缺血性腸炎的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點(diǎn)分析

陳柯豫，黃艷齊，張玲利

·論 著·

缺血性腸炎的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點(diǎn)分析

陳柯豫，黃艷齊，張玲利

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州 450052

分析缺血性腸炎的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡特點(diǎn)。收集2015年1月至2022年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的109例缺血性腸炎患者的臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查特征。共納入109例患者，男43例，女66例，平均年齡（62.2±12.3）歲；臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、便血為主。結(jié)腸鏡下病變常呈節(jié)段性分布，主要表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍，部分可見(jiàn)潰瘍處覆有膿苔、黏膜下血管網(wǎng)消失；病理表現(xiàn)為黏膜慢性炎癥或黏膜慢性活動(dòng)性炎癥伴糜爛。左半結(jié)腸為最常見(jiàn)的受累部位，共88例；其次為全結(jié)腸（14例）、右半結(jié)腸（9例）、直腸（9例），合并腸息肉27例。實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)白細(xì)胞（43例）、C反應(yīng)蛋白（61例）、D-二聚體（64例）升高。缺血性腸炎好發(fā)于有基礎(chǔ)疾病的中老年人群，常以腹痛、腹瀉、便血為主要臨床表現(xiàn)，最易累及左半結(jié)腸，內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍，且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)常有改變。

缺血性腸炎；臨床特點(diǎn)；內(nèi)鏡特點(diǎn)

缺血性腸炎是由結(jié)腸急慢性缺血引起的結(jié)腸炎癥性疾病。缺血性腸炎老年人多見(jiàn)，臨床可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血，內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜充血、水腫、瘀斑及黏膜脫落、潰瘍形成等。近年來(lái)缺血性腸炎的發(fā)病率明顯增加[1]。現(xiàn)回顧性分析2015年1月至2022年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的109例缺血性腸炎患者的臨床資料，以增加對(duì)缺血性腸炎的認(rèn)知，提高臨床診斷率，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2022年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的109例缺血性腸炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腹痛、腹瀉、便血等消化道癥狀；②經(jīng)結(jié)腸鏡檢查及病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有炎癥性腸病、感染性腸病、結(jié)腸癌、偽膜性腸炎等相關(guān)腸道疾病；②肝硬化門靜脈血栓形成；③臨床資料不完整。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022-KY-1392-001）。

1.2 研究方法

收集患者的一般臨床資料、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、內(nèi)鏡特征、影像學(xué)檢查、治療及預(yù)后等相關(guān)信息。一般臨床資料包括年齡、性別，危險(xiǎn)因素包括吸煙情況、飲酒情況、高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、心房顫動(dòng)、高脂血癥、肺部疾病、血液系統(tǒng)疾病、慢性腎臟病、腹部手術(shù)史及家族消化道腫瘤疾病史。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括白細(xì)胞、血紅蛋白、C反應(yīng)蛋白、D-二聚體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

共納入109例患者，其中男43例，女66例，平均年齡（62.2±12.3）歲。臨床表現(xiàn)：腹痛96例，腹瀉58例，便血89例，腹脹9例，惡心14例，嘔吐11例，便秘1例，發(fā)熱5例，心慌2例，反酸1例，腸梗阻8例。

2.2 危險(xiǎn)因素

109例患者中，有吸煙史16例，飲酒史2例，高血壓39例，糖尿病20例，冠心病18例，腦梗死13例，高脂血癥29例，心房顫動(dòng)6例，慢性肺部疾病8例，血液系統(tǒng)疾病4例，慢性腎臟病4例，有消化道腫瘤家族史20例，腹部手術(shù)史25例。

2.3 內(nèi)鏡特征

內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍，部分可見(jiàn)潰瘍處覆有膿苔、黏膜下血管網(wǎng)消失，病變呈節(jié)段性分布，見(jiàn)圖1。病變累及全結(jié)腸14例，左半結(jié)腸88例，右半結(jié)腸9例，直腸9例，合并腸息肉27例。

2.4 病理表現(xiàn)

以黏膜慢性炎癥或黏膜慢性活動(dòng)性炎癥為主，伴糜爛及黏膜水腫，可見(jiàn)炎性滲出及色素沉積，少數(shù)淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分有腺體萎縮甚至合并低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。

2.5 輔助檢查

109例患者中，外周白細(xì)胞升高43例，C反應(yīng)蛋白升高61例，D-二聚體升高64例，血紅蛋白下降35例。51例（46.8%）患者行腹部計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查，其中34例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，包括腸系膜動(dòng)脈鈣斑形成2例，腸系膜血管狹窄21例，腹主動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成10例，腸系膜上動(dòng)脈壓迫1例。

2.6 治療及預(yù)后

109例患者均臥床休息、暫禁食，給予抑酸、保護(hù)胃腸黏膜、改善循環(huán)等藥物治療，并輔以營(yíng)養(yǎng)支持；根據(jù)臨床癥狀不同，給予止血、糾正電解質(zhì)紊亂、解痙等藥物治療，患者均病情好轉(zhuǎn)后出院。其中1例合并腸梗阻的患者半年后因腸梗阻在外院行小腸切除術(shù)。

3 討論

缺血性腸炎好發(fā)于老年人，且隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率增加，女性的患病率高于男性[2-3]。本研究共納入109例患者，其中女66例，占比61%，平均年齡（62.2±12.3）歲，與上述研究相符。缺血性腸炎好發(fā)于女性，可能與女性的便秘、腸易激綜合征發(fā)病率較高有關(guān)[4]。缺血性腸炎的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且差異較大，誤診率較高。缺血性腸炎的主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血，一般起病較急[5]。本研究中患者以腹痛、腹瀉、便血為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐。陳振偉等[4]研究發(fā)現(xiàn)缺血性腸炎患者合并腸梗阻的比例為5.3%。本研究中腸梗阻占比7.3%，腸梗阻可導(dǎo)致腸腔壓力升高、血液循環(huán)不暢，從而引起部分腸管缺血，但與此相關(guān)的研究不多，二者之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

圖1 缺血性腸炎結(jié)腸鏡下所見(jiàn)

A.降結(jié)腸；B.乙狀結(jié)腸

各種可能引起腸黏膜供血不足的原因均可導(dǎo)致缺血性腸病的發(fā)生。Park等[6]研究發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、糖尿病、心肌梗死等基礎(chǔ)疾病者患缺血性腸炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無(wú)基礎(chǔ)疾病者。林琳等[7]研究表明，高血壓、外周動(dòng)脈硬化、腹部手術(shù)史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高脂血癥均為缺血性腸炎患者高發(fā)的基礎(chǔ)疾病。腹部手術(shù)可導(dǎo)致患者腹腔發(fā)生不同程度的粘連，從而影響腸道正常蠕動(dòng)，導(dǎo)致結(jié)腸血液供應(yīng)減少，或因此使得腸腔壓力增高，在多種因素的共同作用下誘發(fā)缺血性腸炎[8]。

高脂血癥、白細(xì)胞升高等導(dǎo)致的血液高凝狀態(tài)可引起缺血性腸炎。本研究中26.6%的患者合并高脂血癥，既往研究也發(fā)現(xiàn)血脂升高是缺血性腸炎的危險(xiǎn)因素，尤其以三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高為主[3]。D-二聚體是纖維蛋白單體溶解形成的特異性產(chǎn)物，是纖維蛋白被Ⅷ因子活化后再經(jīng)纖溶酶水解的產(chǎn)物，多項(xiàng)研究顯示D-二聚體與缺血性腸炎相關(guān)[9-10]。本研究中，缺血性腸炎患者合并高血壓、高脂血癥的比例較高，與既往研究基本一致。

缺血性腸炎的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，病變常呈節(jié)段性，早期內(nèi)鏡下可見(jiàn)黏膜蒼白、水腫，散在斑片狀出血，嚴(yán)重時(shí)黏膜糜爛，出現(xiàn)淺潰瘍、黏膜下血管網(wǎng)消失、青紫色或褐色黏膜結(jié)節(jié)，部分腸段可因黏膜水腫出現(xiàn)明顯的狹窄，慢性缺血可導(dǎo)致潰瘍、黏膜萎縮等[11]。本研究中病理表現(xiàn)以黏膜慢性炎癥或黏膜慢性活動(dòng)性炎癥為主，少數(shù)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。研究顯示部分患者也可見(jiàn)纖維結(jié)締組織增生、滲出、小血管內(nèi)纖維素樣血栓及巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉積[3,12]。多項(xiàng)研究顯示缺血性腸炎常累及左半結(jié)腸，這與腸道血供分布有關(guān)[13-15]。盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸由腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和大部分直腸由腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)。腸系膜上、下動(dòng)脈的較大分支形成動(dòng)脈弓，稱為邊緣動(dòng)脈，從其發(fā)出直動(dòng)脈供應(yīng)結(jié)腸，邊緣動(dòng)脈在結(jié)腸脾曲細(xì)小，因此，結(jié)腸脾曲易發(fā)生缺血。而小腸側(cè)支循環(huán)豐富，直腸具有雙重血供，均不易發(fā)生缺血。研究顯示，右半結(jié)腸缺血是缺血性腸炎患者手術(shù)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常提示腸道損傷嚴(yán)重，預(yù)后差[5]。結(jié)腸鏡檢查被認(rèn)為是缺血性腸炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[16-17]；但有報(bào)道稱結(jié)腸鏡檢查可加重缺血性腸炎，故操作時(shí)宜輕柔、謹(jǐn)慎[18]。

王曉鳳等[19]研究納入21例行CT檢查的缺血性腸炎患者，均行腸系膜血管三維重建，腸系膜血管病變13例，其中8例為腸系膜上動(dòng)脈主干狹窄或分支狹窄，5例腸系膜下動(dòng)脈起始見(jiàn)粥樣硬化斑塊但未致管腔明顯狹窄。本研究結(jié)果與之相似。目前認(rèn)為缺血性腸炎多為低灌注和血流恢復(fù)時(shí)再灌注損傷所致，所以CTA對(duì)本病診斷的作用有限，但仍能提供一定信息。

部分患者病程呈一過(guò)性及自限性，故建議在發(fā)病72h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查[20]。本病以內(nèi)科治療為主，通常認(rèn)為疾病早期及時(shí)改善腸道血供可使癥狀快速消失，疾病恢復(fù)較快，故常給予禁食、補(bǔ)液、抗感染、改善循環(huán)等治療，注意監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，積極治療原發(fā)病。研究顯示經(jīng)導(dǎo)管局部給藥亦可發(fā)揮不錯(cuò)的作用[21]。本研究109例患者均在禁食、抗感染、改善循環(huán)等保守治療后病情好轉(zhuǎn)出院，但若患者腹部壓痛加重，出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹，表明有腸梗死，需立即行手術(shù)治療。

綜上所述，當(dāng)臨床上收治以腹痛、腹瀉、便血為主要臨床表現(xiàn)且有相關(guān)危險(xiǎn)因素的中老年人，應(yīng)警惕缺血性腸炎的可能，盡早行結(jié)腸鏡、CTA及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，可提高診斷的準(zhǔn)確率。

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Analysis of clinical manifestations and endoscopic characteristics of ischemic enteritis

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan, China

To analyze clinical manifestations and endoscopic characteristics of ischemic enteritis.The clinical data of 109 patients with ischemic enteritis diagnosed in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2015 to December 2022 were collected, and their clinical manifestations, risk factors, laboratory examination, endoscopic characteristics and imaging examination characteristics were analyzed.A total of 109 patients were included, including 43 males and 66 females, with a mean age of (62.2±12.3) years. The clinical manifestations were mainly abdominal pain, diarrhea, and hematochezia. Under colonoscopy, the lesions often presented segmental distribution, and the main manifestations were mucosal congestion, edema, erosion, and ulcers. Some ulcers were covered with pus coating and the submucosal vascular network disappeared. The major manifestations in pathological were chronic or chronic active inflammation of the mucous membranes with erosions. The left colon was the most common site of involvement, with a total of 88 cases, followed by the whole colon (14 cases), the right colon (9 cases), rectum (9 cases), and intestinal polyps in 27 cases. Laboratory tests showed elevated white blood cells (43 cases), C-reactive protein (61 cases), and D-dimer (64 cases).Ischemic enteritis tends to occur in middle-aged and elderly people with underlying diseases, often with abdominal pain, diarrhea, hematochezia as the main clinical manifestations, the most likely to involve the left colon. Mucosal edema, erosion and ulcer can be seen under endoscope, and laboratory indexes often change.

Ischemic enteritis; Clinical characteristics; Endoscopic characteristics

R516.1

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.19.001

（2022–09–20）

（2023–06–12）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81802859）

張玲利，電子郵箱：zhangllzzu@163.com