日間手術模式在口腔頜面外科的應用進展

高先連 盧金紅 王蘇蘇

(浙江大學醫學院附屬口腔醫院·浙江大學口腔醫學院·浙江省口腔疾病臨床醫學研究中心·浙江省口腔生物醫學研究重點實驗室·浙江大學癌癥研究院·口腔生物材料與器械浙江省工程研究中心,浙江 杭州 310000)

日間手術模式是指患者按照計劃入院、手術、短暫的術后恢復后出院,整個過程控制在24～48 h[1]。口腔頜面外科手術具有耗時短、手術部位表淺、軀體功能影響小及術后恢復快等特征,在業內一直以“短、平、快”著稱,故尤其符合日間手術的要求。2016年我國衛生和計劃生育委員會頒布了首批日間手術推薦病種(56個),其中口腔頜面外科占據2個(頜面皮膚瘺管病灶切除術和腮裂瘺管切除術)[2-3]。按照準入標準,口腔頜面外科可行日間手術的病種還包括多生牙或阻生牙拔除術、頜骨囊腫開窗減壓術或刮治術、簡單的頭頸部軟組織腫物切除術等[4]。但由于受到傳統治療觀念、應用規范未完善、流程管理不健全等多種因素的影響,日間手術模式在口腔頜面外科的應用尚未大范圍普及。本文以“口腔頜面外科、口腔科、口腔醫學、日間、日間手術、日間手術理念”為檢索詞,檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫;以“oral and maxillofacial surgery,oral surgery,stomatology,dentistry,day surgery,day care surgery,ambulatory surgery”為英文檢索詞,檢索Web of Science、PubMed、EMBASE數據庫收錄的相關文獻,檢索時限為建庫至2022年11月30日。本文對日間手術模式在口腔頜面外科的應用進行了歸納,總結近年來國內外應用現狀,分析了日間手術在口腔頜面外科發展的機遇與挑戰,為后續的推廣提供參考依據。

1 日間手術模式的內涵及優勢

1.1內涵 1909年英國的一名兒科醫生首次提出“日間手術”這一理念[5];1995年國際日間手術聯盟(the international association of ambulatory surgery,IAAS)建立;2003年IAAS確定日間手術的含義為患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術,在醫師診所或醫院開展的門診手術除外。2014年國際日間手術學會曾在Ambulatory surgery handbook上發表共識[6],明確了日間手術要求患者入院、手術和出院在1個工作日內完成,不包括在診所或醫院開展的門診手術。根據我國國情及現有的醫療體系,2015年在北京召開的第三屆全國日間手術學術年會上,正式提出了我國日間手術的定義:患者在1 d(24 h)內入、出院完成的手術或操作[7]。從定義里我們不難看出,日間手術是有別于門診手術和診間手術的,它是需要患者辦理入、出院手續的擇期手術,且術種及麻醉方式的選擇更為多樣和復雜。

1.2優勢 象征著“快速周轉”的日間手術模式,最為明顯的優勢就是優化了醫療資源配置,手術臺的使用率和病房床位的周轉率均得到了極大提高,有利于緩解我國目前醫療資源短缺的情況。其次,縮短了患者的就醫等待時長,提升了患者的滿意度;住院時間縮短的同時也降低了院內感染和暴露的風險。此外,多項研究[8-11]顯示:日間手術相較于傳統手術模式可為多種類型的患者節約醫療費用,對整體上解決我國當前面臨的“看病難,看病貴”問題發揮了極大的作用。

2 日間手術模式在口腔頜面外科的應用現狀

2.1在國外口腔頜面外科的應用現狀 1909年Nichol醫生提出日間手術模式,并于同年發表了7 000例經日間手術成功治療的案例研究[12],該舉開創了日間手術的先河。1970年美國建立了第1個獨立的日間手術中心[13],此后該模式逐漸為歐美國家接受并推廣。目前一些西方國家的日間手術已占擇期手術總量的80%左右[14-15],多位學者以薈萃分析或病例研究的形式分享了泌尿外科[16]、神經外科[17]、眼科[18]、及耳鼻喉科[19]等開展日間手術的經驗。Ottavi P等[20]學者發表了關于法國某醫院口腔科行日間手術的795例患者的照護經驗,經過評估,患者、醫生及當地社區都對該模式持滿意態度。Thomson等[21]總結了1997-2007年在IAAS會議發表的口腔科日間手術的案例,基本展示了英格蘭某些地區日間手術模式的發展概況。2019年丹麥某醫院的口腔頜面外科設計了1項前瞻性隊列問卷研究[22],結果顯示:行日間手術及護理的39例單側牙槽嵴裂患者滿意度較常規入院手術患者高,住院相關性焦慮減輕。總體來說,日間手術模式在國外穩步開展,關于各個環節參與者的體驗調查、日間手術服務流程改進的探討、一些特殊群體(智力低下者、有醫學缺陷者、有呼吸道疾病者)的應用[23]均有相關報道。學者們普遍認為,日間手術患者與常規住院手術患者相比,住院時間縮短、并發癥發生率降低,安全性提高的同時更具成本效益。

2.2在國內口腔頜面外科的應用現狀 20世紀90年代在我國香港首次引入日間手術模式[24]。2007年上海第一家日間手術中心建成,開創了內地先河。2012年四川大學華西醫院日間手術比例已占全院手術量的20%。目前在北京、上海、杭州等一些醫療資源較集中的地區,日間手術模式已廣泛應用于泌尿外科[25]、眼科[26]、婦產科[27]、普外科[28-29]等。有學者[30]總結了某三甲醫院口腔頜面外科2008-2010年共396例日間手術的應用實況,得出患者出院后無明顯不良反應,且較同類住院手術患者花費較低。陸愛嬌等[31]分享了2012年1月-2013年6月在某口腔專科醫院行日間手術的739例兒童患者的管理經驗,顯示無一差錯事故及嚴重并發癥發生。蔣悅赟等[32]收集了2017年4月-2018年7月在華西口腔醫院行口腔日間手術的99例患者及常規住院的54例患者的資料作對比分析,發現在2組患者基線一致的情況下,日間手術患者住院時間明顯較短,且平均費用較低,患者滿意度普遍較高。同年,也有學者[33]在第14次中國口腔頜面外科學術會議上分享了關于北京地區384例日間患者的手術管理經驗,證明該模式是安全可行的。2019年中國日間手術合作聯盟和中華口腔醫學會口腔頜面外科專業委員會組織國內相關領域的專家,借鑒國外日間手術的發展經驗并結合我國國情,討論并制訂口腔頜面外科日間手術中國專家共識[34](以下統稱為《共識》)。這表明我國口腔診療機構正在推進規范開展此模式的進程。2020年胡雅琴等[8]發表應用成果,總結了某三甲綜合醫院口腔頜面外科2018例日間手術的臨床案例,得出口腔頜面外科可開展的日間手術類型較多樣,患者依從性較高。2021年林良緣等[35]學者參考《共識》確定了埋伏多生牙的拔除屬于日間手術范疇,以回顧性研究的形式比較分析了日間手術微創拔牙和傳統拔牙的臨床效果,肯定了日間手術模式的積極作用。經各位學者的經驗分享及臨床對照研究可得,日間手術模式適用于口腔頜面外科多類病種,遵循規范流程的前提下,安全可行。不僅患者看病耗時縮短,總體花費降低,醫院的病房床位周轉也加快,手術室利用率提高,醫療資源良好配置的同時也提升了患者滿意度。

3 日間手術模式在國內口腔頜面外科應用中可能面對的挑戰與對策建議

3.1手術部位的特殊性 口腔頜面外科手術的特殊性在于很多切口都位于患者頭頸部,對外觀影響明顯[36];且頜面部血運較豐富,患者術后可能存在活動性出血、感染等,若無法得到及時處理,潛在風險較大[4]。因此,該特征賦予了參與口腔頜面外科日間手術管理的醫護人員更多的責任,也讓他們面臨了更大的風險。為減少患者出院后的并發癥,加快其術后康復速度,日間手術模式下術中麻醉質量被提出了更高的要求[37],這對于麻醉人員也是一大挑戰。因此,建議成立包括醫、護、麻醉的專業學術組織并制定可供參考的應用指南,組織手術相關參與人員成立學習小組,分享并總結應對突發狀況的經驗,制訂本土化的工作制度。必要時邀請該理念的先進執行者授課,對日間手術參與人員進行培訓和再教育,以應對口腔頜面外科日間手術的高速發展。

3.2日間患者的術后支持路徑 傳統模式下的術后康復支持來自專業醫療機構,那么在日間手術快速出院的要求下,這種社會支持只能來源于社區衛生服務中心或居家照護[38-39]。參與日間手術的醫護人員應在患者離院前針對其可能出現的并發癥如手術部位腫脹、疼痛、出血等作出詳細宣教,及時電話隨訪。與社區衛生服務中心商訂建立有效的雙向轉診機制,便于患者術后不適時盡快得到就近醫護人員的幫助。可構建普適性的問卷,用以評價口腔頜面外科日間手術患者離院時健康教育的效果。若患者需要來自他人的照護技能,可對其家屬進行簡單培訓,并通過問答、實操演示等方式加以鞏固,確保患者術后康復質量。此外可通過互聯網遠程醫療做到在線監測、實時溝通,這些舉措均可為該模式的普及提供助力。

3.3患者的傳統觀念 當前我國的醫保政策可覆蓋多項住院手術費用,對于在院時長并無特別要求的患者來說,傳統的住院手術模式更為他們所信賴[40]。患者希望可以花費更少的時間和金錢,但他們更注重醫療安全。對于部分患者來說,這種術后不必在醫院過夜的醫療模式太多新穎,一時間還難以接受。家屬的術后護理知識和護理能力都較為缺乏[41],而圍手術期均由專業人員提供醫療照護,某種程度上對于患者也是一種康復信心建設。患者對于日間手術這種新型醫療模式的接受度和滿意度也是該理念推行過程中必須重視的重點和必須攻克的難點。改變這種傳統觀念不僅需要醫療政策引導、醫院管理體系支持、醫護人員推動,良好的社會認知氛圍也不可或缺。可通過多種途徑宣傳日間手術模式,如醫院公眾號的推文、醫院大廳的宣傳屏及門診醫生的介紹等,使得此概念潛移默化地為人們所知曉,從而打破傳統觀念的桎梏。

綜上所述,日間手術模式在國外多個學科的研究中已日趨成熟,在國內的兒科、婦產科、普外科等也取得了較好的應用效果,但在我國口腔頜面外科的應用尚處于起步階段,面臨的挑戰還有很多。具體表現為:缺乏較完備的臨床指南,醫護人員的培訓和繼續教育還有待加強;缺乏足夠的臨床安全應用數據和院外康復支持路徑;國家醫療制度如醫院管理制度、醫保支付制度對日間手術的支持力度尚存在不足。日間手術模式在口腔頜面外科的推廣是時代發展的必然,其與ERAS的聯合應用可作為未來的研究方向,進一步深入探索。