間歇充氣加壓對腫瘤患者靜脈血栓栓塞和血流影響的Meta分析

曹 云, 孫國珍, 邱家雯, 高 敏, 何 斌

(1. 南京醫科大學 護理學院, 江蘇 南京, 210023;南京醫科大學第一附屬醫院, 2. 急診科, 3. 心血管內科, 江蘇 南京, 210029)

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library和中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)共8個數據庫,檢索時限均從建庫至2022年9月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式,中文檢索詞包括腫瘤、惡性腫瘤、癌癥、癌性、間歇性氣體壓縮裝置、間歇性氣壓泵、氣壓泵、抗血栓壓力等,英文檢索詞包括Neoplasms、Tumor、Neoplasm、Neoplasia、Intermittent Pneumatic Compression Devices、Pneumatic Intermittent Impulse Device等。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準: ① 研究類型為隨機對照試驗(RCT); ② 研究對象為腫瘤患者,包括手術中和手術后患者; ③ 試驗組干預措施包括IPC, 對照組干預措施為常規護理、梯度壓力彈力襪(GCS)、踝泵運動(APE)、藥物抗凝等措施中的1種或多種; ④ 主要結局指標為DVT發生率(或VTE發生率)。

1.2.2 文獻排除標準: ①數據不完整,無法納入分析或無法獲取全文的文獻; ②重復發表的文獻; ③非中文、非英文的文獻。

1.2.3 文獻剔除標準: 質量評估結果為高度偏倚風險的文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取

2名研究者獨立采用手動法和NoteExpress軟件管理文獻,閱讀標題、摘要、全文后逐一篩選文獻和提取數據,如有分歧,則通過與第3名研究者共同討論決定。數據提取的基本內容包括第一作者、發表年份、研究地區、研究對象、樣本量、干預措施、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

2名研究者獨立按照Cochrane Handbook 5.1.0推薦的“偏倚風險評價工具”對篩選出的文獻進行質量評價[15-16], 評價結果不一致時,由第3名研究者參與討論。評價內容包括以下條目: ① 是否隨機分配方法; ② 是否分配隱藏; ③ 是否受試者和干預者盲法; ④ 是否結果測量者盲法; ⑤ 結局數據是否完整; ⑥ 是否選擇性報告; ⑦ 是否有偏倚來源。①～⑤為“是”代表滿足,⑥與⑦為“否”代表滿足,滿足4個及以上條目為A級,滿足2個或3個條目為B級,完全不滿足或只滿足1個條目為C級。

1.5 統計學分析

采用RevMan5.4.1軟件和Stata15.1軟件進行統計學分析。本研究的結局指標為二分類變量和連續性變量,二分類變量采用相對危險度(RR)作為效應指標,連續性變量采用均數差(MD)作為效應指標,均計算95%可信區間(95%CI)。異質性檢驗: 若I2≤50%,P≥0.10, 采用固定效應模式; 若I2>50%,P<0.10, 采用敏感性分析逐一排除后采用固定效應模型進行分析,若結果仍存在異質性(I2>50%,P<0.10), 則用隨機效應模型進行分析。采用Egger′s線性回歸法分析納入研究的發表偏倚情況。

2 結 果

2.1 檢索結果

初步檢索各數據庫獲得文獻702篇(中國知網23篇、維普28篇、萬方96篇、CBM 45篇、PubMed 168篇、Embase 38篇、the Cochrane Library 51篇、Web of Science 253篇),通過NoteExpress軟件和手動法去重278篇文獻,排除綜述、系統評價、評論、動物實驗等文獻45篇,通過閱讀標題和摘要初篩排除研究對象、內容不一致的文獻311篇,閱讀全文復篩排除不符合的文獻52篇(非RCT 10篇、研究對象/內容不符35篇、無法獲取全文4篇、結局指標及干預不符3篇),另通過“滾雪球”法補充4篇文獻,最終納入文獻20篇[14, 17-35]。

2.2 納入文獻基本情況分析及文獻質量評價

本研究共納入20篇文獻進行Meta分析(常規組或GCS組或抗凝藥物組統稱為對照組, IPC組或IPC+GCS組或IPC+抗凝藥物組統稱為試驗組),其中有5篇文獻[21, 25-26, 28, 34]包含對照組與2個試驗組,故分別拆分為研究(1)、研究(2)進行分析,各文獻基本情況見表1。采用Cochrane風險偏倚評估工具對納入的文獻進行質量評價,見表2。

某高層住宅樓在建設施工過程中，共配置了310根樁（75根摩擦樁+235根嵌巖樁）。在對施工現場進行地質勘察時，了解到房屋建筑施工現場地勢較為平坦，有雜填土、粘性土、淤泥質粘性土、含礫粉質粘性土等巖土類型。與此同時，工程要求部分樁基需嵌入到風化巖，采用灌注樁施工法時，樁基沉渣厚度應不超過5cm。這在一定程度上為樁基施工增添了難度，工作人員在施工過程中需嚴格控制施工質量，保證施工質量符合規定，滿足房屋建設要求。

表1 納入研究的基本情況

表2 納入文獻的偏倚風險評價結果

2.3 VTE發生率的Meta分析結果

2.3.1 IPC組與常規組或GCS組比較: 9篇文獻[17-19, 21, 24-26, 28-29]報道了VTE發生例數,異質性檢驗顯示I2=62%(>50%),P=0.01(<0.10), 提示研究間存在異質性。通過敏感性分析逐一剔除納入的單項研究,其中1篇文獻[26]對異質性影響較大,去除該研究后的異質性檢驗結果顯示其余8篇文獻不存在異質性(I2=0%,P=0.60), 故采用固定效應模式進行分析。Meta分析結果顯示,RR=0.35(95%CI: 0.23～0.53),P<0.01, 提示IPC組的VTE預防效果顯著優于常規組,見圖1。

2.3.2 IPC+GCS組與常規組或GCS組比較: 7篇文獻[20-21, 25-28, 32]報道了VTE發生例數,異質性檢驗顯示I2=20%(<50%),P=0.28(>0.10), 提示文獻之間的異質性不具有統計學意義,故選擇固定效應模式進行Meta分析。Meta分析結果顯示,RR=0.42(95%CI: 0.31～0.57),P<0.01。通過敏感性分析評價Meta分析結果的可靠性,逐一剔除納入的單項研究,結果顯示各研究的合并效應量未發生明顯變化,說明Meta分析結果比較穩定。由此提示, IPC聯合GCS預防VTE的效果比單一預防措施或常規措施更顯著,見圖2。

2.3.3 IPC組與抗凝藥物組比較: 5篇文獻[14, 31, 33-35]報道了VTE發生例數,異質性檢驗顯示I2=0%(<50%),P=0.43(>0.10), 故選擇固定效應模式進行分析。Meta分析結果顯示,RR=3.48(95%CI: 1.66～7.28),P<0.01, 提示抗凝藥物組預防VTE的效果優于IPC組。

2.3.4 IPC+抗凝藥物組與抗凝藥物組比較: 4篇文獻[22-23, 30, 34]報道了VTE發生例數,異質性檢驗顯示I2=33%(<50%),P=0.21(>0.10), 故選擇固定效應模式進行分析。Meta分析結果顯示,RR=0.38(95%CI: 0.20～0.72),P<0.01, 提示IPC聯合抗凝藥物組的VTE預防效果優于抗凝藥物組。

2.4 股靜脈血流速度的Meta分析結果

7篇文獻[18-19, 21, 23, 25-26, 29]報道了IPC對股靜脈平均血流速度的影響,結局指標為連續性變量,采用描述性分析。7項研究的異質性檢驗結果顯示,研究之間存在較大異質性(I2=93%,P<0.10)。敏感性分析顯示有2篇文獻[23, 29]對異質性影響較大,去除后顯示其余5篇文獻不存在異質性,可采用固定效應模式進行Meta分析。Meta分析結果顯示,MD=0.35(95%CI: 0.11～0.60),P<0.01, 提示IPC干預可加快股靜脈平均血流速度,見圖3。

2.5 發表偏倚檢驗

通過Egger′s線性回歸法檢驗VTE發生率這一主要結局指標是否存在發表偏倚,檢驗結果顯示, 20篇文獻存在發表偏倚的可能性較小(P=0.813)。

3 討 論

本研究共納入20篇文獻,其中2篇文獻質量等級為A級(詳細描述分配隱藏的方法和研究對象與干預者盲法),其余18篇文獻均為B級,研究結果不存在選擇性報告,不清楚有無其他偏倚來源,文獻總體質量中等,建議今后開展設計方法更科學嚴謹的臨床研究。

本研究Meta分析結果顯示, IPC(與常規護理或GCS比較)、IPC聯合GCS(與常規護理或GCS比較)、IPC聯合抗凝藥物(與抗凝藥物比較)均可顯著降低腫瘤患者VTE發生率,與SALMAGGI A等[36]研究結果相似。分析原因,腫瘤患者尤其是肺癌與結直腸癌患者發生VTE的風險較高[37], IPC作為預防VTE的機械措施之一,可有效加快靜脈血流速度,從而增加管腔內皮細胞的剪切力,減輕凝血因子和血小板的黏附作用,進而達到預防VTE的目的,這與Virchow提出的VTE形成三要素相符。本研究文獻分析結果顯示,與單純IPC相比, IPC聯合抗凝藥物可降低患者VTE發生率,但可能增加出血等并發癥的發生風險[12, 34]。

本研究分析結果顯示,抗凝藥物組的VTE預防效果優于IPC組,與既往研究中兩者DVT預防效果無差異的結果有所不同。分析可能原因: ① 本研究納入比較的文獻為4篇,且2篇文獻[14, 33]的樣本量較少,可能存在一定偏倚; ② 文獻中的IPC具體干預時間和次數不夠明確,例如NAGATA C等[33]研究中IPC干預時間為術前至術后能行走時,每天IPC干預時間是否達到指南或專家共識[38-39]建議標準(每天干預18 h)尚不清楚; ③ 研究人群存在差異,本研究分析人群為腫瘤患者,區別于骨科患者[13]。因目前臨床實踐中IPC設備少,患者需求多, IPC干預時間很難達到指南推薦時間,但可推測在患者可耐受且無禁忌證的情況下,隨著IPC干預時間的延長,血栓預防效果遞增[40-42], 且2項及以上干預措施聯用的效果明顯優于單項干預措施[10, 43]。DONG J等[43]指出, IPC+GCS+LMWH預防胸外科手術患者VTE的效果與IPC+GCS相當。美國臨床腫瘤協會建議,所有腫瘤大手術患者應盡早預防VTE(干預時間至少持續7 d), 評估后有出血風險的患者也可采用機械預防措施。由此可見,機械干預措施、IPC干預時間充足和聯合干預在預防腫瘤患者血栓方面具有重要意義。

本研究中, 9篇文獻[17-19, 21, 23-26, 29]描述了IPC對股靜脈血流動力學的影響,因納入的結局指標為干預后同一時間的股靜脈血流速度,其中2篇文獻[17, 24]未納入分析。Meta分析結果顯示,IPC可加快下肢股靜脈血流速度,這與IPC通過模擬骨骼肌波浪式泵血從而促進下肢靜脈血液回流的工作原理密切相關[41]。本研究中,雖有部分文獻的結局指標對股靜脈平均血流速度進行描述,但對股靜脈血流峰速的描述參差不齊,且作用持續時間并不明確。IPC通過被動式擠壓肌肉引起血流變化(即刻效果),隨著IPC停止,干預效果逐漸減弱,按照指南推薦時間(每日持續干預18 h)方能收到理想效果,故建議在IPC時配合主動或被動踝關節運動,以加快患者下肢血流平均速度并提高峰速,減少VTE發生[10]。

綜上所述, IPC可以預防腫瘤患者VTE發生和加快股靜脈血流速度,但大部分文獻的IPC干預次數和時間不一致,每日干預時間也未達到指南建議的18 h, 且文獻對下肢靜脈血流峰速的研究結果參差不齊。IPC與APE[44]和GCS同屬于預防VTE的機械干預方法,在病情允許的情況下,臨床中應鼓勵患者選用2種及以上干預措施。本研究存在一定局限性: ① 納入的20篇文獻均為已發表文獻,未納入灰色文獻,且大部分文獻等級為B級,未寫明是否分配隱藏; ② 有股靜脈血流速度結局指標的相關文獻納入偏少,可能對合并效應量造成一定影響。研究者今后可開展高質量的臨床實驗來探討不同機械干預方法對靜脈血流動力學的影響,從根本上提高機械干預的有效性并應用于臨床。