公立醫院推進全面預算管理進程中的難點與解決策略

文/史美榮（鄂爾多斯市中醫醫院）

隨著新醫改在全國范圍內推行，很多醫療單位在行政管理上都進行了有效的改革，各級各類醫院在不同程度下實現了初步的全面預算管理。醫療改革涉及分級診療、醫保報銷、醫藥費用減免等，伴隨著經濟結構調整逐漸深入，我國公立醫院也正處于從數量型向質量型、速度型向效益型、粗放型向精細型轉型的階段。目前，在公立醫院經營活動中，全面預算管理的運用已經取得了良好的效果。

一、公立醫院推進全面預算管理的重要性

公立醫院推進全面預算管理體現在以下幾個方面：首先，全面預算管理可以使醫院根據自身的發展方向來整合所有力量和資源。公立醫院的改革是目前醫療衛生體制改革中的一個重點，全面預算管理可以根據醫療體制改革的需要，將政府制定的各項規章制度和規范從上到下、從內到外，細化落實貫徹到醫院的各個部門，從而推動醫院實現規范化與精細化管理。其次，全面預算管理在基于公立醫院發展戰略目標的基礎上，整合醫院有效資源，對人員、財務、資產等進行全面控制，按照實際需要編制預算方案、制定考核指標，充分發揮資金與資源的使用效益，為醫院爭取最大的經濟利潤空間，以應對當下醫療行業改革。再次，公立醫院實施全面預算管理，有利于加強業務與財務融合，整合各項信息。全面預算管理將資金管理、采購活動、醫療服務的過程管理模塊進行合并，建立綜合管理系統，使醫院資金管理流、業務管理流和信息流協調統一，降低各方信息不對稱風險，有效提高醫院的經營效率與經營水平。最后，公立醫院在實施全面預算管理的過程中，以編制、執行、監督、控制和考核為不同階段對醫院的組織結構進行劃分，將預算責任落實到不同部門、不同崗位層面，建立不交叉、不重疊的管理體系，構成一個相互制約、協同發展的內部組織機構，有助于提高公立醫院內部控制管理成效。

二、公立醫院全面預算管理推進過程中遇到的難題

（一）預算管理組織架構不完善，職責不明

由于預算管理是公立醫院財政資金管理的一項重要手段，反映醫院醫療項目的投資收益情況。基于這一點，部分公立醫院認為全面預算管理是財務部門的工作內容，且建立了由財務部門主導、其他部門輔助的管理機制，甚至有些醫院的個別科室不參加預算管理工作，嚴重影響了全員參與的基本原則；即使部分部門參與了預算工作，但只限于業務信息反饋層面，對于預算編制方案的可行性分析、預算指標分解細化等工作參與較少，無法做到全員、全口徑、全業務的參與。此外，由于部分公立醫院的管理層人員對全面預算管理工作缺乏足夠的重視度，未設置專門的科室或部門負責、指導與監督預算工作，組織結構缺失造成全面預算管理無法落地。

（二）預算需求“敞口”較大，編制質量不高

一方面，在預算編制環節，公立醫院臨床科室往往從短期利益出發，編制預算需求時盲目追求大、求新、求好，向有關部門申請設備、病床、人員等各種物資，增加了公立醫院的資金壓力。而財務部門在預算編制環節，對臨床科室等業務部門掌握的信息有限，使得預算編制陷入被動境地。另一方面，預算編制是預算管理工作的一個重要環節，它涉及預算目標分解、預算計劃部署、預算項目編制、預算方案論證等環節，流程比較復雜。要想在短時間內完成以上工作，并保證預算編制準確性，難度非常大。而我國公立醫院預算編制歷經時間較短，加之業務部門參與較少，使得預算方案存在內容粗放、質量不高的問題。此外，許多公立醫院預算編制還處于“資源需求型”“資源調配型”的狀態，即以需要為導向開展資源配置，對于業務部門申報的預算采取全盤接受或憑經驗調整的做法，沒有結合實際情況深入調研評估或論證分析，這也是造成預算方案偏離實際的主要原因。

（三）預算執行缺乏監管

全面預算管理的核心不止體現在預算編制環節，還包括預算執行。對預算執行環節開展監督、控制與約束，是提高預算執行率的關鍵手段。目前，大部分公立醫院的預算編制工作是以年度為時間單位展開的，預算考核也以年度為期，無法對預算執行過程進行動態監管。同時，部分公立醫院的預算執行監管以資金總額控制為主要手段，即采取定期查賬的方式了解收支情況與專項資金情況，但對于預算執行進度與項目進度的匹配性等沒有進行系統性分析，使得預算監管流于形式。此外，部分公立醫院還存在著隨意、頻繁調整預算的問題，嚴重影響了預算執行剛性。

（四）預算績效考核不夠科學、客觀

當前，我國公立醫院普遍存在“重編制、輕評價；重支出、輕業績”的情況，公立醫院并未將預算管理與績效管理理念進行融合。預算績效考核僅覆蓋了項目資金使用情況、部門科室預算執行率等，既沒有涵蓋醫院整體的收支內容，也沒有從多元化維度開展客觀評價。預算指標單一，只關注預算而沒有考慮到公立醫院對經濟效益目標與社會效益目標，會造成預算績效無法達到預期的目的，無法客觀、全面地反映預算績效管理工作的效果。此外，由于公立醫院內部的獎勵和懲罰機制不完善，使其無法充分發揮應有的人力資源激勵作用。

（五）預算信息化建設不足

大部分公立醫院的信息化應用水平停留在初級階段，信息技術主要運用在了結算、服務和溝通等領域。而當前很多公立醫院的預算管理采取手工操作形式，以預算編制為例，預算方案的形式需要大規模數據的支持，包括項目可行性分析、歷史預算數據等，還要從外部獲取政策、市場等宏觀數據。如果醫院沒有信息技術的支持，在預算編制環節需要耗費大量的人力和時間，還容易出現數據誤差，影響預算方案的科學性。此外，在預算執行環節，部分公立醫院以人工審核、人工執行為主，信息技術無法應用到預算執行動態監督與預算執行分析環節，影響了預算工作的時效性。

三、公立醫院全面預算管理難題解決策略

（一）健全預算管理組織架構

醫院的全面預算管理是一項包括方方面面的工作，它涉及醫院的各個層級，需要建立一個龐大的全面預算組織體系來支持和運作。同時，全面預算管理也是一個非常龐大而又繁雜的系統，不能僅憑財務部門的能力來運作。要做好全面預算管理工作，就需要將醫院內部組織結構充分集合，打通各部門之間良好溝通渠道，建立有效聯系，從而達到更好的執行計劃。首先，醫院要改革現行的全面預算制度，將原有的二級預算納入醫療、醫技等科室，建立起以預算管理委員會為一級結構的三級完整財政預算制度。第一級作為預算決策層，預算委員會直接進行全面預算管理執行決策，由醫院最高管理人員擔任，成員需要涵蓋醫院全部門全科室負責人員，委員會需對預算執行環節進行把關，對上報的年度預算、月度預算提出整改和建議，對執行全過程進行監督，針對問題提出解決對策，同時結合醫院實際情況，制定預算發展戰略目標；第二級為預算管理層。由職能部門科室負責人擔任，作為全面預算管理中間的歸口單位，擔負著上下級之間的溝通角色，是預算管理委員會與管理層中間的橋梁，協調各個部門與科室之間的溝通作用，提高上下級之間的溝通和執行效果；第三級為預算執行層，作為預算編制和執行的責任科室，主要由基礎科室構成，根據預算特點分為臨床、醫技、醫輔、行政后勤科室。將預算責任劃分到人員，建立完善的預算組織機構，有助于預算工作順利開展。

（二）提升預算編制的精準度

1.預算內容方面

經過改進后，公立醫院預算編制應當包含財務預算、業務預算和資本預算三個方面。其中，業務預算涵蓋范圍最大，涵蓋了經營活動相關的所有收入和支出，包括財政收入、業務收入、其他收入、財政支出、業務支出、科教項目支出等。在編制環節應注意收入預算編制范圍與支出預算項目細化。一方面，由財務科室負責編制匯總醫院年度總收入，各業務科室結合本年度經營計劃、總收入指標、業務需求等填寫業務收入并上報。以住院預算為例，在充分考慮分級診療政策、醫保支付范圍、平均住院日、床費收入占比、藥品收入占比等因素的基礎上，統計住院人次與住院收入，計算平均增長率確定預算結果。另一方面，將支出預算細化為醫療經營支出、基建設施支出和其他支出，并結合支出性質將支出預算分為歸口支出與非歸口支出，做到“專款專用、合理分攤、區別核算”。

2.預算方法方面

建立公立醫院采取“固定預算+零基預算”的方式，一方面可以彌補固定預算中存在的約束力不足、與實際不符等問題，另一方面，零基預算是現行行政事業單位主要推行的預算編制方法，可以基于需求、考慮成本，在可行的原則下編制預算，提高方案的準確性。

（三）加大預算執行力度，建立事前、事中、事后全過程執行控制機制

加強全面預算的關鍵在于加強對預算執行的控制，即實行事前控制、事中控制和事后控制。對于公立醫院來說，事前控制是指日常審批方面的控制，需要公立醫院完善審批程序，了解影響審批程序執行的關鍵因素，避免因審批鏈條運行效率低影響預算目標實現。實行事中控制，必須建設全面預算管理信息化系統，并實行定期預算反饋。以預算報告為動態監督載體，把握指標差異，在最短的時間內追溯預算執行產生偏差的根本原因。對于公立醫院而言，在這一環節要注意現金流、成本費用、業務量和服務質量等關鍵指標，并關注以上指標的執行情況，降低醫院財務風險、提高醫院支付能力。事后控制是在業務完成后，將實際業績和預算指標進行比較。其目標在于對醫院預算實施中取得的成果進行總結，從而為未來財務預算制定與實施工作打下基礎。事后控制可以明確指出問題的具體所在，體現在財務報表和審計報告中。

（四）健全預算執行監督反饋機制

保證預算目標設置的合理、指標編制的科學，是全面預算管理事前控制的關鍵，而在做好這些工作后，醫院還需重視預算執行是否到位，明確各部門有無嚴格落實預算管理方案，是否存在預期外變化。為此，醫院還需積極健全預算執行監督反饋機制。具體實踐中，醫院可以設立單獨的預算監督小組，聯合內部審計部門，借助信息系統便利，實時對比預算執行數據與預期指標是否一致，及時發現預算執行偏差，并對偏差進行深入分析，了解偏差成因，確定是預算偏差是由外部環境因素還是內部人為因素造成的，并及時編制報告向管理人員反饋，讓其可以及時采取措施進行管控，比如如果是外部政策要求增加了額外支出項目或是市場變化帶來的采購成本上漲，導致預算支出高于預期，此時管理人員應及時協助相關部門開展預算調整流程，及時填補資金缺口；而對于由于人為因素帶來的偏差，非特殊情況不得隨意調整預算，應將責任落實到具體個人進行追究。

（五）利用平衡計分卡強化預算績效評價機制

預算管理在醫院的考核中占有舉足輕重的地位，由醫院人事、財務部共同擔責。預算評估包括兩個方面：一是醫院的運營狀況；二是預算實施狀況。在這一環節，公立醫院可以實行平衡計分卡開展考核工作，細化預算目標、配置激勵措施，實現預算約束目的。在指標體系構建環節，以醫務科室為例，細化三級指標，其中一級指標為平衡計分卡的四個考核維度，即財務指標、患者指標、內部流程指標、學習與成長指標；二級指標包括總支出、科室滿意度、執行與協調、設備管理、安全管理、安全管理、科室成長；三級指標包括部門預算總支出、服務態度滿意度、工作完成質量、工作完成效率、投訴率、科室協調度、院內外協調度、設備利用率、制定科室應急預案、科室制度完整度、人員再教育等。確定指標以后計算指標權重，并按照月度、季度和年度對不同科室開展考評工作，考評分數與績效獎勵掛鉤。對于全院分數較低的項目，則由預算委員會介入進行調查，分析問題較大的項目也將作為下一年度的考評重點。

（六）加快全面預算管理信息化建設

強化公立醫院加快全面預算管理信息化建設路程，離不開互聯網技術的加持。公立醫院預算管理方面的數據信息龐大且復雜，醫院可以引進HRP 系統，通過HRP 所確立的扁平管理模式，使醫院管理的整體效果變得清晰明了，預算管理、考核管理等多種管理制度變得更具科學性。預算管理包括預算編制、預算內容、預算審批、預算執行反饋、預算執行情況分析等，每一個環節都能建立起一套完整的契合關系，管理者能夠在任何時候控制這些資料的源頭，一旦發現問題，立即進行問責。運用信息系統有效地共享預算方案或一般的財務事務，快速傳播，自動統計，隨時監督，為改進的預算管理提供新思路和指導。

四、結語

全面預算管理作為公立醫院實現自身價值，服務社會經濟主體的主要手段，醫院應加強全面預算管理制度，基于戰略目標為導向，全面優化內部資源，切實聚焦內部資源分解，逐步實現醫院戰略目標的落實。因此，公立醫院應從健全內部架構，提升預算管理精確性，加大執行力度，優化反饋機制，利用平衡計分卡進一步強化全面預算管理信息化建設，逐漸實現企業核心競爭力，更好地服務社會。