垂體瘤術后患者嗅覺障礙干預效果的Meta分析

劉 萍, 江雪蓮, 馬 靜, 秦思宜, 林穆君

(中國科學技術大學附屬第一醫院/安徽省立醫院 神經外科, 安徽 合肥, 230001)

垂體瘤是一組從垂體前葉、后葉和顱咽管上皮殘余細胞發生的腫瘤,占顱內腫瘤的10%～15%[1-3]。經鼻-蝶入路顯微鏡和神經內鏡手術具有創傷小、恢復快等優點,是治療垂體瘤的主要方法[4], 但其會損傷鼻腔的解剖結構,導致患者術后嗅覺功能障礙[5]。術后嗅覺障礙可導致患者記憶力減退、察覺危險氣味信號的能力降低及睡眠質量下降[6-8]。目前,臨床護理工作更多關注術后腦脊液漏、尿崩等并發癥的發生,對嗅覺障礙的關注度較低[9-10]。相關研究通過對垂體瘤術后患者實施嗅覺沖洗、嗅覺訓練等方法,以改善術后嗅覺障礙程度,但結果存在較大差異。此外,護理干預的具體形式、頻率也存在分歧。本研究基于循證護理,旨在分析護理干預措施對垂體瘤術后患者嗅覺障礙的改善效果。

1 資料與方法

1.1 文獻納入

納入標準: ① 研究類型。隨機對照試驗(RCT)、臨床對照試驗(CCT), 僅限定為中英文文獻。② 研究對象。確診為垂體瘤并行經鼻蝶垂體瘤切除術患者。③ 干預措施。試驗組對垂體瘤術后患者實施嗅覺干預,干預的形式、方法、地點不受限制; 對照組為常規護理措施或常規干預等。④ 評價指標?；颊咝g后1、3、6個月的嗅覺閾值評分及術后患者鼻腔功能評分。排除標準: ①無法從文中提取有效結局數據; ② 重復文獻; ③無法獲取全文。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索Cochrone、Scopus、EBSCO、Embase、Medine、CENTRAL、Web of Science、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫中實施干預措施的文獻,檢索時間為建庫至2022年8月,形式為主題詞與自由詞相結合,同時對采取干預措施的相關文獻的參考文獻進行追蹤。中文檢索詞: “垂體腫瘤/垂體瘤/垂體癌/垂體腺瘤/腦垂體腺瘤/經鼻蝶入路”“嗅覺障礙/嗅覺喪失/嗅覺倒錯/嗅紊亂/嗅覺功能/嗅覺訓練”; 英文檢索詞: “pituitary neoplasms”“pituitary tumors”“pituitary tumor”“pituitary adenoma pituitary adenomas” “ransnasal transsphenoidal approach”“transsphenoidal approach”“endonasal transsphenoidal approach”“transseptal transsphenoidal approach”“transnasal transsphenoid approach” “olfaction disorders” “olfactory training” “dysosmia” “olfactory function”。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名經過循證護理學系統培訓且有一定科研能力的護理研究者依據納入、排除標準,通過閱讀每篇文獻的標題、摘要、全文,獨立進行文獻篩選,如有異議,則由第3名研究者協商后裁決。2名研究者運用統一的資料提取表,獨立提取文獻信息后,進行雙人核對,表格具體信息包含第一作者、發表時間、國家、研究類型、樣本量、干預措施、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

2名研究者采用Cochrane 5.1.0推薦的RCT偏倚風險評估工具進行RCT文獻質量評價,研究者需對7個具體內容做出“偏倚風險低”“偏倚風險高”“不清楚”等判斷,如果完全滿足這些標準,代表質量等級為A級,部分滿足代表B級,完全不滿足代表C級。 CCT文獻質量評價,則依據2016年澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)循證衛生保健研究中心的類實驗文獻質量評價標準。文獻質量評價結果若存在爭議,由第3名研究者裁決,決定是否將其納入Meta分析。

1.5 統計學分析

采用Revman 5.3軟件進行Meta分析,計數資料使用相對危險度(RR)及95%CI表示,連續性變量使用均數差(MD)或標準化均數差(SMD)及95%CI表示,P≥0.05、I2≤50%則表明研究間具有同質性,選擇固定效應模型分析; 若P<0.05、I2>50%則表示各研究間具有異質性,選擇隨機效應模型分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

依據納入、排除標準和文獻檢索策略,初步檢索到文獻729篇,經過剔除重復文獻、排除不相關文獻等逐層篩選,最終納入9篇文獻,其中英文文獻1篇,中文文獻8篇[6, 11-17], 發表年份為2018—2022年,共計823例患者。文獻篩選過程見圖1, 納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征(n=9)

2.2 納入文獻的方法學質量評價

5篇RCT文獻質量評價結果見表2, 4篇CCT文獻質量評價結果,見表3。

表2 隨機對照試驗的文獻質量評價結果(n=5)

表3 臨床對照試驗的文獻質量評價結果(n=4)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 垂體瘤術后嗅覺護理干預對術后患者嗅覺閾值評分的影響: 5項研究[11-12, 16-18]報告了實施嗅覺護理干預1周后對垂體瘤術后患者嗅覺閾值評分的影響,結果顯示,各研究結果間異質性較大(P<0.001,I2=89%); 采用隨機效應模型計算合并效應量進行Meta分析,結果表明,實施嗅覺護理干預的試驗組術后1周嗅覺閾值評分與對照組比較,差異有統計學意義(SMD=-0.68, 95%CI: -1.28～0.08,P<0.001), 見圖2。7項研究[6, 11-13, 15, 18]報告了實施嗅覺護理干預1個月后對垂體瘤術后患者嗅覺閾值評分的影響,異質性較大(P<0.001,I2=90%); 采用隨機效應模型進行分析,結果表明,實施護理干預的試驗組術后嗅覺閾值評分高于對照組,差異有統計學意義(SMD=-1.05, 95%CI: -1.57～0.54,P<0.001), 見圖3。6項研究[6, 13-15, 17-18]報告了實施嗅覺護理干預3個月后對垂體瘤術后患者嗅覺閾值評分的影響,異質性較大(P<0.001,I2=94%); 采用隨機效應模型進行分析,結果顯示,試驗組實施護理干預后患者術后嗅覺閾值評分高于對照組,差異有統計學意義(SMD=-0.96, 95%CI: -1.71～-0.21,P=0.01), 見圖4。3項研究[6, 13, 15]報告了實施嗅覺護理干預6個月后對垂體瘤術后嗅覺閾值評分的影響,異質性較大(P<0.001,I2=88%); 采用隨機效應模型進行分析,結果表明,實施護理干預的試驗組術后嗅覺閾值評分高于對照組,差異有統計學意義(SMD=-1.09, 95%CI: -1.79～-0.40,P=0.002), 見圖5。

2.3.2 垂體瘤術后嗅覺護理干預對術后患者鼻腔功能評分的影響: 3項研究[12, 16-17]報告了實施嗅覺護理干預對垂體瘤術后患者鼻腔功能評分的影響,異質性較大(P<0.001,I2=93%); 采用隨機效應模型進行分析,結果表明,試驗組實施嗅覺護理干預后患者術后鼻腔功能評分高于對照組,差異有統計學意義(SMD=-1.72, 95%CI: -2.81～-0.63,P=0.002), 見圖6。

3 討 論

目前臨床護理工作的關注重點在于患者視覺功能的改善情況,鮮有關注患者嗅覺功能[18-19], 經鼻蝶治療垂體瘤術后患者的嗅覺障礙是一種常見現象,約39%的患者出現嗅覺狀況惡化,造成嗅覺減退或嗅覺喪失,誘發一系列生理、心理問題,影響術后患者生活質量[20]。嗅覺閾值包括嗅覺觀察閾值和嗅覺識別閾值,是臨床上評價嗅覺障礙的重要指標之一[21], 分值高意味嗅覺障礙程度嚴重[22]。本研究結果顯示,對垂體瘤術后患者實施必要的嗅覺護理干預,有利于降低術后(包括1周及1、3、6個月)患者嗅覺閾值評分,改善嗅覺功能。嗅覺神經是唯一暴露于外部環境的腦神經,容易因鼻腔手術的黏膜損害,造成嗅覺功能障礙,但其固有的再生能力為嗅覺功能障礙的護理干預提供了理論依據,術后通過實施嗅覺護理干預,激活鼻腔內的嗅上皮干細胞,促進嗅黏膜及嗅神經恢復,改善患者對氣味識別和辨別的靈敏性,降低嗅覺閾值評分,促進嗅覺功能恢復,這與李晨曦等[6]研究結果一致。因此,在臨床護理工作中,護士通過合理、有效的方法,監測術后患者嗅覺閾值,進而采取針對性護理措施干預患者嗅覺功能,最終達到改善患者嗅覺功能、提高護理質量的目的。

本研究結果顯示,實施必要的鼻腔護理,如鼻腔沖洗、嗅覺刺激及訓練等,可提升鼻腔功能評分,進而減輕嗅覺障礙程度。經鼻蝶入路垂體瘤切除術易致鼻腔的解剖結構完整性受損[23-24], 引起患者鼻部不適,出現不同程度的鼻塞、流鼻涕、鼻腔粘連等鼻部癥狀[21], 尤其是嗅神經末梢分布的鼻甲及鼻中隔黏膜受損傷后,更易誘發術后嗅覺障礙[22],嗅覺障礙的發生與術后鼻腔炎癥關系密切[25]。對經鼻蝶入路垂體瘤切除術后患者實施針對性的鼻腔護理,并及時處理鼻腔并發癥,可促使鼻腔生理功能恢復,有效改善患者鼻部不適癥狀,減輕嗅覺障礙程度。

本研究明確了術后必要的護理干預可緩解經鼻蝶入路垂體瘤術后患者6個月內的嗅覺障礙程度,緩解患者鼻部不適,提升患者生活質量。但本研究存在一定的局限性: 納入文獻的質量評價均為B級,多數文獻對是否分配隱藏及評估者是否實施盲法并未明確提及,且部分文獻研究樣本數量較少,導致方法學存在異質性。未來需要更多質量高、樣本量大的隨機對照試驗,對嗅覺功能的恢復與干預時機、干預方法進行具體分析,以便為臨床護理工作提供更可靠的理論依據。