美容縫合技術在體表腫物切除手術中的臨床應用

練慧斌, 徐 剛, 李平松, 周 杰, 羅 藝, 主父中印,金俊俊, 焦 瑞, 張筱薇, 韓 輝

(江蘇省蘇北人民醫院 燒傷整形科, 江蘇 揚州, 225001)

體表腫物治療方法主要為手術切除加病理檢查。如何盡可能減少手術創傷、改善術區外形以及減輕切口瘢痕已成為患者術后最為關心的問題之一,也是整形外科醫生所要應對的臨床難題[1]。為進一步提高體表腫物的手術治療效果,減輕腫物切除后的切口瘢痕,自2021年起,筆者單位在體表腫物切除手術中引入美容縫合技術,共治療體表腫物患者158例,取得了較好的臨床治療效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年5月江蘇省蘇北人民醫院燒傷整形科收治的158例體表腫物患者為治療組。患者年齡3～95歲,其中男83例,女75例,平均年齡為(42.8±12.7)歲。所有手術標本均行病理檢查,病理診斷結果分組情況: 表皮樣囊腫18例,皮脂腺囊腫20例,脂溢性角化病16例,脂肪瘤23例,纖維細胞瘤15例,鈣化上皮瘤8例,色素痣19例,瘤樣鈣鹽沉積癥5例,結節性筋膜炎7例,軟纖維瘤12例,血管瘤6例,肉芽腫性血管瘤9例。治療組患者在體表腫物切除手術中應用美容縫合技術。將同期在江蘇省蘇北人民醫院普通外科接受傳統外科縫合的149例體表腫物患者作為對照組,對照組年齡14～78歲,其中男77例,女72例,平均年齡為(44.9±9.6)歲。所有手術標本均行病理檢查,病理診斷結果分組情況: 表皮樣囊腫19例,皮脂腺囊腫17例,脂溢性角化病16例,脂肪瘤35例,纖維細胞瘤15例,鈣化上皮瘤6例,色素痣25例,結節性筋膜炎5例,軟纖維瘤11例。對照組采用傳統外科手術方法切除腫物及單純全層間斷縫合的方法閉合切口。所有患者均無嚴重基礎疾病,手術標本病理檢查結果均為良性皮膚腫瘤,無需進一步手術擴大切除治療。2組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備: 術前沿皮膚紋理郎格氏線、體表輪廓設計手術切口,或將手術切口設計于毛發處等隱蔽部位。對于皮膚腫物,距腫物邊緣0.3 cm左右設計梭形切口; 對于皮下腫物,于腫物表面設計線性切口。在確保手術順利開展的前提下盡量縮短切口長度。采用0.5%碘伏消毒液消毒術區,常規鋪單。

1.2.2 麻醉: 采用0.25%～0.50%鹽酸利多卡因溶液進行局部浸潤麻醉,每次鹽酸利多卡因給藥總量不超過4.5 mg/kg。對于年齡太小無法配合手術的患兒或者腫物太大無法耐受局部麻醉的患者則采用靜脈復合麻醉或者插管全麻。

1.2.3 手術方式: 腫物完整切除后,對于無皮膚缺損的切口采用直接縫合的方法修復。對于無法直接縫合的繼發創面,采用風箏皮瓣、菱形皮瓣、雙葉皮瓣、A-T皮瓣、O-Z瓣等各類鄰位皮瓣進行修復[2]。在操作過程中遵循無創原則,避免過度牽拉皮膚及皮下組織,盡量將手術對組織的損傷降到最低。

1.2.4 縫合: 采用美容縫合的方法閉合切口。對切口周圍的結締組織進行松解游離,松解范圍為切緣至切口周圍1 cm左右。精確解剖對合肌肉層、筋膜層、脂肪層及皮膚層,確保腔隙無死腔,完全閉合,并根據切口大小采用4-0或5-0可吸收薇喬線逐層減張縫合。采用心形縫合法[3]縫合皮下層,即對齊皮下層后,縫針由深及淺懸掛真皮組織,從真皮和淺筋膜之間穿出,再從對側相對應點進針反方向穿行,由淺入深縫合,線結打在真皮層下方,使得切口無張力閉合。皮膚精確對合后采用8-0帶針尼龍線間斷縫合,邊距2 mm, 針距4 mm左右,見圖1、圖2。對于深度超過深筋膜的切口,放置橡膠皮片進行引流。術區再次使用0.5%碘伏消毒液消毒后無菌敷料覆蓋。

1.2.5 術后護理: 手術過程中嚴格遵守無菌原則,術后不使用抗生素。術后24 h常規換藥并觀察切口愈合情況,同時視切口滲液情況拔除引流皮片。術后囑患者注意休息,避免劇烈運動,每隔2 d換藥1次。術區拆線后1周左右,切口完全愈合后,開始規范、全程抗瘢痕治療,包括壓力治療、含硅酮抗瘢痕藥膏每日按摩瘢痕、疤痕貼外用等。對于關節部位的切口,常規使用醫用皮膚減張器預防瘢痕變寬。

1.3 觀察指標

切口愈合質量判斷: ① 甲級即切口愈合良好,創面完全修復,皮膚平整,外形滿意。② 乙級即切口愈合處有紅腫等炎癥反應,經對癥處理炎癥可消退,無化膿等情況; 皮膚有不平整,但不嚴重。③ 丙級即切口出現化膿、開裂,需切開引流; 皮膚缺血壞死,外形不滿意。術后2周左右對患者進行隨訪,評價切口愈合質量。

溫哥華瘢痕評分量表(VSS)[4]評分、視覺模擬評分法(VAS)[5]滿意度評分及瘢痕寬度測量: 術后6個月,由燒傷整形外科2位未參加本研究的副高職稱以上的醫師采用雙盲法并按照VSS評分標準對2組患者的瘢痕情況進行客觀臨床評估,得分范圍為0～15分,得分越高則說明瘢痕越重,反之則說明瘢痕越輕。采用VAS評估患者手術滿意度。在紙上設置1條10 cm的橫線,橫線的一端為0, 表示最滿意,橫線另一端為10,表示最不滿意。由患者在線上進行打分,按得分情況評估患者手術效果滿意度。同時測量并記錄術后6個月患者的瘢痕寬度。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組切口愈合質量比較

術后2周進行隨訪,治療組158例患者完整切除后,直接縫合125例,繼發創面采用皮瓣修復33例,所有切口均未發生感染,皮膚平整,外形滿意,愈合質量更高。5例患者術后切口短時間內出現紅腫等炎癥反應,予酒精紗布濕敷處理后炎癥消退。一次手術行2處以上腫物切除患者28例。對照組12例出現炎癥反應,1例出現切口化膿及開裂。治療組切口甲級愈合率為96.8%(153/158), 高于對照組的91.3%(136/149), 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 2組VSS、VAS評分及瘢痕寬度測量

術后6個月進行隨訪,患者均無復發。治療組患者切口瘢痕均不明顯,其瘢痕情況優于對照組。治療組VSS評分為(2.06±1.32)分,低于對照組的(5.11±2.34)分,差異有統計學意義(P<0.01)。治療組的VAS評分為(1.28±0.73)分,低于對照組的(2.47±1.15)分,差異有統計學意義(P<0.01)。治療組術后瘢痕平均寬度為(1.72±0.86) mm, 小于對照組的(4.55±2.38) cm, 差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3 典型病例

患者女性, 69歲,發現左上唇皮膚腫物2月余。專科情況: 左上唇見皮膚腫物約1 cm×1 cm, 隆起,褐色,活動度良好,無明顯破潰滲液,見圖3。患者左上唇皮膚腫物切除術后10 d, 術區形態良好,切口愈合良好,瘢痕不明顯,見圖4。手術標本病理檢查結果: 血管瘤,灶區肉芽腫性炎。

3 討 論

體表腫物臨床發病率高,治療方法主要為手術治療。傳統的體表腫物手術關注重點是將腫物完整切除,行病理檢查進一步明確診斷,并盡可能減少腫物復發,而對腫物切除后術區的創傷、愈合后的外形、切口的瘢痕形態等則普遍關注不夠。腫物切除后的縫合方法通常包含皮膚、皮下全層的單純間斷縫合。這種縫合方法能較快閉合切口,但術后通常會遺留較明顯的“蜈蚣”樣瘢痕[6]。隨著社會發展和人民生活水平的不斷提高,患者對體表腫物的切除手術不再僅滿足于將腫物完整切除并明確診斷,還對切口愈合的形態也越來越關注,普遍希望腫物切除后,切口美觀及瘢痕盡量不明顯[7]。自2021年以來,作者單位將美容縫合的理念引入體表腫物切除手術中。經過1年余臨床實踐表明,美容縫合技術應用于體表腫物切除術,不但能完整切除腫物,還可減少術區損傷,使得術區外形更平整,切口瘢痕不明顯,顯著提高患者臨床治療的滿意度。

《瘢痕早期治療全國專家共識(2020版) 》[1]推薦瘢痕形成后盡早進行干預。當前的瘢痕控制主要措施包括外用抗瘢痕藥物、日常護理、壓力治療、外用減張器、光電治療等,一般是瘢痕形成后開始使用,以抑制瘢痕增生,改善瘢痕癥狀。本研究認為,對體表腫物手術瘢痕預防和控制理念應從手術切口的設計開始,并貫穿于患者治療的全過程。具體應做好以下幾方面: ① 術前按照美容縫合的理念巧妙設計手術切口,使得手術切口既能滿足手術要求,又盡可能隱蔽。研究[8]表明,在外科手術中,應盡量使切口方向沿著朗格氏線,從而能夠減輕術區瘢痕。② 手術操作中注意無創原則,術中輕柔操作,愛護組織。選用精細銳利手術器械熟練準確操作,盡力將手術對組織的損傷降到最低。③ 在手術切口的縫合中應用美容縫合技術。腫物完整切除后,由深至淺對肌肉、筋膜、脂肪、皮膚等各層組織精確解剖對位,并分層減張縫合。切口張力是產生瘢痕的重要原因[9]。通過切口周圍皮下組織分離及心形縫合進一步將張力保留在皮下層,確保切口皮膚無張力對合[10-11]。使用8-0尼龍線間斷縫合皮膚層,使得切口精確對合,同時進一步減輕切口垂直方向張力[12]。由于切口無明顯張力,從而能采用小針細線進行皮膚層縫合,縫針邊距及針距均明顯減小,進而避免切口留下點狀瘢痕。④ 術后加強對切口的護理,選用合適的外用敷料進行換藥,確保切口一期愈合,避免切口感染加重術區瘢痕。⑤ 切口完全愈合后即為每位患者提供專業的個性化抗瘢痕治療方案,指導患者早期、規范、全程抗瘢痕治療,從而進一步減輕術區瘢痕,使患者較好愈合。此外,一些較大的體表腫物切除后,常會繼發較大的皮膚軟組織缺損創面,而無法直接縫合,術中可通過皮瓣移植或者皮片移植術來修復創面,從而最大程度恢復功能和外觀。風箏皮瓣、菱形皮瓣、雙葉皮瓣、A-T皮瓣、O-Z皮瓣等鄰位皮瓣創傷較小,皮瓣膚色、質地與受區相近,總體修復效果較好,可在體表腫物手術中優先考慮使用[2]。

綜上所述,美容縫合技術應用于體表腫物切除手術臨床效果良好。該技術能最大程度減少手術創傷,減輕術后瘢痕,避免切口感染,并改善患者術區外形。