終末期腫瘤患者惡病質管理的最佳證據總結

郭苗苗 袁玲 薛陽陽 蓋瓊艷 李蓉梅

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 1.腫瘤科 2.護理部 3.EICU,江蘇 南京 210008)

惡病質(cachexia)是一種伴發于慢性病的營養不良性疾病,其中在惡性腫瘤中的發病率最高,大約發生于50%的晚期腫瘤患者[1-2]。腫瘤惡病質(cancer cachexia)在終末期患者中的發生率最高,80%的惡性腫瘤患者死亡前會出現惡病質,30%左右的惡性腫瘤患者死亡的直接原因歸于惡病質[2-3]。我國腫瘤終末期的患者多采用安寧療護,它是關注于臨終患者及家屬生活質量的實踐[4],以控制癥狀為首要任務[5]。腫瘤惡病質常見癥狀有厭食、腫瘤相關性疲乏和腫瘤相關抑郁狀態等,嚴重影響終末期腫瘤患者生活質量[6-7]。筆者閱讀國內外文獻發現,目前不同國家發表的終末期腫瘤患者惡病質相關癥狀管理措施存在著爭議[8-10],而我國的惡病質指南則集中在診療方面[7,11-13]。因此,本研究通過循證的方法進行文獻檢索,提取終末期腫瘤患者惡病質管理的相關證據并進行本土化整合,以期為臨床醫護人員提供實踐依據,最終提高終末期腫瘤惡病質患者的生活質量。

1 研究方法

1.1問題確立 根據PIPOST模式構建循證問題[14],證據應用目標人群(population,P):終末期腫瘤惡病質患者;干預方法(intervention,I):姑息護理OR姑息用藥OR臨終關懷 OR支持性照護 OR 終末期照護 OR 生命末期護理 OR 姑息治療 OR 營養支持 OR 體育鍛煉 OR 心理支持 OR家庭支持 OR患者教育等;證據應用專業人員(professional,P):臨床醫護人員 ;結局(outcome,O):體重、生活質量、營養狀況、骨骼肌含量、體脂含量、體質指數、基礎代謝率、滿意度、期望等;證據應用場所(setting,S):病房、居家;證據類型(type of evidence,T):指南、系統評價、證據總結、臨床決策、隨機對照研究、專家共識等。

1.2檢索策略 中文檢索策略:#1 進展期腫瘤患者(題目或摘要) OR 終末期腫瘤患者(題目或摘要) OR 轉移性腫瘤(題目或摘要);#2 惡病質(主題) OR惡液質(主題) OR 厭食(主題);#3 姑息護理(題目或摘要)OR姑息用藥(題目或摘要)OR臨終關懷(題目或摘要) OR支持性照護(題目或摘要) OR 終末期照護(題目或摘要) OR 生命末期護理(題目或摘要) OR 姑息治療(題目或摘要) OR 營養支持(題目或摘要) OR 體育鍛煉(題目或摘要) OR 心理支持(題目或摘要) OR運動(題目或摘要) OR 家庭支持(題目或摘要) OR患者教育(題目或摘要);#4:#1 AND #2 AND #3。英文檢索策略:#1 Neoplasms(Mesh);#2 Cachexia(Mesh);#3 Anorexia(Mesh);#4 :#2 OR #3;#5 palliative care(Title/Abstract)OR palliative medicine(Title/Abstract) OR hospice care (Title/Abstract)OR supportive care(Title/Abstract) OR terminal care (Title/Abstract)OR end of life care(Title/Abstract)OR palliative therapy(Title/Abstract) OR nutriton(Title/Abstract) OR exercise(Title/Abstract) OR psychological support(Title/Abstract)OR physical(Title/Abstract) OR sport (Title/Abstract)OR family support(Title/Abstract)OR patient education(Title/Abstract);#6:#1 AND #4 AND #5。 檢索的中文數據庫:中國臨床指南網(醫脈通)、中國知網、萬方、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、梅斯醫學Medsci。檢索的英文數據庫:UpToDate、加拿大安大略注冊護士網(registered nurses' association of ontario,RNAO)、美國臨床腫瘤學會(American society of clinical oncology, ASCO)、歐洲醫學腫瘤學會(European society for medical oncology, ESMO)、歐洲安寧療護協會(European association for palliative care, EAPC)、加拿大安寧療護醫師協會(Canadian society of palliative care physicians, CSPCP)、The Cochrane Library、PubMed、NCCN指南網。檢索時限為2012年1月1日-2022年9月30日。

1.3文獻的納入和排除標準 內容涉及終末期惡性腫瘤惡病質相關的研究;文獻類型包括指南、臨床決策、證據總結、 專家共識、系統評價、隨機對照試驗以及其他與證據相關的原始研究。排除標準:僅為研究計劃的文獻;質量評價結果不通過的文獻;與系統評價或證據總結中重復的文獻,舊版本的指南。

1.4文獻質量評價標準 指南采用AGREE(appraisal of guidelines for research &evaluation,AGREE)協作網開發的指南研究與評價工具AGREEII(2017版)[15]。證據總結類文章質量評價采用JBI提出的證據總結8個要素:提出循證問題、結構化檢索、證據篩選、證據評價、證據綜合、同行審議、意見反饋、資源上傳[16]。臨床決策類文獻根據提取證據追溯原始文獻,并根據原文獻類型進行質量評價。系統評價、專家共識、橫斷面研究、隨機對照研究的質量評價標準均采用JBI(2016版)進行評價[17]。

1.5文獻質量評價過程及證據整合 指南評價由3位具有循證醫學背景的研究人員獨立完成,然后進行標準分計算。其他文獻質量評價及證據提取均由2名具有循證醫學背景的研究人員獨立完成,當存在異議時,由本院循證學組的第3名人員進行裁決。采用JBI證據預分級系統(2014版)對納入的證據進行分級。證據整合時遵循以下原則:(1)內容互補的推薦意見可以直接進行合并。(2)內容基本相同選用語言簡潔、清晰、凝練、獨立的推薦意見。(3)推薦意見沖突的情況下,需要追溯不同推薦意見的來源,找出出現沖突的原因,必要的時候需要重新制定系統評價。(4)內容獨立時,保留原始表述[18]。

2 結果

2.1納入文獻的一般情況 最終納入19篇文獻[7-13,19-30],其中指南9篇[7-8,12-13,19-20,23,26-27],臨床決策3篇[9,24-25],系統評價3篇[10,22,28],隨機對照研究3篇[21,29-30],專家共識1篇[11]。文獻篩選流程,見圖1,掃二維碼獲取。納入文獻的一般情況,見表1。

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南的質量評價結果 1篇指南質量為C級,專家論證考慮此指南為國家政策性指南,遂均納入。納入指南評價結果,見表2。

表2 納入指南評價結果(n=9)

2.2.2系統評價的質量評價結果 本研究納入系統評價3篇[10,22,28],3篇文獻的11條評價結果均為“是”,質量較高,均納入。

2.2.3隨機對照研究的質量評價結果 本研究共納入隨機對照研究3篇[21,29-30],林友燕等[29]的研究隨機化、分配隱藏以及研究者盲法和干預者盲發均為“不清楚”,資料分析方法是否恰當為“否”。整體質量不高,遂不予納入。Aornchuma C等[21]的評價結果均為“是”,王美華等[30]的研究分配隱藏、研究者盲法和干預者盲法均為“不清楚”,兩項研究整體質量較高,遂均納入。

2.2.4臨床決策的質量評價結果 本研究共納入臨床決策3篇[9,24-25],所引用證據9條來自3篇指南[19-20,26]、3篇系統評價[10,22,31],1篇調查性研究[32],總體質量較高,準予納入。

2.2.5專家共識質量評價結果 本研究納入專家共識1篇[11],第6條“所提出觀點是否與以往文獻有不一致的地方”評價結果為“不清楚”,其余均為“是”。整體質量評價較高,予納入。

2.3最佳證據總結 見表3。

表3 終末期腫瘤患者惡病質管理的最佳證據總結

3 討論

3.1有效的評估是科學管理終末期腫瘤患者惡病質的基礎 腫瘤惡病質的臨床特點包括身體成分的變化,營養代謝的改變,甚至是給患者及家屬帶的來社會心理壓力[9]。因此,在對終末期腫瘤患者進行惡病質評估時,不僅要客觀評估其體重以及膳食變化,還要對其功能/社會心理影響以及繼發的可能會影響到患者體重及膳食攝入的因素進行主觀評估和綜合評估?？紤]到臨床工作者的工作繁忙,建議采用簡明的患者自我報告結局的評估工具[24,33],以指導終末期腫瘤患者惡病質的科學管理。

3.2終末期腫瘤患者惡病質的治療應采用多學科綜合治療,并且讓患者及其照料者都參與 由于厭食-惡病質綜合征的發生機制復雜,單一治療藥物(如食欲刺激劑)無法逆轉體重減輕。更好的方法是采用個體化或基于實際情況的多學科治療[9];至少半數腫瘤患者自訴在治療期間使用膳食補充劑,并且在使用或者關注極端或未經證實的飲食限制方法[34]。營養師可幫助個體患者盡可能地滿足估計的蛋白質和熱量需求,并勸阻他們無益的飲食方法[25]。對于終末期腫瘤患者是否實施營養支持以及選擇何種營養支持的手段,應在與患者及其照料者全面討論腸內腸外營養的利弊和費用后來決定[25]。對終末期腫瘤患者是否實施運動鍛煉還需更高水平的研究來證實[8,13,20,22,30]。另外,終末期腫瘤惡病質患者實施多重干預的依從性,需要臨床醫護人員給予社會心理支持[35]。

3.3臨床護理人員在護理終末期腫瘤惡病質患者時,應以提高患者生活質量為主要目標 惡病質所致的食欲減退和外觀改變會使患者感到痛苦,患者的照料者和家屬的痛苦尤甚。在臨床工作中,我們必須要讓患者家屬明白晚期癌癥患者沒有食欲是很常見的,可能是癌癥病程本身所致,強迫患者進食往往適得其反。而且,如果患者食欲明顯下降,這些嘗試可導致患者的社會互動減少、痛苦增加,還可能導致患者逃避與家人和照料者互動。照料者最好通過各種其他方式傾聽并支持患者,例如給患者按摩或者涂潤唇膏,而非試圖勸患者多吃[26]。在臨床護理工作中,以癥狀控制、心理支持和人文關懷為主[7,11,27],最終的護理目標是以提高患者生活質量為主。

3.4本研究匯總的證據總結具有科學性和一定的局限性 本研究總結了有關終末期腫瘤患者惡病質管理的最佳證據。對于終末期腫瘤患者來說,惡病質的管理目標相比于治療惡病質本身,提高生存質量以及減輕患者痛苦更為重要。臨床醫護人員應該征求患者及家屬的意見,并聽取心理治療師、康復治療師的建議制定綜合的管理策略。本研究雖然履行了嚴格的證據總結步驟和方法[16-18],但納入的文獻多為國外指南,這些指南大都未參考中文文獻;而我國國內相關指南的質量尚有提升空間,所以在證據應用時要考慮到本土因素結合FAME[36]制定審查指標和障礙因素分析,從而制定個體化的惡病質管理方案,真正意義上減輕終末期患者的痛苦并提高其生存質量。