信息-動機-行為技巧模型在早產兒母乳喂養中的應用研究

黃麗玲 林梅 黃芝蓉 許冬梅 黃婷 王嘉瑩 李玉娟

(右江民族醫學院 1.研究生院 2.附屬醫院新生兒科,廣西 百色 533000)

母乳中營養成分適宜且富含免疫活性物質,對早產兒合并癥的預防有積極作用,可改善早產兒生長發育情況及其遠期預后,降低其病死率[1-2]。因此,母乳喂養是早產兒的首選喂養方式[3]。發達國家一項多中心研究[4]數據顯示:早產兒出院時的純母乳喂養率達58.1%～66.6%。與發達國家相比較,我國NICU早產兒母乳喂養現況不容樂觀,多中心研究[5]數據顯示:極低出生體重兒住院期間母乳喂養率僅為37.2%;75家醫院新生兒科的研究[6]數據報告,母嬰分離狀態下喂養率≥75%的單位僅占18.7%。由于早產兒疾病因素,需要立即轉入新生兒科進行治療;而國內多數新生兒科為封閉式管理,導致早產兒與母親面臨長時間的母嬰分離,無法及時建立母嬰皮膚接觸及吸吮乳頭,加之部分母親缺乏泌乳、泵乳、母乳儲存和運輸方面的知識及技能,使母乳喂養行為難以持續,使早產兒母乳喂養面臨挑戰。此外,早產兒母親的泌乳系統尚未發育成熟,乳腺活化延遲或受損,缺乏足夠的母乳喂養信息支持及有效的心理疏導,導致早產兒母親母乳喂養自信心不足。信息-動機-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB)于1992年由Fisher等[7]在進行艾滋病高危行為研究中首次提出,是被廣泛應用于行為改變的理論模型之一。該模型從信息、動機、行為技巧3個方面闡述健康行為發生改變的過程。目前,IMB模型已被應用于多囊卵巢綜合征及膝關節置換術后患者等方面的干預并取得良好效果[8-9],具有普遍適用性,然而在早產兒母乳喂養領域鮮見應用。鑒于此,本研究基于該模型制定出整體化母乳喂養支持方案,評價其在早產兒母乳喂養中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法,選擇2021年6月-2022年6月于右江民族醫學院新生兒科治療的100例早產兒及其母親為研究對象,將其中2021年6-12月的50例早產兒及其母親納入觀察組,2022年1-6月的50例早產兒及其母親納入對照組。納入標準:(1)分娩胎齡滿28周但未滿34周嬰兒的單胎初產婦[10]。(2)在右江民族醫學院附屬醫院分娩生后即轉入NICU住院治療的早產兒。(3)母親無母乳喂養禁忌。(4)母親無精神病史,無言語障礙。排除標準:(1)早產兒母親患有嚴重心、腦、肺、腎等臟器疾病或其他嚴重慢性疾病。(2)分娩的早產兒患有先天性遺傳代謝病、有先天性胃腸道畸形或嚴重先天性生長發育異常、需要進行外科手術的疾病。剔除標準:(1)住院期間轉院或放棄治療、死亡。(2)研究期間早產兒家庭發生重大負性生活事件。(3)患兒病情危重,無法進食。樣本量計算根據兩獨立樣本率含量估計研究所需樣本量,即所需樣本量為80例,考慮20%的失訪率,總樣本量為100例,即觀察組50例,對照組50例。本研究通過該醫院倫理委員會批準(審批號:YYFY-LL-2022-86),研究對象知情同意且簽署知情同意書。

本研究對照組因病情轉院1例,出院后失訪3例。觀察組因經濟放棄治療1例,因病情轉院2例。最終共納入93例,對照組46例,觀察組47例。2組早產兒及母親一般資料比較,見表 1。

表1 2組早產兒及母親一般資料比較

1.2干預方法

1.2.1對照組 在NICU常規治療及護理的基礎上,對照組給予NICU母乳喂養常規護理,內容包括:入院時對家屬進行常規母乳喂養宣教,宣教內容包括母乳喂養的重要性、母乳的采集、儲存、運送知識及母乳接收時間。在住院期間固定時間接收母乳,收奶后認真核對儲奶袋上的泵奶日期、時間及患兒信息,收集后立即置于母乳儲存冰箱內冷藏保存,有母乳的早產兒優先給予母乳喂養,母乳不足時給予配方奶喂養。出院時告知堅持母乳喂養重要性,告知隨訪時間及注意事項。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立基于IMB模型的母乳喂養項目小組 組員由1名新生兒科護士長、2名新生兒科醫師、6名專科護士、3名研究生組成。護士長擔任課題組組長,負責把控課題質量及協調小組活動。新生兒科醫師負責患兒制定患兒治療方案、評估病情及評價干預方案。3名研究生負責設計及修訂干預方案內容、數據錄入及分析,并對科室人員培訓干預方案的內容、實施步驟及注意事項。其中2名專科護士負責母乳喂養相關信息宣教、登記母乳,并反饋母乳喂養情況;2名專科護士負責收集資料;2名專科護士負責添加早產兒家屬及母親微信、管理微信群、完成線上相關視頻推送及宣教及出院后隨訪。

1.2.2.2干預方案 在NICU常規治療及護理的基礎上,通過文獻回顧的基礎上,了解早產兒母親母乳喂養需求及母乳喂養指南、專家共識及支持策略的新進展,結合醫院現狀,制定干預方案。具體如下:(1)信息干預:早產對家庭而言是一個負性事件,早產兒通常病情較重,父母的關注點多集中于早產兒疾病上;同時,母嬰分離期間,未能及時吸吮刺激乳頭,母親需經歷較長時間的擠奶過程,因此需強調母乳喂養的重要性,重點解決母親欠缺泌乳、保持泌乳及母乳采集、儲存、運送等相關知識的問題。具體內容為:入院時,護士向家屬宣教母乳喂養知識的重要性,并添加家屬及母親的微信,邀請母親及家屬進入微信群,方便管理。入院當天,通過微信向早產兒家屬及母親推送母乳喂養益處的視頻(內容包括母乳喂養對早產兒、母親、家庭的益處等)。入院第2天,向早產兒家屬及母親推送泌乳知識視頻(內容包括采集母乳前的準備、吸奶器的選擇及使用方法、泵乳技巧、泵乳時間、泵乳次數及頻率、吸奶器的消毒方法等)及母乳采集、儲存、運送方法的視頻。入院第3天,推送關于促進泌乳方法視頻(內容包括飲食注意事項、保證充足睡眠及保持良好心情等)。每次視頻推送后,注意微信隨訪家屬及母親是否接收到視頻,并詢問是否掌握視頻相關內容,對存有疑問的家屬及母親重新耐心指導。(2)動機干預:早產后母親常因未能產出健康嬰兒而感到自責和愧疚,受消極情緒、產后身體不適及長時間的母嬰分離的影響,易出現泌乳困難及無法維持泌乳等問題,導致母親母乳喂養自信心不足而導致母乳喂養中斷。因此,在此期間需加強母嬰情感聯結,注重對家屬(尤其是父親)進行母乳喂養相關知識的宣教,提升家庭支持,向母親及家屬分享成功母乳喂養的案例,從而增加母親堅持母乳喂養的信心。具體內容為:入院第2天,以早產兒為第一人稱,推送“致爸爸媽媽的一封信”的視頻,鼓勵家屬及母親堅持母乳喂養,緩解家屬焦慮情緒。護士采用早產兒作為第一人稱,每天將早產兒生命體征、體重增長情況及母乳喂養量、母乳需求量、每天喂奶次數等信息編寫成1篇簡短日記,在當天晚上20∶00發送給家屬及母親,并詢問母親當天的泌乳量,對泌乳不足的母親加強指導,鼓勵母親堅持泵乳,向家屬強調家庭支持對母乳喂養的重要性。固定每周一、周五錄制寶寶視頻或相片發送給家屬及母親。向家屬及母親分享已成功母乳喂養的案例,提高家屬及母親堅持母乳喂養信心。(3)行為技巧干預:早產兒在實現母乳喂養過程中,需面臨著5～7個階段(全腸外營養、部分腸外營養+鼻飼、鼻飼、鼻飼+奶瓶喂養、奶瓶喂養、奶瓶喂養+母乳喂養、母乳喂養),因此,在早產兒達到經口喂養后,采取循序漸進的行為技巧指導方式,幫助早產兒順利過渡至出院后親母乳喂養。患兒病情穩定后,通過微信向家屬宣教袋鼠式護理的益處及操作流程,使家屬對袋鼠式護理有一定的了解,并告知家屬來院進行袋鼠式護理的時間。在消毒隔離基礎上允許母親進入病房,護士指導實施袋鼠式護理、乳頭刺激,在實施過程中嚴密監測早產兒體溫、呼吸、心率及血氧飽和度。根據早產兒的病情決定每次的護理時間,一般為2次/d,1次1～2 h。醫生評估患兒病情,提前1 d詢問母親生理狀況,并向母親推送親喂視頻(內容包括哺乳方式及要點、含接方式及哺乳過程中的注意事項),在母親對親喂有一定的認知后,告知來院時間。在消毒隔離基礎上,允許母親進入病房,護士一對一床旁指導母親實行親喂。在實施過程中注意檢查母親喂養姿勢、含接姿勢是否正確,在喂奶過程中觀察患兒面色、吞咽吸吮情況,喂奶后指導母親拍嗝方法及體位擺放。早產兒出院時,發放早產兒隨訪卡、提供互聯網+居家上門服務信息、隨訪門診信息,加入微信答疑群、科室微信訂閱號等。出院后有專科護士對早產兒母親進行隨訪及母乳喂養指導,采用電話的方式進行隨訪,如需涉及圖片及視頻方達到指導目可結合微信溝通隨訪方式,分別于早產兒出院后第1、2周每周隨訪2次,出院后第3、4周每周隨訪1次,隨訪內容包括母乳喂養方式、喂養次數、攝奶量、大小便情況以及體重增長情況。

1.3觀察指標

1.3.1喂養指標及合并癥 (1)住院期間母乳喂養率(住院期間母乳喂養率=住院期間母乳喂養量/母乳喂養量+配方奶量)、出院后喂養方式。(2)合并癥情況:包括喂養不耐受、新生兒壞死性小腸結腸炎。喂養不耐受診斷參考《早產兒喂養不耐受臨床診療指南(2020)》[11]中的標準:胃殘余量超過前一次喂養量的50%,伴有嘔吐和/或腹脹;喂養計劃失敗,包括減少、延遲或中斷腸內喂養;符合以上其中一條即可診斷喂養不耐受。新生兒壞死性小腸結腸炎診斷參考《新生兒壞死性小腸結腸炎臨床診療指南(2020)中修正后的Bell分期》[12]的標準:臨床上主要表現為腹脹、嘔吐、腹瀉及便血,可出現休克或多器官功能衰竭,腹部X線檢查以腸壁積氣為特征。

1.3.2中文版母乳喂養自我效能量表(breastfeeding self-efficacy scale-short form,BSES-SF) 該表由劉延錦等[13]翻譯,量表包含2個維度,共14個條目。采用 Likert 5 級評分法,1～5分分別代表“一點兒也沒信心”到“非常有信心”,量表總得分為14～70分,得分越高母乳喂養自我效能越強。該量表Cronbach′s α系數為0.927,重測信度為0.811,內容效度為0.972。

1.3.3母乳喂養知識問卷 該問卷由趙旻[14]自行設計的母乳喂養知識問卷,問卷共17個條目,包括母乳喂養益處、母乳喂養技能2個方面的內容,均為單項選擇題。 每個條目回答正確得1分,總分為0～17分,得分越高表示產婦掌握母乳喂養知識越多,該問卷的內容效度為0.91,Cronbach′s α系數為0.80。

1.4資料收集方法 問卷資料均由2名經過培訓的專科護士使用統一指導語通過問卷星進行發放和收集。早產兒及母親一般資料通過電子病歷獲取,包括早產兒性別、胎齡、出生體重、1 min Apgar評分,母親年齡、分娩方式、文化程度等;專科護士分別收集干預前、出院時的母乳喂養自我效能及母乳喂養知識問卷,收回后逐一檢查,保證資料有效性。通過查閱病歷記錄獲取住院期間母乳喂養指標及合并癥,并于出院后一個月回院隨訪時詢問母親喂養方式。

2 結果

2.12組干預前后母親母乳喂養知識問卷、母乳喂養自我效能量表得分比較 見表2。

表2 2組干預前后母親母乳喂養知識、母乳喂養自我效能得分比較(分,

2.22組早產兒母乳喂養效果、喂養不耐受及新生兒壞死性小腸結腸炎情況比較 見表3。

表3 2組母乳喂養率及合并癥發生率比較

3 討論

3.1實施基于IMB模型的母乳喂養干預方案可以提高早產兒母親母乳喂養知識水平及喂養信心 母親掌握的母乳喂養知識越多,使母親認識到母乳喂養對早產兒生長發育的益處、對產后身體恢復的優勢,從而提高母乳喂養意愿,母乳喂養的自我效能感會越高。母乳喂養自我效能是用于評估早產兒母親母乳喂養意愿及母乳喂養能力,可作為母親持續母乳喂養的行為及母乳喂養程度的預測因子,是母親個人主觀內在思考,與產后情緒、母乳喂養知識、情感支持、社會支持及同伴支持等因素相關[15],而在社會支持中,家庭為關鍵角色,在成功母乳喂養中家庭支持發揮著重要的影響[16]。在干預方案中,一方面,依據母親泌乳啟動、泌乳蘇醒、維持泌乳3個階段,制定具有針對性的母乳喂養信息支持,以科普視頻的方式將信息推送給母親及家屬,內容直觀,又可循環播放,可有效提升母親及家屬母乳喂養知識水平[17]。在推送完視頻后及時跟蹤及反饋母親學習情況,對認識不足的母親及家屬重新加強指導。另一方面,以早產兒作為第一人稱向母親進行母乳喂養的宣教,告知母乳喂養的重要性,會更大程度地觸發母親進行母乳喂養的動力。ICU日記干預可以有效緩解母親負性情緒,提高希望水平[18],通過日記形式將早產兒每天母乳喂養情況發送給母親,及時評價母親當前泌乳狀態,重新強調家屬對母乳喂養的重視,并定時將早產兒視頻及照片推送給母親,不僅可以使母親實時了解早產兒喂養動態、緩解焦慮情緒,還可以有效促進醫務人員與母親的溝通,從而幫助母親建立母乳喂養目標,提升母親堅持母乳喂養的信心。另外,向母親分享成功母乳喂養的案例及經驗,來自同伴的分享,使信息與情感的傳遞更具有共通性,從而更易于激發母親母乳喂養信心[19]。本研究結果顯示:干預后早產兒母親母乳喂養知識及母乳喂養自我效能評分得到明顯的提高,且優于對照組,表明基于IMB的母乳喂養干預方案可以提高母親母乳喂養自我效能,且優于常規健康教育模式。

3.2實施基于IMB模型的母乳喂養干預方案可以改善早產兒母乳喂養效果 母親是否正確認識母乳喂養、積極堅持母乳喂養的動機及掌握母乳喂養相關技巧是影響母乳喂養行為的3個重要因素。早產兒從入院至出院的時間較長,長時間的母嬰分離導致缺乏乳頭刺激等,使母親在泌乳及維持泌乳中面臨著種種挑戰。規范化的母乳喂養健康教育計劃,可以有效維持母乳喂養自我效能,促進泌乳量的增加,從而提高母乳喂養率,而住院期間進食母乳,是早產兒出院后持續母乳喂養的關鍵因素[20-21]。研究方案中,在早產兒住院期間,通過給予母親母乳喂養綜合知識信息的支持、通過建立情感支持與家庭支持、同伴分享等維持母乳喂養動機,這是促進母乳喂養行為的基礎。此外,母親進入病房,可與患兒進行皮膚接觸、乳頭刺激,醫務人員正確指導母親哺乳技能,及時發現早產兒母親關于母乳喂養知識的欠缺之處,并給予指導和糾正,不僅可以促進乳汁分泌,還可以幫助母親逐漸適應親喂方式,改善出院后母乳喂養狀況[22]。出院后,給予相關醫療信息支持,對早產兒喂養狀態及生長發育情況進行追蹤隨訪,及時解決母親母乳喂養過程中存在的困難及問題,進一步加強了母乳喂養技能指導。研究結果顯示:觀察組住院期間母乳喂養率及出院后母乳喂養率均高于對照組,表明基于IMB的母乳喂養干預能較好地改善早產兒母乳喂養情況。

3.3實施基于IMB模型的母乳喂養干預方案可以改善早產兒合并癥 喂養不耐受是指胃腸道無法消化胃腸內食物,主要表現為胃潴留、腹脹和嘔吐。由于早產兒生理成熟度低、胃腸道發育尚不成熟,因此易出現喂養不耐受。壞死性小腸結腸炎是早產兒腸道感染的嚴重并發癥之一,與早產、感染、腸道缺血缺氧、喂養不當等因素有關。由于母乳中富含免疫因子、活性成分,其營養成分、微量元素比例適宜,有助于早產兒腸道吸收、促進胃腸道的排空,是減少喂養不耐受及新生兒壞死性小腸結腸炎發生的可能因素[23]。國內外均有研究[24-25]顯示:母乳喂養占腸道喂養比例越高,發生早產兒喂養不耐受及新生兒壞死性小腸結腸炎的發生的概率越小。本研究觀察組喂養不耐受發生率低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05),表明通過基于IMB模型的母乳喂養干預提高了早產兒住院期間母乳喂養量,降低早產兒喂養不耐受的發生率。觀察組新生兒壞死性小腸結腸炎的發生率低于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05),考慮母乳喂養量總量偏少或本次樣本量較小,導致結果偏倚,后續還需大樣本研究進一步證實。

綜上所述,基于IMB模型的早產兒母乳喂養干預,通過提高早產兒母親母乳喂養知識及信心,改善早產兒母乳喂養效果及合并癥,可為早產兒母乳喂養管理提供新思路。本研究采用非隨機對照試驗的類實驗研究設計驗證了干預方案的可行性和有效性,但隨訪時間較短,僅為出院后1個月。未來可對早產兒遠期母乳喂養情況進行跟蹤隨訪,可采用嚴格隨機對照試驗研究設計,延長干預時間及隨訪時間,進一步驗證IMB模型對母乳喂養的干預效果。