結直腸癌患者癌癥復發恐懼發展軌跡及預測因素分析

姜璽玉 張彩濱 朱秋明 郭榕

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腫瘤內一科,黑龍江 哈爾濱 150000)

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤,發病率呈逐年上升趨勢[1]。盡管手術和輔助治療的發展讓患者的生存率得到了提高[2],但患者也常伴隨較多的心理問題[2-3],包括焦慮、抑郁和癌癥復發恐懼。其中,癌癥復發恐懼是癌癥患者最常見的一種未得到滿足的心理狀態[4],它被定義為對癌癥可能復發或進展的恐懼、抑郁或擔憂[5],嚴重影響患者的生活質量和幸福感[6]。基于結直腸癌患者的調查研究[7]顯示:高達38%的患者在術后5年仍具有較高的癌癥復發恐懼;一項系統綜述[8]結果也表明,癌癥復發恐懼在各個癌癥類型和診斷后的多個時間點上均普遍存在。然而目前針對癌癥復發恐懼的研究多以橫斷面調查為主,動態描述其發展軌跡的縱向研究較少,忽略了結直腸患者癌癥復發恐懼可能存在的異質性。基于疾病感知的常識模型[9],具有某些特質的癌癥患者更容易出現癌癥復發恐懼,比如神經質和感知疾病危害較高的個體[10-11]。神經質的個體常表現為高度警覺、增強的情緒反應和降低的情緒調節能力[12];針對乳腺癌和結直腸癌的調查研究[11]顯示:神經質的癌癥患者更有可能產生較高的癌癥復發恐懼。疾病感知是個體對疾病威脅的認知和情感解讀,塑造了個體對疾病威脅的反應和健康行為[13];乳腺癌患者感知疾病危害越多,其癌癥復發恐懼的水平就越高[10]。然而,目前鮮有研究分析神經質和疾病感知對結直腸癌患者癌癥復發恐懼發展軌跡的預測作用。基于此,本研究擬探討結直腸癌患者術后癌癥復發恐懼的潛在發展軌跡類別,并分析神經質和疾病感知對結直腸癌患者癌癥復發恐懼發展軌跡的預測作用。研究結果將有助于識別結直腸癌患者癌癥復發恐懼的變化特征和潛在的干預靶點,以促進臨床的精準施策。

1 對象和方法

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 由研究者自行設計,內容包括患者年齡、性別、婚姻狀態、受教育水平、職業狀態、經濟狀況、BMI、病理分期、造口類型、術后輔助治療、合并慢性疾病。

1.2.1.2癌癥復發恐懼量表-單項測量版(fear of cancer recurrence inventory-single item,FCR-1) 該量表最初由Rudy等[14]編制,模仿自埃德蒙頓癌癥癥狀評估系統[15],在多個癌癥患者群體的癌癥復發恐懼評估應用中,已被證實具有較好的內容效度和區分效度,其中:FCR-1與癌癥復發恐懼量表[16](FCRI)在多個測量時間點具有中到高的相關(r=0.395～0.512),且與FCRI具有一致的區分效度。研究者團隊采用回譯法對該量表進行漢化,漢化后的問題為:“你現在對癌癥復發的恐懼程度有多少?”回復采用0～10的數字刻度,從完全沒有到極其恐懼分別賦值0～10分,評分越高,代表癌癥復發恐懼程度越高。本研究中,該量表的重測信度為0.739～0.891。

1.2.1.3簡易版疾病感知問卷(brief illness perception questionnaire,Brief-IPQ) 該問卷最初由Broadbent等[17]于2006年編制而成,廣泛用于多個疾病群體的疾病感知評估。Lin等[18]于2011年將該量表漢化,用于冠心病患者的疾病感知的測量,量表經證實具有可接受的相關性和重測信度,Cronbach′s α系數為0.538～0.757。該問卷共包含9個條目,其中:前8個條目用來評估患者的疾病感知情況,回復采用0～10的數字刻度等級記錄患者對疾病的認知情況,總分0～80分,評分越高,代表患者認為疾病對自身的危害越大,疾病負性感知程度越高。后1個條目采用開放性的問題用于探究疾病因果關系,用于評估患者認為導致疾病的3個重要因素,不進行評分,因此并未納入研究分析。在本研究的應用中,該問卷的Cronbach′s α系數為0.852。

1.2.1.4大五人格問卷-44條目版(big five inventory-44-item,BFI-44) 該問卷最初由John 等[19]于1999年編制,并在美國和加拿大樣本中驗證了可靠性,Cronbach′s α系數為0.75～0.90,重測信度為0.80～0.90,廣泛用于人群人格特質的測量。中文版量表由Carciofo等[20]在大學生人群中進行了驗證,Cronbach′s α系數為0.721～0.777。該量表共有44 個條目,可分為5個維度:神經質(8 個條目)、外向性(8 個條目)、開放性(10 個條目)、宜人性(9 個條目)和責任感(9 個條目),每個條目采用采用Likert 5 級評分,從非常不同意至非常同意分別賦值為1～5 分。考慮到該量表的內容長度以及人格特質的差異,本研究僅采用神經質人格分量表進行調查,總評分為8～40分,分數越高代表被試者神經質人格特質傾向越高。在本研究的應用中,該量表的Cronbach′s α系數為0.763。

1.2.2調查方法 在T1時,經由培訓的調查人員邀請符合入組標準的結直腸癌術后待出院患者入組,調查人員詳細解釋研究的過程、目的和意義,以確保患者完全理解并獲得患者及家屬的同意。然后發放調查問卷對患者的一般資料、癌癥復發恐懼、疾病感知和神經質人格進行調查。要求研究對象盡量獨立完成填寫,無法填寫者,由調查人員詳細詢問后協助其填寫,當場檢查填寫質量并回收;本次共發放調查問卷210份,回收有效問卷206份,有效回收率為98.1%。調查結束后再次告知患者隨訪相關事宜,記錄患者的聯系方式;術后6個月(T2)的1周內,調查人員采用電話隨訪和線下預約相結合的方式,對研究對象進行隨訪,調查患者的恢復狀況和癌癥復發恐懼情況,其中電話隨訪收集資料135份,線下預約收集資料63份,明確拒絕8例,回收有效問卷198份;最后于術后1年(T3)的1周內,采用相同的方式對T2中的研究對象進行隨訪,調查患者的恢復狀況和癌癥復發恐懼情況,其中電話隨訪收集資料126份,線下預約收集資料68份,明確拒絕4例,回收有效問卷194份。

2 結果

2.1結直腸癌患者的一般資料 本研究最終納入分析198例患者,年齡35～80歲,平均(56.28±9.82)歲。其中:男113例(57.1%),女86例(42.9%);已婚172例(86.9%),未婚或離異26例(13.1%);初中及以下116例(58.6%),高中或中專66例(33.3%),大專及以上16例(8.1%);在職44例(22.2%),退休115例(58.1例),無業39例(19.7);入不敷出57例(28.8%),收支平衡111例(56.0%),收支結余30例(15.2%);BMI<18.9者35例(17.7%),BMI為18.9～24.9者138例(69.7%),BMI>24.9者25例(12.6%);病理分期為Ⅰ期47例(23.7%),Ⅱ期78例(39.4%),Ⅲ期73例(36.9%);無造口119例(60.1%),預防性造口38例(19.2%),永久性造口41例(20.7%);術后無輔助治療52例(26.3%),術后化療120例(60.6%),術后放療和化療26例(13.1%);無慢性疾病76例(38.4),合并慢性疾病122例(61.6%)。

2.2結直腸癌患者的3個時間點癌癥復發恐懼評分 患者T1、T2、T3癌癥復發恐懼評分分別為(4.86±0.15)分、(4.39±0.16)分和(3.81±0.15)分,重復測量方差分析結果F時間=27.285,P<0.001。

2.3結直腸癌患者癌癥復發恐懼發展軌跡的潛類別增長模型分析 采用1～4類別參數分別對結直腸癌患者3個時間點的癌癥復發恐懼評分進行潛類別增長模型分析。模型的擬合結果顯示: AIC、BIC和aBIC值隨著類別數目的增加而減少,熵值在3類別模型中最大;LMR和BLRT在類別3模型中達到顯著(均P<0.05),當類別數增加到4時,熵值出現降低,且LMR和BLRT不再顯著。因此選擇3類別的潛類別增長模型為最優模型,具體結果,見表1。

表1 癌癥復發恐懼潛類別增長模型的擬合結果

根據3個潛在類別患者在各個時間點上的癌癥復發恐懼評分繪制發展軌跡圖,并以各類別軌跡特點分組命名如下:癌癥復發恐懼持續組(以下簡稱持續組)、癌癥復發恐懼改善組(以下簡稱改善組)和癌癥復發恐懼較低組(以下簡稱較低組)。其中:持續組患者表現為3個時間點均具有穩定且顯著較高的癌癥復發恐懼評分,該組共有患者34例(17.2%);改善組患者表現為T1時刻具有相對較高的癌癥復發恐懼,隨時間進展癌癥復發恐懼評分具有顯著降低的趨勢,該組共有患者59例(29.8%);較低組患者表現為3個時間點均具有穩定且顯著較低的癌癥復發恐懼評分,該組共有患者105例(53.0%),具體結果,見圖1,掃二維碼獲取。

2.4不同特征結直腸癌患者在癌癥復發恐懼發展軌跡類別的單因素分析 見表2。

表2 結直腸癌患者癌癥復發恐懼發展軌跡類別的單因素分析(n=198)

2.5結直腸癌患者癌癥復發恐懼發展軌跡類別預測因素的多因素分析 以癌癥復發恐懼發展軌跡潛在類別作為因變量(較低組為參照組),將單因素分析中有統計學意義的變量作為因子(性別、病理分期、造口類型、術后輔助治療、合并慢性疾病)和協變量(年齡、神經質、疾病感知),進行多分類logistic回歸分析。結果見表3。 回歸模型似然比χ2=208.491,P<0.001。

表3 癌癥復發恐懼發展軌跡類別預測因素的多分類logistic回歸分析(n=198)

3 討論

3.1結直腸癌患者癌癥復發恐懼發展軌跡存在群體異質性 本研究通過潛類別增長模型識別出結直腸癌患者具有3種不同的癌癥復發恐懼發展軌跡:分別為癌癥復發恐懼持續組、癌癥復發恐懼改善組和癌癥復發恐懼較低組,該結果表明在結直腸癌患者群體在術后1年內的癌癥復發恐懼的發展變化存在差異。與部分研究[22]結果類似,該研究針對270例癌癥患者(163例乳腺癌患者和107例結直腸癌患者)術后1年內的癌癥復發恐懼發展軌跡進行分析,結果呈現3種潛在發展軌跡,即穩定較低組(62.4%),穩定較高組(29.2%)和改善組(8.3%)。本研究中,較低組所占的比例最高(53.0%),這表明大多患者在治療和康復過程中經歷了正常且現實的擔憂;29.8%的患者在術后最初具有較高的癌癥復發恐懼,但隨著時間的推移會得到顯著的改善;然而仍存在一定比例(17.2%)的患者在術后1年內具有穩定較高的癌癥復發恐懼,這表明存在部分患者在沒有早期干預的情況下可能會面臨持續較高的癌癥復發恐懼風險。值得注意的是,本研究所識別的3種潛在發展軌跡類別比例與相關研究[22-23]的調查結果比例存在差異,這可能與人群或癌癥復發恐懼評估工具差異有關,值得開展進一步的隊列研究進行驗證。此外,基于重復測量方差分析結果發現,結直腸癌患者整體的癌癥復發恐懼具有逐漸降低的趨勢,盡管反映了在治療初期具有較高的擔憂和不確定感,隨治療和康復進程的發展可能得到逐步的改善的情況,然而這樣卻容易導致對穩定較高癌癥復發恐懼亞組的忽視。因此,應通過早期篩查甄別具有較高癌癥復發恐懼的患者,同時盡早開展實施臨床心理干預,這可能會使持續組和改善組早期獲益。

3.2年齡、造口類型、神經質和疾病感知是結直腸癌癥患者癌癥復發恐懼發展軌跡潛在類別的預測因素 本研究發現,年齡、造口類型、神經質和疾病感知是結直腸癌癥患者癌癥復發恐懼發展軌跡潛在類別的預測因素,該結果與已有研究[8,10-11,24-25]結果類似。年輕的結直腸癌患者更容易出現癌癥復發恐懼,這可能是因為年輕的癌癥患者往往承擔了更多的角色功能和家庭社會責任,使其在面對癌癥復發的不可預測性時產生更多的恐懼和擔憂。永久性造口的結直腸患者更容易出現癌癥復發恐懼,這可能是因為伴隨造口的身心挑戰加重了患者對癌癥復發不確定時產生的擔憂和害怕。劉鑫等[26]的研究也表明,結直腸癌腸造口患者具有普遍較高的心理痛苦體驗,對疾病和造口的擔憂是其心理痛苦體驗的首要來源。神經質的結直腸癌患者更容易出現癌癥復發恐懼,這可能與神經質的個體較高的情緒敏感性和壓力易損性有關[27],他們更容易受到癥狀刺激和治療有關副作用的影響,與軀體癥狀的刺激體驗往往導致患者產生疾病復發加重的聯想,進而促進其對癌癥復發的擔憂產生更加負面的看法[28-29]。負性疾病感越高的結直腸癌患者更容易出現癌癥復發恐懼,疾病感知是癌癥復發恐懼水平發生機制中一個關鍵決定因素[30],負性疾病感知越多的結直腸癌患者,認為其癌癥在病程、治愈水平以及伴隨癥狀方面均具有較大的危害,從而導致高水平癌癥復發恐懼的發生。

3.3臨床啟示 本研究通過縱向調查,發現結直腸癌患者癌癥復發恐懼發展軌跡存在異質性,多個因素能夠預測其癌癥復發恐懼的發展軌跡。上述結果對臨床實踐具有以下啟示:(1)臨床應盡早篩查甄別和干預具有較高癌癥復發恐懼風險的結直腸癌患者群體。在結直腸癌患者術后恢復階段,可以適時地評估篩查患者的癌癥復發恐懼情況,尤其應將篩查重點放在年輕的和接受永久性造口治療的患者群體中;在選用篩查工具方面,推薦可優先采用類似本研究的單個條目的評估工具,提高臨床的篩查效率,幫助臨床快速識別出具有潛在風險的群體。在此基礎上,可以進一步采用多維的癌癥復發恐懼量表進行細致評估診斷。(2)臨床干預策略的制定應結合風險因素對癥施策。針對年輕的風險患者群體,可以聯合患者的家屬,給予患者更多的幫助和支持,促進其早日康復并回歸家庭和社會功能角色;對于永久性造口患者而言,做好患者的造口護理和隨訪,加強造口護理的知識和技能培訓,聯合患者家屬共同提高患者的造口護理能力和適應水平;針對神經質和感知疾病威脅危害較高的結直腸癌個體,在疾病健康宣教的基礎上,采取相關的心理干預[28](認知行為干預、接納承諾療法)可能是幫助這部分患者群體行之有效的策略。

綜上所述,本研究基于縱向研究設計首次調查了結直腸癌患者癌癥復發恐懼的發展軌跡及其相關預測因素。研究結果表明:結直腸癌患者癌癥復發恐懼發展軌跡具有3個不同的類別,分別為持續組、改善組和較低組;年齡、造口類型、神經質和疾病感知是結直腸癌患者癌癥復發恐懼發展軌跡潛在類別的重要預測因素,結果可為臨床干預改善結直腸癌患者癌癥復發恐懼現狀提供重要的理論和實證依據。盡管如此,本研究仍存在一定不足:(1)單中心和較少的研究樣本量,可能限制結果的代表性。(2)本研究采用患者自我報告的結果,可能存在回憶偏移。未來可通過開展多中心、大樣本的隊列研究,借助主觀和客觀相結合的評估方式對研究結果進行驗證。