針對性敘事護理對腫瘤惡化轉折期患者的干預效果

劉素娟, 丁 英, 虞志艷, 朱鳳娟, 范 健

(江蘇省無錫市錫山人民醫院, 1. 腫瘤科, 2. 護理部, 4. 院辦, 江蘇 無錫, 214015;3. 江蘇省無錫市錫山區羊尖鎮衛生院 護理部, 江蘇 無錫, 214107)

一旦惡性腫瘤復發和轉移,患者的身體狀況就會發生斷崖式惡化,以此為起點至安寧療護臨終期之間的特殊階段即腫瘤惡化轉折期。在腫瘤惡化轉折期,腫瘤往往會廣泛復發和轉移,引發劇烈疼痛、癌因性疲乏、無食欲等臨床癥狀,患者常出現嚴重的身心痛苦,若處理不當,患者全身狀況將急劇惡化而快速進入腫瘤終末期。本研究將針對性敘事護理干預應用于腫瘤惡化轉折期患者,以期提升此類患者的生命質量,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年4月無錫市錫山人民醫院收治的30例晚期腫瘤患者作為研究對象,其中男19例,女11例,年齡55～72歲,平均(59.6±8.1)歲。納入標準: ① 惡性腫瘤患者; ②納入研究的前2周內出現腫瘤復發和轉移,且無有效的臨床治療方法者; ③ 思維清晰,表達能力好,具有讀寫能力和基本日常活動能力者; ④ 自愿參加本研究者。排除標準: ① 既往有心理精神疾病者; ② 無法表達觀點,有意識障礙,不能配合研究者。將2021年6月1日前入院的15例患者設為對照組,將此后入院的15例患者設為實驗組。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 實施腫瘤內科患者常規護理干預,包括活動與休息指導、飲食護理、病情觀察、風險評估及并發癥預防、用藥護理、管路護理、心理護理和出院健康指導等。

1.2.2 實驗組: 在對照組基礎上實施針對性敘事護理干預。針對此階段患者的特殊情況,運用外化、解構、改寫、外部見證和治療文件5大核心技術,遵循建立信任-確定問題-制訂方案-評價及調整的護理干預流程解決相關困擾。① 建立信任: 醫護人員通過耐心傾聽和心靈關懷等方式與患者建立信任關系,了解患者面臨的問題和困惑。② 心理疏導: 針對腫瘤惡化轉折期患者出現的精神脆弱、恐懼、沮喪、焦慮、抑郁等表現,通過外化-解構-確定患者心理痛苦方式,引導患者敘述既往積極的人生經歷,激發積極力量和正向認同,使患者認同這一特殊過程中生命意義的重構,拓展生命視野,接受現實,確定階段性目標與方向,從而使樹立希望和信心的心理空間增大[1]。患者與生命中重要的他人進行溝通,對紀念物品或重要儀式進行回憶,可對心理調適過程起到積極作用,進而用其中暗含的正向力量克服現實中的沮喪心態,帶來美好感受和自我認同感,樹立改變心理狀態的信心[1-2]。③ 選擇姑息治療方案: 醫護人員向患者耐心講解免疫治療、基因治療、靶向治療、生物療法、中醫療法等治療方案的利弊,尊重患者選擇,重燃患者生命希望[3]。④ 控制癥狀: 評估患者主要癥狀及其影響程度,根據影響程度,從癥狀控制、舒適照護和適當支持3個方面實施有側重點、有順序的針對性護理干預,達到緩解主要困擾癥狀和減輕心理壓力的作用,從而使患者全身情況趨于穩定。⑤ 心愿與出行: 動態評估患者的身體狀況,參考經濟狀況和時間安排,充分考慮交通方式、家屬陪同和必要的醫療救護,指導患者和家屬制訂切實可行和安全穩妥的出行計劃; 鼓勵和指導患者參與各項力所能及的活動,協助患者積極主動地完成最后的愿望[4]。⑥ 自尊與形象維護: 前期治療引發的功能受損、脫發、部分組織缺失、疤痕及惡病質等自我形象紊亂現象,會使患者產生自卑心理,甚至自我封閉,加重患者的心理痛苦程度。醫護人員可通過與患者討論內在尊嚴與外在形象的關系,使其認識生命與尊嚴的本質,并鼓勵患者與正能量病友交流,注意保持莊重、清潔的自我形象,從而起到樹立自信、建立自尊、消除自卑的作用[5]。⑦ 實施安寧療護準備: 于適當時機向患者介紹安寧療護專科服務的形式與內容,進一步提高患者對生命本質的認識,為后期開展安寧療護建立平穩起點和奠定重要基礎。

1.3 觀察指標

① 干預前和干預5 d后,采用中文版SF-36簡明生存質量自評量表對2組患者進行評估,包括社會功能、情感職能和精神健康3個維度,共36個條目,可全面評估患者的生存質量。自評得分越高,表示生存狀況和生命質量越好。② 干預前和干預5 d后,采用數字分級法(NRS)評估2組患者的疼痛程度,患者在10分制的標尺上根據疼痛程度進行自我評級,分為0～10級,根據對應數字分級將疼痛分為不同程度, 0級為沒有疼痛, 1～3級為輕度疼痛, 4～6級為中度疼痛, 7～10級為重度疼痛。③ 干預前和干預5 d后,采用心理痛苦溫度計(DT)測定2組患者的心理痛苦指數。DT可快速篩查心理痛苦程度,是以0～10分的視覺模擬標尺測量心理痛苦狀態, 0分為無痛苦, 4分為心理痛苦的臨界值, 10分為極度痛苦, 4～9分范圍內,得分逐漸升高表示心理痛苦程度逐漸加重。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 干預前后患者生存質量評分比較

干預前, 2組患者社會功能、情感職能、精神健康維度評分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 干預后,實驗組患者社會功能、情感職能維度評分均高于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05); 干預后,實驗組精神健康維度評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后生存質量評分比較 分

2.2 干預前后疼痛程度和心理痛苦指數評分比較

干預前, 2組患者疼痛評分、心理痛苦指數評分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 干預后,實驗組疼痛評分、心理痛苦指數評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預前后疼痛評分和心理痛苦指數評分比較 分

2.3 典型病例

患者男, 56歲, 2017年患肺肉瘤,經過手術、化療、介入治療等治療后,于2022年3月檢查發現廣泛轉移,全身狀況出現斷崖式惡化,難以下床活動,出現預感性悲哀和明顯心理痛苦表現,并要求放棄一切治療和護理。根據該患者具體情況,醫護人員實施針對性敘事護理干預: ① 通過敘事溝通提取患者人生中的奮斗經歷和成就,并加以心理疏導,使患者心理狀態逐漸恢復平穩并接受現狀。② 在基因靶點檢測結果陰性的情況下,協助分析基因靶向藥物治療的利弊,該患者選擇口服靶向藥物治療,惡性胸水有所控制。③ 對患者主要癥狀如癌痛進行全面評估,給予合理規范的鎮痛治療,保障睡眠質量。④ 制訂合理的活動計劃,協助患者逐步下床活動,促進體力恢復。⑤ 了解患者愿意,指導其通過微信向親朋發送文字、語音、視頻等進行親情互動,給予生前預囑相關指導。⑥ 協助患者剃須、理發、沐浴,維護自尊形象和保護隱私。干預效果: ① 該患者心理痛苦指數從7分下降為3分,由沮喪和暴躁變為情緒穩定和心情平靜; ② 患者與責任護士建立起信任關系,主動表達想法及尋求幫助; ③ 綜合干預措施使癌痛得以有效控制,胸水減少,咳嗽緩解; ④患者一般情況穩定,能在周圍走動; ⑤ 患者同意簽署安寧療護服務協議書,患者和家屬表示對針對性敘事護理非常滿意。

3 討 論

惡性腫瘤未治愈患者的病程可分為3個臨床階段,即穩定期、惡化轉折期、安寧療護臨終期。此類患者病程中3個階段的身體狀況和護理方案存在明顯區別,對病程進行合理分期可為臨床分階段制訂針對性醫療護理方案奠定基礎[6-7]。惡化轉折期的標志為腫瘤復發和轉移,該時點是全身整體狀況急劇惡化的起點,此時距離臨終期安寧療護階段(姑息預后指數≤4分,姑息預后評分<7.5分)往往還有數月或更長時間,惡化轉折期既是晚期腫瘤的重要階段性標志,又是腫瘤患者生命質量極度降低的主要原因。惡化轉折期是惡性腫瘤患者病程中的特殊階段,患者往往會產生嚴重的負面心理,甚至自暴自棄,導致機體功能急劇下降,生活質量嚴重降低。相關研究[5-6]證實,在惡性腫瘤的惡化轉折期,患者并發悲觀、迷惘、焦慮甚至自我放棄等心理障礙的概率為90%以上,可加速病情惡化。

敘事護理是一種與中華傳統人文精神高度契合的專科護理新方法,可為晚期腫瘤患者提供充分表達內心痛苦與需求的途徑。采用針對性敘事護理對腫瘤惡化轉折期患者及時實施全方位的關愛和干預,對促進患者平穩度過該時期具有重要意義[7]。醫護人員應充分認識到腫瘤惡化轉折期患者需要首先和重點解決的困擾是心理痛苦,并針對此特殊階段患者的心理問題和諸多癥狀,以心理疏導與心靈關懷為先導(其本質是“總是去安慰”),激發患者的積極生活態度和正向認同感,開啟與新階段對話的心靈窗口,循序漸進地達到心靈平靜和內在自信[8-9]。心理疏導、指導姑息治療選擇、控制癥狀、完成心愿與出行、維護自尊與形象等針對性綜合干預措施,可減輕腫瘤惡化轉折期患者身心痛苦,緩解其心理壓力,改善其生命質量,為后期開展安寧療護建立平穩起點和奠定重要基礎[10-12]。腫瘤惡化轉折期患者全身狀況明顯下降,存在多方面問題,若并行處理,患者因基礎情況較差往往難以承受,反而無法獲得期望的效果[11]。臨床研究[13-14]顯示,疼痛程度是主觀感受和心理痛苦協同作用的結果,晚期腫瘤患者的負性情緒可降低疼痛閾值,增強疼痛敏感性。敘事護理干預通過糾正負性情緒,可降低患者對疼痛的心理痛苦指數,從而減輕疼痛感。醫護人員應根據相關問題對生命質量的影響程度,以解決心理痛苦為優先目標實施有側重、有順序的針對性護理干預措施,從而有計劃、有步驟、有順序地緩解患者面臨的1～2個主要困擾癥狀,中止相互負向影響的惡性循環,減輕全身狀況的斷崖式惡化[11]。

本研究結果顯示,采用針對性敘事護理干預的實驗組腫瘤惡化轉折期患者心理痛苦指數顯著低于對照組,且疼痛控制效果顯著優于對照組。由于腫瘤惡化轉折期患者基礎情況較差,針對性敘事護理的干預時間相對較短,主要側重于疏解心理壓力和降低心理痛苦指數,使患者精神健康質量明顯改善,重塑內在尊嚴,從而達到精神狀況趨于穩定和生命質量改善的目的,提升患者和家屬的滿意度。

綜上所述,針對性敘事護理干預可改善腫瘤惡化轉折期患者的生命質量,降低其疼痛程度和心理痛苦指數,使其更平穩地過渡至臨終階段,且方法簡單易行,適宜在臨床推廣應用。