應用體外膜肺氧合救治1例急性淋巴細胞白血病合并肺曲霉菌病患兒的護理

趙仕國 夏姍姍 樓曉芳

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院兒童重癥監護室 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心,浙江 杭州 310052)

急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是一種兒童期常見的血液系統惡性腫瘤。化療依然是其最常規的治療方法,但化療藥物對兒童具有較大毒性,可伴隨各種并發癥,其中約16%并發嚴重感染,主要為真菌和細菌的感染[1]。肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis,PA)大多數存在于免疫功能嚴重低下的宿主中[2],嚴重者病情可在幾天內迅速惡化,伴有嚴重呼吸功能障礙,表現為呼吸急促、心動過速和缺氧,死亡率很高[3]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種體外循環支持系統,用于常規治療無效的心臟和/或呼吸衰竭患者。其原理是將體內的靜脈血引出體外,經過管路和泵系統,將靜脈血引入氧合器給予充分氧合成動脈血,并排出CO2,再回到靜脈/動脈內,替代部分心肺功能,維持人體重要臟器組織氧合灌注[4-6]。血液系統惡性腫瘤患兒應用ECMO治療的短期和長期存活率與其他ECMO治療患兒的總體存活率相似[7]。但ALL化療后骨髓抑制時造血能力差,需持續輸注成分血,血小板缺乏時,極易出血;粒細胞缺乏時,免疫力低下;合并PA時易引發難以控制的肺部感染、頑固性的低氧血癥以及膿毒性休克;且ECMO本身也會引起相關并發癥,客觀上增加了ALL合并PA患兒接受ECMO支持的管理難度。現今,ECMO管理的模式已從傳統的灌注師管理轉向以護士主導的管理(出院存活率和并發癥發生率無顯著差異,治療成本顯著下降)[8-9]。我院在2022年1月6日收治了1例ALL合并PA的患兒,在抗曲霉菌藥物及機械通氣(SIMV模式:PEEP 12 cmH2O,FiO2100%,平臺壓33 cmH2O;1 cmH2O≈0.098 kPa)治療后疾病緩解不明顯,并且發生縱膈大量積氣,危及生命,緊急采取ECMO治療。經過積極治療和護理,救治成功,順利撤離ECMO及呼吸機并出院。現報告如下。

1 病例簡介

患兒,女,4歲,15 kg,2022年1月6日因“確診白血病2年余,咳嗽3 d,發熱、血檢異常6 h”收住血液內科。患兒2年前在我院確診“急性淋巴細胞白血病(中危組)”,規范化療中。入院查體:神志清,精神可,大氣吸入,SpO2:90%～95%,陣發性咳嗽,雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕性啰音。胸部CT:右肺中葉存在感染性病灶,血常規:白細胞計數0.50×109/L,中性粒細胞絕對值0.25×109/L,血紅蛋白124 g/L,血小板計數21×109/L,超敏C反應蛋白2.07 mg/L。入院后給予鼻導管吸氧,卡泊芬凈、伏立康唑靜滴抗曲霉菌感染,美羅培南、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合萬古霉素靜滴抗細菌感染。住院3 d后患兒病情加重,面罩吸氧(8 L/min)SpO280%～90%,呼吸急促、口唇發紺、煩躁不安,體溫39.0℃,血壓69/40 mmHg;血氣:二氧化碳分壓[P(CO2)]63.8 mmHg,氧分壓[P(O2)]:85.6 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa);血常規:白細胞計數0.13×109/L,中性粒細胞絕對值0.00×109/L,血小板計數 6×109/L,CRP 43.71 mg/L;PCT 10.390 ng/mL;由血液科轉入PICU行氣管插管呼吸機輔助呼吸(SIMV模式 FiO2100%,PEEP 10 cmH2O,平臺壓30 cmH2O),診斷為急性淋巴細胞白血病、肺曲霉菌病、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克。呼吸機使用11 d后SpO2僅維持70%～80%,胸部X線片:縱膈大量積氣、雙肺彌漫性病變。立即聯系ECMO團隊,行經右頸內靜脈和右頸總動脈插管的靜脈-動脈(V-A)ECMO治療。ECMO治療6 d后患兒出現雙側瞳孔不等大,左側直徑0.2 cm,對光反射遲鈍,右側直徑0.3 cm,對光反射消失,行頭顱CT提示后縱裂旁硬膜下出血,結合病情調整抗凝方案,繼續ECMO治療;當日進行喚醒,發現患兒左側肢體不能活動,左上肢肌力0級,左下肢肌力Ⅰ級,經康復科、神經內科會診,予維生素B1、B6、甲鈷胺片鼻飼營養神經,康復訓練等治療;ECMO治療20 d,頭顱CT示后縱裂旁硬膜下出血較前加重,結合病情,撤離了ECMO。同日患兒出現無尿<0.5 mL/(kg·h),予腹膜透析治療,3 d后尿量開始增加,腎功能恢復。2月18日患兒肺部感染情況好轉,撤離呼吸機。3月2日患兒意識清,精神軟,雙側瞳孔等大等圓約0.3 cm,對光反射靈敏,偶有咳嗽,呼吸稍促,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯啰音。大氣吸入SpO2維持在95%以上,因左側肢體肌力偏低出院后至康復醫院進行康復治療。4月13日至我院隨訪,左側肢體肌力恢復至Ⅴ級,可正常交流、行走活動。

2 護理

2.1ECMO運行管理

2.1.1氧合管理 盡管ECMO是急性呼吸窘迫綜合征患者的一種挽救生命的急救措施,但有證據[10-11]表明,ECMO支持下的60～90 d住院死亡率仍可達到35%～38%;但相比于無ECMO支持(死亡率約46%),其仍然具有生存優勢,做好氧合管理是降低死亡率的關鍵。ECMO前患兒SpO270%～80%,血氣:P(CO2)56.9 mmHg,P(O2)58.4 mmHg,初始設置ECMO(FiO2100%,血流量100 mL/(kg·min),吹掃氣流1.5 L/min),ECMO建立后患兒SpO2迅速上升至95%以上,血氣:P(CO2)43.5 mmHg,P(O2)139.0 mmHg,此后根據病情滴定FiO2、血流量、吹掃氣流。ECMO治療下保證管道中有足夠的血流量通過氧合器,維持正常P(O2)。ECMO支持的患兒動脈血氧水平低于正常可能是低血流量、氧合器故障、氣體泄漏等引起。初始1～2 h監測動脈血氣,穩定后4～6 h,曾多次出現P(O2)偏低(最低60.4 mmHg),大部分是因為低血流量引起,立即更換患兒體位以利于引出血液,提高ECMO Fi02、血流量,防止低氧血液灌注到心臟和大腦。患兒也曾多次出現P(CO2)異常(最高81.7 mmHg,最低23.1 mmHg),CO2可以通過氧合器的吹掃氣流去除,提高吹掃氣流可減少CO2滯留,降低吹掃氣流會增加CO2。患兒每次P(CO2)異常時,以0.5或1 L/min的速度調整吹掃氣流,并在改變后1～2 h重新檢測。也存在氧合器故障所致的動脈血氣異常,及時聯系并配合灌注師進行更換ECMO運行系統,該患兒ECMO期間共更換2次ECMO運行系統,1次因氧合器故障(氧合器后氧分壓下降、跨氧合器壓力梯度增加),另1次因微動脈栓塞(詳見2.1.2)。

2.1.2灌注管理 ALL合并PA導致患兒引發膿毒性休克。ECMO前患兒去甲腎上腺素(0.15 ug·kg-1·min-1)維持應用,血壓83～99/43～57 mmHg,乳酸4.6 mmol/L,CRT 3 s,肢端溫。ECMO后4 h患兒停用去甲腎上腺素,血壓85～113/61～71 mmHg,乳酸1.2 mmol/L,CRT 2 s,肢端暖。ECMO保證了患兒各組織器官的灌注,但隨著時間推移ECMO本身也會引發一定程度與之相關的全身炎癥反應綜合征。炎癥介質的釋放可導致一系列機體反應,包括免疫反應的激活、毛細血管通透性增加和凝血級聯反應。凝血級聯反應的結果是在微動脈中發生栓塞,會導致末梢灌注減少。每1 h觸摸患兒雙手橈動脈、尺動脈、雙側足背動脈搏動,檢查四肢的溫度、顏色、CRT等,確保足夠的末梢肢體灌注。ECMO運行5 d后患兒右手橈動脈置管前端出現腫脹、肢端涼伴花斑,橈、尺動脈搏動存,予抬高右手及右前臂,棉被包裹右手保暖,電按摩(2 h/次),改善灌注,并聯系行血管超聲,未發現右側橈、尺動脈血栓。第2天患兒右手橈側腫脹較前好轉,肢端回暖,花斑消失。ECMO運行第10 d,常規檢查發現患兒左手無名指出現一黑色點狀物,第2天增加至整個指腹且發硬壞死,考慮ECMO系統產生的微小血栓導致微動脈栓塞,及時通知ECMO團隊,協助更換整個ECMO系統。考慮后續黑色壞死組織范圍未再增加,未采取手術截肢,采用聚維酮碘消毒指端并予喜遼妥、肝素鈉軟膏外涂,醫用透明薄膜手套包裹保濕。栓塞發生后17 d,黑色發硬壞死組織自行脫落,左手無名指指腹出現組織缺損但表面光滑,繼續聚維酮碘消毒并予莫匹羅星軟膏外涂,后續未發生局部感染。

2.1.3動態監測出凝血功能及并發癥的處理 氧合器中的血凝塊形成會降低氧合器輸送氧氣和去除血液中的CO2的能力。為了預防或減少血凝塊的形成,患兒采用全身肝素抗凝治療。每8 h用強光手電筒照射檢查氧合器及其管道的血凝塊形成情況并記錄。密切監測患兒凝血功能變化,初始1～2 h監測ACT,穩定后4～6 h;每12～24 h監測PT、APTT、纖維蛋白原、血漿D-二聚體等,目標:ACT控制在160～200 s,APTT控制在40～60 s,根據結果每次以2～5(u·kg-1·h-1)調整肝素劑量。患兒ACT維持在155～216 s,APTT維持在23.9～92.6 s。多次發生體內插管切口處難以控制的出血,予下調肝素劑量,進行局部加壓包扎,延長切口處壓迫止血時間(0.5～1 h);也曾發生難以控制的鼻腔出血,予1∶10 000腎上腺素浸濕的膨脹海綿填塞。同時密切觀察其他部位出血情況,尤其是瞳孔的變化,及時發現顱內出血。ECMO治療6 d后患兒出現雙側瞳孔不等大,查ACT:175 s,APTT:66.5 s,血小板92×109/L,頭顱CT提示顱內出血,經多學科團隊會診建議繼續ECMO治療。立即調整抗凝方案,ACT:160～180 s,APTT﹤50 s,同時予血小板輸注,使血小板>200×109/L。遵醫囑應用甘油果糖降顱壓及呋塞米利尿。暫停鎮靜、鎮痛藥物維持,進行喚醒并予昏迷評分:3+5+T,此后每日喚醒并評估。采用雙人每小時觀察瞳孔的方式,對比瞳孔變化。密切觀察血壓增高、脈搏減慢等顱高壓的表現,使患兒平臥預防腦疝。ECMO治療20 d,患兒雙側瞳孔再次變化,左側直徑0.3 cm,右側直徑0.5 cm,對光反射均消失。立即外出行頭顱CT,提示出血較前加重,經多學科團隊會診建議撤離ECMO。撤離后10 d頭顱CT示出血已基本吸收。

2.1.4血流動力學、腎功能監測及管理 ECMO的建立和撤離會引起血流動力學不穩定。ECMO前患兒已存在膿毒性休克,可能導致潛在的腎損傷;并且ECMO治療后發生的血流動力學變化和腎臟灌注減少、激素變化以及全身炎癥過程的激活,也會導致腎損傷。患兒ECMO治療期間進行持續有創動脈血壓監測,實時反映血流動力學變化過程;密切關注尿量變化,因尿量能很好反映腎臟的灌注,每1 h監測尿量,每8 h統計平均尿量及出入量。在2月8日撤離ECMO過程中患兒出現低血壓47/32 mmHg,立即予生理鹽水5 mL/kg、20%白蛋白10g擴容,血壓上升不明顯,予加用腎上腺素泵注維持,并逐漸上調泵速至0.5(ug·kg-1·min-1),加用右旋糖酐泵注改善循環,血壓升至69/38 mmHg,加用去甲腎上腺素泵注維持,并逐漸上調泵速至0.5(ug·kg-1·min-1),血壓復升至70/40 mmHg,予加用多巴酚丁胺10(ug·kg-1·min-1)泵注維持,血壓87/42 mmHg。同日患兒出現急性腎損傷,尿量<0.5(mL·kg-1·h-1),肌酐97 μmol/L,尿素20.39 mmol/L。此時采用血液凈化意味著存在血流動力學波動的可能,且血液凈化依然需要抗凝治療,加重顱內出血,使病情進一步進展,經腎內科會診并結合病情采取腹膜透析治療。將透析液與廢液袋采用“Y”型接口與患兒腹膜透析管連接,每次透析液量200 mL,采用0.5 h進入患兒體內,保留2 h,0.5 h放出的方法,每3 h 1次。使用電子秤精確計算進入患兒體內的透析液量和放出體外的廢液量,將透析液袋放置于電子秤1上且高于患兒身體平面,將廢液袋放置于電子秤2且低于患兒身體平面。透析期間曾多次出現廢液引出量低于透析液量的情況,每次予變更體位使腹膜透析管處于低位并沿透析管方向按摩患兒腹部,使廢液量≥透析液量。經過精心護理3 d后,患兒尿量逐漸增加,肌酐17 μmol/L,尿素3.90 mmol/L,腎功能好轉,予停用腹膜透析。

2.1.5小丑綜合征的預防 在V-A ECMO中,氧合血通過動脈置管逆行輸送至主動脈,主動脈再將氧合血供應至大腦、頸部、胸部、上肢及全身組織器官。這種輸送含氧血液的方法被稱為逆行灌注。逆行灌注與自然順行的循環競爭。如果心臟開始恢復并更用力地收縮,而肺功能尚未恢復,則從肺循環進行氧合的低氧血液從心臟噴射到主動脈,導致冠狀動脈、上肢、大腦的選擇性缺氧。這種并發癥被稱為小丑綜合征(harlequin syndrome)又叫南-北綜合征(north-south syndrome)[12]。為了監測這種并發癥,建立了右手橈動脈導管,進行持續有創動脈血壓監測并從右手橈動脈導管里抽取血液樣本進行動脈血氣分析,以獲得心臟和大腦最準確的血氧讀數。右橈動脈導管對監測這種并發癥至關重要,所有接受V-A ECMO的患兒都應提倡放置右橈動脈導管。在患兒的右手、下肢各放置一個SpO2探頭,以監測輸送到上身和下肢的血液的氧合水平的差異。當出現右上肢SpO2較下肢低且右橈動脈導管血樣中的P(O2)降低提示小丑綜合征。該綜合征的治療包括增加ECMO血流速度和增加呼吸機上的FiO2。所有的VA-ECMO患兒都必須要關注和預防小丑綜合征的發生,以避免長期或繼發性心臟功能障礙[13]。

2.2人工氣道和機械通氣管理 ALL合并PA導致患兒引發急性呼吸窘迫綜合征,在高呼吸機支持條件下發生縱膈大量積氣(為保證足夠的氧合),ECMO治療期間采取符合疾病的人工氣道管理以及機械通氣設置,對疾病緩解至關重要。ECMO治療期間,氣管內吸痰使用密閉式吸痰管(保持適當PEEP),密切觀察記錄痰液顏色、性狀及量,采用低負壓吸引<13.3 kPa,曾吸引到血性分泌物,予1∶10 000腎上腺素氣道內滴注止血(0.1 mL/kg)。為防止意外拔管,患兒鎮靜、鎮痛劑使用量大,氣道分泌物排除困難,采取生理鹽水氣管內滴注稀釋痰液法,避免痰液黏稠堵塞氣道。每8 h用2.5%碳酸氫鈉溶液進行口腔沖洗并檢查口腔內的黏膜有無損傷出血,常規24 h更換氣管插管的固定膠布。每8 h監測氣囊壓力,維持在20～25 cmH2O,防止誤吸。ECMO支持下采用“肺休息”通氣策略,即目標:VT 3～5 mL/kg,PEEP 8～10 cmH2O,平臺壓<30 cmH2O,以防止進一步肺損傷,如氣壓傷和容量傷,為疾病的緩解創造條件。在肺部感染嚴重程度和恢復潛力方面存在個體差異,呼吸機FiO2≥50%的ECMO患兒死亡率顯著增加,且是與死亡率相關的極為重要呼吸機設置[14],故在疾病允許時設置FiO2<50%。在每班開始、每小時、患兒SpO2變化時進行呼吸機安全檢查,包括當前的呼吸機參數與策略及病情是否相匹配、所有報警限值是否設置合理并打開、插管是否固定妥當,并詳細記錄。預防或早期識別與機械通氣相關的并發癥:插管堵塞或氣道堵塞、插管位置不當(右或左主支氣管)、意外拔管、氣胸、縱膈積氣等。

2.3纖維支氣管鏡檢查護理 患兒在VA-ECMO期間因肺不張共行2次纖維支氣管鏡檢查(flexible bronchoscopy,FB)。FB能有效清除呼吸道分泌物、痰栓等,有利于減輕炎癥反應,改善預后,并且在治療急性呼吸窘迫綜合征的ECMO中顯示了療效(改善肺順應性、縮短ECMO時間)[15]。但過多有創性操作增加感染風險,脫離呼吸機行FB,會失去PEEP,肺泡迅速萎陷。故對患兒采取人機不分離的FB,使用可以插入FB的氣管插管接頭,接合處密閉,使患兒始終保持適當PEEP。術前約束患兒,降低床頭,使患兒平臥,頭稍往后仰,固定頭部,于氣管內滴注1∶10 000腎上腺素(0.1 mL/kg)預防出血,加大鎮靜、鎮痛劑使用量。術中密切觀察重要生命體征的變化,并配合醫生留取痰標本及時送檢。

2.4神經肌肉阻滯-鎮靜-鎮痛管理 患兒ECMO插管前予神經肌肉阻滯,以減少躁動引起的插管困難并持續至ECMO后1 d,減輕患兒對ECMO不適應引起的對抗。鎮靜可提高機械通氣患者舒適度,減少氧氣消耗,并促進患者-呼吸機同步。鎮靜使用Comfort-Behavior量表,鎮痛使用FLACC量表,通過對鎮靜-鎮痛藥物劑量的調整,使患兒維持鎮靜評分8～16分、疼痛評分0～3分。ECMO期間,患兒多次出現躁動,患者-呼吸機不同步,SpO2下降等,通過加大咪噠唑侖(鎮靜)、瑞芬太尼(鎮痛)使用量并予10%水合氯醛0.5 mL/kg鼻飼等處理,使患兒達到最佳鎮靜狀態。每4 h進行1次鎮靜、鎮痛效果評估,確保患者-呼吸機同步。血流動力學穩定時,予患兒持續鎮靜和鎮痛。

2.5感染控制及預防 患兒入ICU后即采取保護性隔離,層流潔凈屏應用。ECMO期間劃定區域,限制人員走動。從CRP、PCT、胸部放射性檢查(X線片、CT等)監測患兒感染程度,因疾病本身可表現為白細胞過高(ALL)或過低(化療后),且ECMO水箱(控溫)在一定程度上會掩蓋病情(可表現為不發熱)。遵醫囑靜脈應用卡泊芬凈、伏立康唑等藥物抗曲霉菌感染以及皮下注射重組人粒細胞刺激因子,促進粒細胞生成,抵抗細胞和真菌的感染。護理時穿隔離衣、佩戴無菌手套、人員固定、儀器專用。每天使用含葡萄糖酸氯己定的濕巾擦身,在ECMO體內插管切口處也使用含葡萄糖酸氯己定的抗菌敷料。靜脈、動脈置管與外接管路連接處使用無菌巾包裹,每8 h更換,抽血時使用乙醇溶液紗布塊包裹接頭用力揉搓接口5～15 s。

2.6預防醫源性及壓力性皮膚損傷 患兒全身有多處置管,敷貼更換頻率增加,ECMO期間全身肝素抗凝加上疾病本身易致皮膚破損后止血難度大。3 M液體敷料可在皮膚與敷貼之間形成一層保護膜。黏貼敷貼前使用無菌3 M液體敷料均勻涂抹皮膚;去除敷貼前,使用黏膠去除劑邊噴邊去除敷貼。患兒長期機械通氣,氣管插管固定膠布更換頻率增加,同樣增加了皮膚破損出血風險。先于皮膚上噴3遍3 M液體敷料,再黏貼水膠體敷料,最后黏貼氣管插管固定膠布。患兒長期使用鎮靜、鎮痛藥物,自主運動少,壓力性損傷風險增加,每2 h進行翻身,應用防壓瘡床墊并在ECMO管路和皮膚接觸處墊醫用紗布;在后枕部、雙側肩胛部、尾骶部、膝關節外側、雙足根部等壓力性損傷高風險部位黏貼聚酯泡沫敷料進行預防。

綜上所述,當ALL患兒免疫力低下,合并PA后,肺部感染、低氧血癥在傳統抗真菌藥物及機械通氣應用下不能緩解時,可以選擇使用ECMO改善氧合灌注,為疾病緩解爭取時間,降低死亡率。ECMO護理管理者在工作中應預防/早期識別ECMO相關并發癥并迅速做出應對。