3種護理措施在直腸癌磁共振檢查中的應用效果觀察

李玲莉 吳偉 熊培佳

(重慶醫科大學附屬第二醫院放射科,重慶 400010)

直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一,也是目前癌癥死亡的重要原因,其發病率在我國所有癌癥中排名第3,死亡率排名第5;其發病機制不明確,可能是由于遺傳、環境因素、飲食習慣等原因引起[1]。直腸癌的預后取決于腫瘤浸潤深度、環周切緣的累及程度和轉移淋巴結的數量等。近年來,影像技術不斷進步,直腸癌的診斷和療效評估方法逐漸多樣化,如直腸內超聲、計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等,其中高分辨率MRI作為直腸癌術前標準成像方式,具有良好的軟組織對比、多參數和多方位成像能力,有助于治療前進行準確局部分期[2]。然而MRI掃描時間較長,尤其是高分辨率MRI單一序列可能超過5 min,成像期間患者的輕微運動可導致圖像質量下降,進而影響最終診斷結果;在直腸MRI各種類型圖像偽影中,腸道蠕動導致的偽影最為普遍[3]。雖然這是一個亟待解決的重要問題,但對于直腸MRI檢查前的準備和護理干預,目前鮮見相關臨床指南或專家共識。國內以往的研究[4]中,有的僅簡單囑咐患者采用胸式呼吸或腹帶加壓以減少盆部運動,近年臨床傾向于對患者實施灌腸,但該操作要求患者具有一定的依從性。而國外研究[5]比較推薦使用解痙劑,但有的患者存在禁忌證;目前各種措施孰優孰劣尚無一致意見。本研究通過分析比較3種不同的護理措施在直腸癌MRI檢查中的應用價值,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2021年1月-2022年11月我院收治的直腸癌患者139例,其中男性84例,女性55例,年齡46～78歲,平均(62.3±14.1)歲,術后病理TNM分期:T1期25例,T2期54例,T3期36例,T4期24例;淋巴結轉移52例,無淋巴結轉移87例;伴MRF侵犯36例,無侵犯103例。納入標準:患者經手術病理診斷確診為直腸癌,MRI檢查前未接受放化療和手術治療。排除標準:患者MRI檢查圖像范圍不完整,或缺少重要檢查序列。根據患者病史和依從性,分為A、B、C 3組。本研究經重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會批準[審批號:2020年科倫審第(270)號]。

1.2常規準備 確定患者是否有MRI檢查相關禁忌證,協助患者更衣并去除鐵磁性金屬物品和電子設備,告知患者檢查流程和注意事項,對患者進行呼吸配合訓練,在右肘正中靜脈建立液體通道。

1.3護理措施 A組患者無相關禁忌證,在檢查前10 min注射654-2。B組患者因前列腺增生、青光眼等原因未能進行654-2注射,但依從性較好,在檢查前20～30 min使用開塞露清潔腸道。 C組患者部分有654-2禁忌證,部分患者拒絕開塞露清潔腸道,在檢查前擺位時使用腹帶進行盆部加壓。

1.4檢查方法 采用飛利浦Ingenia CX 3.0T MRI掃描儀,體部相控陣線圈。患者取仰臥位,定位掃描后依次進行矢狀T2WI、斜橫斷位高分辨T2WI、軸位T1WI序列、冠狀位T2WI、軸位DWI和DCE增強掃描。掃描參數:矢狀、軸位、冠狀位T2WI,TR=3 600 ms,TE=120 ms;ETL=19,層厚3 mm。軸面T1WI,TR=600 ms,TE=25 ms,ETL=3,層厚3 mm,DWI(b=1 000),TR=4 500 ms,TE=110 ms,層厚4 mm。掃描范圍:乙狀結腸至肛門,冠狀位和斜軸位T2WI以小FOV與病灶段腸壁垂直,包全病灶。

1.5質量控制和評價方法 所有患者的MRI圖像由放射科2位高年資醫師在事先不知道病理結果的情況下,根據2018版NCCN結直腸癌診療指南中的直腸癌分期對圖像進行判讀,確定T分期、MRF侵犯和淋巴結轉移情況;當意見不一致時以最終協商討論結果為準。判讀結果以術后病理為金標準。比較實施3種不同的護理措施后進行的MRI檢查對直腸癌T分期、MRF侵犯和淋巴結轉移的診斷情況。

1.6統計學方法 獲得數據采用Medcalc 20.0進行統計學處理,計數資料采用例和百分率表示,行χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義;同時分析其診斷效能,包括敏感性、特異性、準確度和AUC。

2 結果

2.13組患者病理結果與MRI檢查比較 A組共納入62例,B組納入43例,C組納入34例,MRI檢查T分期、MRF侵犯和淋巴結轉移評估結果,見表1。3組病例病理檢查結果相比,T分期χ2=1.022,P=0.985;MRF陽性χ2=0.665,P=0.717,淋巴結轉移陽性χ2=1.472,P=0.479;3組間T分期構成和直腸系膜、淋巴結轉移陽性率比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。A、B、C 3組病例MRI檢查與病理檢查結果相比,χ2值依次為3.289、1.748和3.604,P值依次為0.656、0.883和0.607,差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組患者病理結果與MRI檢查比較

2.23種護理措施后MRI檢查對直腸癌T分期、MRF侵犯和淋巴結轉移的診斷效能 見表2。654-2注射解痙干預(A組)T分期總體敏感性56.5%,特異性85.5%,準確性78.2%,對MRF侵犯準確度最高(93.5%),見圖1(掃后文二維碼獲取);開塞露清潔腸道干預(B組)T分期總體敏感性56.8%,特異性86.7%,準確性79.1%,對T1～T2期評估準確度3組中最高(79.1%、65.1%),見圖2(掃后文二維碼獲取);腹帶加壓干預(C組)T分期總體敏感性50.0%,特異性83.3%,準確性75.0%,對淋巴結轉移的敏感性在3組中最低(20.0%),見圖3,掃二維碼獲取圖1～圖3。

表2 3種護理措施后磁共振檢查對直腸癌的診斷效能

3 討論

3.1直腸癌流行病學和影像檢查指南 直腸癌是全球癌癥死亡的重要原因,每年估計有120萬新發病例,手術、放療和化療是直腸癌治療的主要方式,為了制定治療計劃,評估腫瘤的位置、分期、環周切緣狀態和遠發轉移等具有重要意義[6]。近年來直腸癌的管理不斷發展,術前影像學發揮著越來越突出的作用,尤其是直腸高分辨率MRI成像已成為術前評估的標準模式,能準確評估腫瘤穿透深度、直腸系膜筋膜受累、肛門括約肌受累和淋巴結是否有遠處轉移等[7-8]。對于直腸癌MRI檢查前準備,例如禁食禁飲、解痙劑使用、灌腸與否等,在歐洲、美國和國內專家指南均未見明確的共識。關于使用解痙藥,2016年歐洲胃腸和腹部放射協會(ESGAR)歐洲共識有57%的專家建議常規使用,尤其在直腸上段腫瘤和3.0T成像,因為在這些病例中腸蠕動偽影較為普遍[9]。對于直腸內填充,僅有29%的專家建議使用不超過60 mL的超聲凝膠,理由是可在彌散加權(DWI)成像中減少與腔內氣體相關的磁敏感偽影;另外71%專家不建議常規使用,理由是直腸壁擴張可能會影響腫瘤與MRF之間距離的判斷。對于灌腸與否,35%的美國專家建議常規使用,他們認為瀉藥或灌腸有助于清除糞便物質、減少誤判,但65%的專家也認為灌腸對大多數患者來說,這可能是有問題的和不必要的[10]。

3.23種護理干預對直腸癌MRI檢查的價值 本研究基于上述理由并結合我院實際情況,根據患者病史、意愿以及依從性,對直腸癌MRI檢查在常規盆部腹帶加壓之外,進行了另外2種護理措施,即654-2注射解痙和開塞露清潔腸道。經過2位具有10年以上腹盆部疾病影像診斷經驗的高年資醫師對所有圖像進行判讀,并對照最終病理結果;654-2注射解痙后進行高分辨率MRI檢查,對直腸癌T4期的診斷準確性、敏感性和特異性分別為83.3%、92.0%和90.3%;開塞露清潔腸道的護理干預對直腸癌T4期的診斷準確性、敏感性和特異性分別為85.7%、94.4%和93.0%,這個結果與國內蘭鵬等[11]的研究基本一致。有研究[12]指出,長時間使用開塞露會導致直腸黏膜腫脹,據此推測這可能是開塞露清潔腸道組T分期準確性高于另外2組的原因。而且直腸癌患者多伴有腸道功能紊亂,單純進行盆部加壓對明顯的腸道蠕動作用不大;加之斜軸位高分辨率T2WI的采集時間較長容易產生偽影,導致腹帶盆部加壓T分期準確性較低。對于MRF侵犯情況,654-2注射解痙和開塞露清潔腸道后MRI檢查診斷準確性、敏感性和特異性均高于之前李兆祥等[13]的研究結果。推測原因可能是經過護理干預后的高分辨掃描,運動偽影較輕,同時結合壓縮感知技術加速掃描,采集體素較之前研究小,圖像分辨率更高,對于MRF受累顯示更清晰。對于淋巴結轉移的評價,3組的結果較為一致,準確性依次為67.7%、69.8%、67.6%,說明MRI檢查對于直腸癌淋巴結轉移評價有一定的局限性,與國內外相關研究結果較為一致[14-15]。

3.3展望和不足 不同部位、分期的直腸癌治療方式較多,如經肛門內鏡顯微手術、直腸前切除術、直腸全系膜切除術、腹會陰切除術、新輔助化療和放療等;術前準確評估對于患者接受最佳治療方式至關重要。除了規范的圖像采集技術,檢查前準備也具有重要意義,根據患者病史和依從性,因人而異地實施不同護理措施,能幫助患者順利完成檢查,提高圖像質量,進而為臨床治療方案的制定提供參考。

本研究的不足在于病例數有限,且未將術后評估結果納入分析,對直腸癌MRI檢查的積極作用只做了部分闡述。未來研究可繼續增加病例,開展多中心大樣本的研究,期望將直腸癌MRI檢查的護理措施進一步規范化、標準化,并推廣應用。