究,因此證據綜合還包括證據總結和指南。以下總結了JBI證據綜合的方法學創新和貢獻。

2.3.1證據綜合方法學手冊 該手冊詳細總結了12種系統評價的方法學及步驟,為循證護理領域開展證據綜合提供了重要的參考[16]。其包括質性研究的系統評價、有效性系統評價、對文本和觀點的系統評價、患病率和發病率的系統評價、經濟學證據的系統評價、病因和風險的系統評價、混合方法研究的系統評價、診斷測試準確性的系統評價、系統評價再評價、范圍綜述和心理學測量屬性的系統評價。此外,為了提高證據綜合方法的透明度和可重復性,JBI科學委員會工作組開發了ConQual證據分級方法[17],用對定性研究系統評價的整合結果進行證據質量評級。

2.3.2文獻質量評估工具 對納入的研究進行質量評價是開展系統評價的必要步驟,而JBI研發的相關工具有助于評估原始研究的結果和可信度[18]。工具包括對橫斷面研究、病例對照研究、個案病例、病例系列、隊列研究、診斷性試驗、經濟學評價研究、發生率研究、質性研究、非隨機對照試驗、隨機對照試驗、系統評價、文本和專家意見等研究類型的評價工具。評估工具有9～13個問題,包括偏倚、可靠性和可信度等。工具中還包含臨床情景問題的解釋和應用指南。該工具條目簡潔,符合各研究類型的研究特點。

2.3.3系統評價軟件 軟件的可視化有利于評估工具的推廣和使用。JBI SUMARI[19]是一個在線軟件,便于研究人員和衛生專業人員開展系統評價,提高研究效率。該軟件可以根據系統評價類型生成相關的文本,文本詳細說明了研究方法和步驟。此外,該軟件還能輔助開展Meta分析和Meta整合。

2.3.4教育培訓 JBI為衛生專業人員、研究人員等提供證據綜合培訓,如系統評價培訓主要介紹發現問題和收集證據的方法,進行定量與定性研究系統評價的步驟。此外,該中心還授予碩士和博士學位并開展相關層次的培訓。碩士學位主要培養學生掌握循證醫療保健相關研究方法和技術,評估和應用證據的能力;博士學位主要培養學生證據審查、綜合和應用,判斷證據安全性和質量的能力。國內的循證護理研究中心也基于JBI提供的資源進行本土化培訓,如復旦大學循證護理中心的“循證護理的理論與實踐”繼續教育學習班[20],北京大學護理學院的“循證護理及系統綜述研討班”[21]等。

2.4證據傳播 證據傳播最初被定義為“通過期刊、其他出版物、電子媒介、教育培訓及決策支持系統,將證據傳播到全球衛生專業人員、衛生設施和衛生系統的行為”[11]。但證據傳播的核心是溝通、協作和整合,強調積極參與和互動而非單向傳播。因此,Jordan等[12]將證據傳播定義為“促進、促使和支持證據應用的因素”。JBI創辦了JBI evidence synthesis[22]和JBI evidence implementation[23]期刊,還創立了JBI EBP DATABASE[24]數據庫,并通過其進行傳播。數據庫包含5 000多個證據摘要,推薦實踐和最佳實踐等資源。JBI SUMARI軟件中有近8 000名活躍用戶,臨床評估工具已翻譯成7種語言,2021年通過YouTube開展了21 000多場在線研討會[25]。每年的10月20日是世界循證衛生保健日(World Evidence-Based Healthcare Day),由JBI牽頭與世界其他領先的循證保健機構合作,旨在提高人們對最佳證據的認識[26]。

2.5證據應用 在JBI模式的背景下,證據應用被定義為“旨在讓主要利益相關者參與證據研究并收集提供決策的信息,以持續改進醫療保健服務質量的有目的、可行的活動”。證據應用包括情景分析、促進變革及過程和結果評價。系列文章[9]討論了可持續性所必需的4個總體原則如何與證據、技術和資源相結合,以實現基于證據的實踐變革。研究背景對于實踐變革至關重要,因此情景分析是理解問題的第一步。此外,人員、過程、證據和技術對于證據應用同樣重要。

2.5.1證據應用人員 衛生專業人員是證據應用的核心,但是往往沒有接受過正規培訓。因此,JBI開展證據應用培訓,以提高臨床醫務人員、管理人員和政策制定者等將證據應用到實踐的能力。JBI證據應用手冊[27]總結的證據應用方法為衛生專業人員提供了指導。國內循證護理中心基于JBI提供的資源進行本土化培訓,如復旦大學循證護理中心的“證據轉化與臨床應用工作坊”[28],北京大學護理學院的《循證護理證據轉化與應用研討班》[29]。有不少將證據應用培訓應用于實踐的例子,如復旦大學附屬中山醫院心內科開展的心力衰竭患者管理證據應用項目,為醫務人員提供最佳證據和證據應用。培訓結束后,醫務人員給患者及家屬分發心力衰竭疾病相關的宣傳冊,開發了評估表和應用程序(掃描二維碼即可記錄和監測患者的出入量)等[30]。

2.5.2證據應用過程 審查和反饋是證據應用的重要環節,有利于促進實踐變革和將證據應用到臨床實踐中,提高實踐質量。應用前需要先審查優先事項和問題,包括組織領導的優先事項,臨床利益相關群體的利益和需求與優先事項之間的契合度等。實踐人員將應用過程中的研究問題、知識和方法反饋給方法小組,有利于更新證據應用手冊和教育培訓資料等。

2.5.3證據應用相關證據和技術 JBI EBP DATABASE[24]包括5 000多個以臨床為中心的證據總結和程序,為醫療衛生人員提供證據以輔助臨床決策。雖然審查和反饋是證據應用的有效策略,但目前缺乏高質量、價格合理的在線工具。電子健康記錄系統能夠提供醫療服務和醫療保健人員的數據,但使用該系統為證據應用項目服務存在一定的局限。因此,JBI開發的全面的、基于證據的審查和反饋在線軟件(即臨床證據系統實踐程序)為實施和評估此類項目創造了機會,便于衛生專業人員和研究人員進行數據收集、質量改進、審查和反饋等。JBI還開發了JBI PACES[31]在線平臺,以支持醫療保健專業人員利用最佳可用證據促進實踐。

3 JBI的運作模式和影響力

JBI由多種實體組成,這些實體在環境、文化和社會資本等方面存在差異。各實體雖然形式和功能不同,但相互協作以實現共同的目標,即生成、總結和傳播證據,為政策和實踐提供信息以促進健康。

3.1運作模式 JBI的戰略功能包括社群建設、管理、宣傳、召開會議和資源調動,可總結為建設、管理和傳播3部分。社群建設有利于在不同的利益相關者之間建立共同愿景和聯系,有效治理和問責制有助于提高信任和透明度,增強凝聚力和合作。JBI擔任管理的角色,包括知識管理,組織管理和資源管理。知識管理通過證據綜合和應用培訓,研究項目等來實現。其合作的高等院校、醫院、衛生機構或非政府組織的成員可以參加教育培訓獲得資源和指導,每年參與培訓的人員超過1 000人[10]。組織管理在結構上由各區域組織進行自我管理。資源管理主要是資源調動,JBI為成員提供免費訪問循證實踐資源的權限,如系統評價、證據總結等。 傳播可以通過JBI及其年度會議進行擴大和宣傳,也可以通過社交和數字媒體進行傳播。JBI各區域小組通過專題討論會探討和解決區域政策或實踐問題,并就區域項目進行合作,如Erasmus+通過支持其他國家的項目擴大影響力。

3.2影響力 25年來,JBI在38個國家建立了循證衛生保健中心,形成的龐大的協作網是促進衛生保健政策和實踐中證據綜合、傳播和應用的關鍵。JBI以創新的方式促進聯系和合作,以共同解決復雜的全球健康問題,推動循證衛生保健向前發展。長期以來,由于地理、社會經濟和語言等障礙,合作、參與及利益方面仍存在公平和多樣性挑戰。JBI總結了以下5個重要內容:敏感性(適應成員和外部環境不斷變化的需求)、協同性(進行組織變革時,通過監測、評估和反饋機制進行試點)、目的性(牢記共同使命、愿景和宗旨/目標)、關系(維護結構、資源和社會資本)和反思(當前的挑戰和機遇)。

4 討論

JBI是為數不多的通過綜合和應用最佳可用證據來改善全球健康的國際合作組織之一。JBI作為一個成功的組織,其經驗值得我們參考。(1)標志性成果:開發工具,創立期刊和數據庫,開展方法學和教育培訓等有助于傳播其工作和研究成果。(2)知識更新:JBI從參會的衛生專業人員和研究人員獲得反饋和評價,不斷提高和完善工作流程,并查找引用或描述JBI模式的文章,根據文章提出的建議對模式進行修改。(3)可操作性:JBI模式結合本土化情境進行適當調整,以增加可操作性。(4)注重合作:JBI注重建立合作伙伴關系,如高等院校、醫院、衛生機構或非政府組織等各類型組織。(5)多方溝通:JBI將創新或修改發送給其合作組織和合作者,包括作者、教育工作者、同行評論員和編輯等。以上經驗為國內循證護理發展提供了重要的參考和借鑒,一是標志性成果和成熟理論的直接借鑒,二是其經驗的間接借鑒。JBI建設、管理和傳播等經驗,如擴大組織和提高學術影響力同樣值得借鑒。JBI發展中也存在不足,如強調合作,但合作渠道不明確,應提供更多元的合作平臺;JBI證據綜合和應用方面的教育培訓已取得成功,但其他環節如證據生成和傳播的培訓較少,可以增加對其他環節的關注。