MAKS聯(lián)合回憶療法對失智癥患者健康狀況的影響

林子涵 李津 趙倩 張慧芳 王婧 司冬梅

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)系,陜西 西安 710061;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710061;3.西安市碑林區(qū)第三愛心護(hù)理院,陜西 西安 710001)

據(jù)統(tǒng)計(jì),全球約有5 500萬失智癥患者[1]。中國失智癥患者總?cè)藬?shù)已超過1 000萬,預(yù)計(jì)到2050年患病人數(shù)將超過4 000萬[2]。健康是一個(gè)多維的概念,包含身體、心理和社會(huì)的完好狀態(tài)[3]。本研究中健康狀況指失智癥患者的認(rèn)知、失智癥行為精神癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD)以及生活質(zhì)量。目前針對失智癥BPSD和認(rèn)知退化的緩解措施包括藥物和非藥物治療2方面,由于藥物療效有限,并且會(huì)帶來一定的副作用,非藥物治療被認(rèn)為是治療BPSD更好的選擇[4]。目前常見的非藥物治療包括玩偶療法[5]、音樂療法[6]、動(dòng)物輔助干預(yù)[7]、體育鍛煉[8]、感官刺激[9]、回憶療法[10]等,但是大多數(shù)研究通常集中于一種治療方式。MAKS治療由Graessel等[11]設(shè)計(jì),其每一個(gè)字母代表干預(yù)的一個(gè)組成部分:M代表運(yùn)動(dòng)刺激(motor stimulation),A代表日常生活能力(activities of daily living),K代表認(rèn)知刺激(Kognitiv,德語),S代表精神元素(spiritual element)。目前MAKS治療已被國外學(xué)者[11-12]廣泛應(yīng)用于失智癥患者中,可減慢失智癥患者認(rèn)知功能和日常生活能力下降的速度;但在國內(nèi)失智癥患者中的應(yīng)用鮮見報(bào)道。鑒于此,本研究將MAKS聯(lián)合回憶療法系統(tǒng)化地應(yīng)用于國內(nèi)機(jī)構(gòu)失智癥患者中,并評估其對患者認(rèn)知功能、行為精神癥狀及其生活質(zhì)量的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣的方法,于2020年9-12月選取西安市城區(qū)某2所養(yǎng)老機(jī)構(gòu),2所機(jī)構(gòu)在人員配比、規(guī)模大小和服務(wù)性質(zhì)方面處于相似水平,具有可比性。根據(jù)公式計(jì)算樣本量,假定流失率為10%,觀察組對照組各37例,則研究對象共需74例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國精神病學(xué)會(huì)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版(DSM-IV)中的失智癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。(2)入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)間>1個(gè)月。(3)年齡>60歲。(4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)重大軀體疾病、腦部創(chuàng)傷史和精神病史。(2)明顯視力、聽力障礙。嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取失智癥患者93例,觀察組患者53例,對照組患者40例。研究過程中觀察組有4例失智癥患者未完成該研究,其中,3例因轉(zhuǎn)院而無法進(jìn)行研究,1例因死亡而脫落。最終,共有89例失智癥患者完成全部研究,觀察組49例,對照組40例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則,研究對象均已簽署知情同意書,了解并同意參與此研究。對于對照組的失智癥患者,將于研究結(jié)束后給予補(bǔ)償性的護(hù)理干預(yù)措施。2組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1組成課題小組 核心成員包括:(1)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3名護(hù)理院長、2名醫(yī)療院長。(2)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科1名副主任、1名護(hù)士長、2名主治醫(yī)師、2名老年?？谱o(hù)士。(3)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)系從事老年護(hù)理研究方向副教授2名及研究生3名。

1.2.2對照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,包括日常生活護(hù)理:進(jìn)食、穿衣、沐浴、如廁的護(hù)理等;心理護(hù)理:觀察患者的異常行為,經(jīng)常陪伴關(guān)心、安慰患者;康復(fù)活動(dòng):幫助患者進(jìn)行一些簡單的體能和記憶訓(xùn)練等。

1.2.3觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上,實(shí)施MAKS+回憶療法干預(yù)。干預(yù)由研究者及護(hù)理院工作人員(如管理人員和患者照顧者)共同實(shí)施,干預(yù)模塊以相同的順序執(zhí)行,形成一個(gè)每天持續(xù)2 h的干預(yù)單元,時(shí)間固定在下午15∶00-17∶00,每周6次,總時(shí)長3個(gè)月。為了保證每一位照顧者都執(zhí)行了相同的任務(wù),研究者在干預(yù)前發(fā)放1份標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)手冊,并進(jìn)行干預(yù)方法培訓(xùn)。并且為了使患者能夠按時(shí)的進(jìn)入活動(dòng)區(qū),干預(yù)時(shí)間得到保證,在干預(yù)之前,研究者會(huì)取得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員的支持和配合,與患者照顧者建立好相互信任的關(guān)系。干預(yù)內(nèi)容:活動(dòng)內(nèi)容設(shè)置每天進(jìn)行4個(gè)模塊,環(huán)節(jié)設(shè)置包括精神元素、運(yùn)動(dòng)刺激、認(rèn)知刺激、日常生活能力(每周一、周三、周五開展)或回憶療法(每周二、周四、周六開展)。(1)精神元素:每天的干預(yù)內(nèi)容以大約10 min的社交熱身活動(dòng)開始,例如相互介紹、問候、合唱歌曲、介紹名人和傳統(tǒng)節(jié)日、討論有意思的話題等,營造一種輕松歡快的活動(dòng)氛圍,使患者們快速融入這個(gè)環(huán)境。(2)運(yùn)動(dòng)刺激:在正式運(yùn)動(dòng)開始之前,會(huì)先進(jìn)行簡單熱身訓(xùn)練。本模塊設(shè)置拍手操、手指操、拍氣球、廣播體操等較適合失智患者進(jìn)行的活動(dòng),練習(xí)其移動(dòng)能力、粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能、平衡感和感知覺。(3)認(rèn)知刺激:本訓(xùn)練活動(dòng)納入了邏輯計(jì)算能力、定向力、語言表達(dá)能力、注意力等的訓(xùn)練,如簡單加減法、拼拼圖、讀唐詩、看圖涂色等。(4)日常生活:內(nèi)容包括準(zhǔn)備果汁、準(zhǔn)備小甜點(diǎn)、制作水果沙拉、沏茶、擺放清理桌面和進(jìn)行簡單的園藝工作等。(5)回憶療法:通過回憶療法鼓勵(lì)患者回憶他們過去的重要經(jīng)歷和成就。前期通過與患者家屬訪談了解并收集對患者有重大意義或影響的相片、音樂、戲曲、電影、信件和心愛之物等觸發(fā)記憶的材料。在干預(yù)過程中,引導(dǎo)患者回憶之前旅行的地點(diǎn)、人生中的難忘的時(shí)刻、思考青年時(shí)的理想等,鼓勵(lì)患者講述他們的故事,與其他參與者進(jìn)行互動(dòng)和分享。干預(yù)措施概述,見表2。

表2 觀察組患者干預(yù)措施概述

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1簡易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE) 由Folstein等[14]專門為篩檢失智患者認(rèn)知功能障礙而研制,該量表有30個(gè)條目,涵蓋時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、即時(shí)記憶、注意力和計(jì)算能力、短期記憶、語言和視覺空間結(jié)構(gòu)能力等內(nèi)容。MMSE總分為0～30分,得分越高說明認(rèn)知功能越好。MMSE的Cronbach′s α系數(shù)為0.89～0.98。

1.3.2神經(jīng)精神問卷護(hù)理院版(neuropsychiatric inventory-nursing home version,NPI-NH) 由Cummings[15]在原版NPI的基礎(chǔ)上編制了適用于調(diào)查護(hù)理院患者的NPI-NH[16]。NPI-NH包含妄想、幻覺、激越、焦慮等12個(gè)維度,每個(gè)維度按照頻率(分4級)和嚴(yán)重程度(分3級)評分,每個(gè)維度得分為頻率×嚴(yán)重程度,總分為每各維度得分總和,總分為0～144分,分?jǐn)?shù)越高表示精神和行為癥狀就越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85且內(nèi)容效度良好。

1.3.3癡呆生活質(zhì)量量表(the quality of life-alzermer's disease,QOL-AD) 由Logsdon等[17]專門為失智患者設(shè)計(jì)的,該量表包括身體健康、精力狀況、心境、生活環(huán)境、記憶、家庭狀況等13項(xiàng)指標(biāo),每項(xiàng)指標(biāo)按差、一般、好、非常好分別計(jì)1～4分,總分為13～52分。該量表在多個(gè)國家地區(qū)的調(diào)查研究顯示其信效度和敏感性良好。

1.4資料收集過程 所有問卷由資料收集者逐一發(fā)放。失智癥患者的一般資料等客觀數(shù)據(jù),在患者病歷中獲取。MMSE量表的填寫在評估室內(nèi)進(jìn)行,失智癥患者由其照顧者陪同進(jìn)入評估室,評估過程中避免其他人員干擾,遵循該量表的填寫原則。NPI-NH和QOL-AD需要失智癥照顧者填寫,在填寫之前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向照顧者說明問卷的內(nèi)容、填寫方法及注意事項(xiàng),保證明確填寫,填寫完成后由資料收集者回收并對其進(jìn)行編號、核查,對缺失、錯(cuò)誤或不明確的數(shù)據(jù)及時(shí)核對補(bǔ)充,對于填寫困難者,資料收集者逐一誦讀問卷內(nèi)容,由資料收集者代為填寫。問卷在患者入組時(shí)及最后一次干預(yù)之后收集。

2 結(jié)果

2.12組失智癥患者干預(yù)前后MMSE總分及各維度得分比較 見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后MMSE得分比較(分,

2.22組失智癥患者干預(yù)前后NPI-NH總分得分比較 見表4。

表4 2組患者干預(yù)前后NPI-NH總分得分比較(分,

2.32組失智癥患者干預(yù)前后QOL-AD總分得分比較 見表5。

表5 2組患者干預(yù)前后QOL-AD總分得分比較(分,

3 討論

3.1MAKS聯(lián)合回憶療法的干預(yù)可改善患者的認(rèn)知功能 MAKS通過認(rèn)知刺激療法增強(qiáng)大腦的神經(jīng)可塑性和認(rèn)知缺陷補(bǔ)償能力,達(dá)到維持癡呆患者的認(rèn)知功能[18]。本研究顯示:觀察組患者通過3個(gè)月的MAKS加回憶療法的干預(yù)后,認(rèn)知功能得到改善,而對照組患者的認(rèn)知功能障礙程度有加重的現(xiàn)象,這與相關(guān)研究[19-20]結(jié)果一致。一方面說明,失智癥是進(jìn)行性疾病,失智癥患者的認(rèn)知功能會(huì)隨時(shí)間的推移呈現(xiàn)自然衰退的趨勢;另一方面也表明常規(guī)的護(hù)理措施可能無法對患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生效應(yīng)。因此,MAKS聯(lián)合回憶療法的干預(yù)可對疾病的病理過程產(chǎn)生好的影響,改善失智癥患者的認(rèn)知功能。

3.2MAKS聯(lián)合回憶療法的干預(yù)有利于減少患者BPSD的發(fā)生 本研究的運(yùn)動(dòng)刺激模塊涉及熱身訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和肢體運(yùn)動(dòng)等,針對失智患者的興趣、特點(diǎn)所設(shè)計(jì)。在訓(xùn)練過程中,為患者創(chuàng)造了一個(gè)安全、溫馨且充滿樂趣的活動(dòng)場所,使患者在環(huán)境中感受到運(yùn)動(dòng)的放松感,更多地關(guān)注活動(dòng),減少激惹情緒。結(jié)構(gòu)化的鍛煉增加了患者的活動(dòng),可有效減少失智癥患者的BPSD[21]。本研究表4顯示:干預(yù)后觀察組NPI-NH得分顯著低于對照組(P<0.05),說明MAKS聯(lián)合回憶療法有助于減少患者BPSD的發(fā)生。這與Baglio等[22]的研究相似,該研究發(fā)現(xiàn)多維刺激團(tuán)體治療可以減少BPSD,尤其是改善患者的抑郁、焦慮、易怒和異常運(yùn)動(dòng)行為。Straubmeier等[23]的研究也發(fā)現(xiàn),失智癥患者在接受每周5 d、維持6個(gè)月、每次2 h的MAKS,患者嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀明顯減少。

3.3MAKS聯(lián)合回憶療法的干預(yù)有利于提高患者的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示:干預(yù)后觀察組QOL-AD得分高于對照組(P<0.05),說明基于MAKS聯(lián)合回憶療法的干預(yù)有利于提高患者的生活質(zhì)量。分析原因可能是:本研究借助照片、歌曲、信件、影像資料以及其他有意義的物件作為記憶觸發(fā)物,對失智癥患者進(jìn)行為期3個(gè)月的回憶干預(yù)模塊。回憶療法具有較強(qiáng)的針對性,逐漸喚起或者加深患者的記憶,鍛煉其腦部的功能,從意識(shí)干預(yù)轉(zhuǎn)變成為個(gè)體的行為,并且維持信念,從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述,MAKS聯(lián)合回憶療法的干預(yù)是一種簡單易操作、易于管理的治療形式。每天對患者進(jìn)行2 h的MAKS聯(lián)合回憶療法干預(yù),以相同的順序,不斷地重復(fù)4個(gè)模塊,多角度刺激患者,循序漸進(jìn)地對患者的記憶進(jìn)行加深,可有效地改善患者的認(rèn)知功能,減少BPSD的發(fā)生,改善患者健康狀況,提高生活質(zhì)量。同時(shí)能延緩疾病進(jìn)展,延緩疾病帶來的不良結(jié)局,改善健康狀況。因此,MAKS聯(lián)合回憶療法干預(yù)是一種值得在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中應(yīng)用和推廣的方法。