糖尿病性白內障患者2種眼科手術方法的臨床療效比較

李 娜, 黃 海, 楊 宇

(四川省南充市中心醫院/川北醫學院第二臨床醫學院 眼科, 四川 南充, 637000)

白內障是由多因素共同引起的晶狀體代謝紊亂,中國超過半數的盲人致盲原因與白內障有關[1]。中國糖尿病患者約為1.14億[2-3], 糖尿病患者的病程及血糖控制水平也是白內障發生發展的危險因素。目前,外科手術是治療白內障最有效的途徑,但糖尿病性白內障(DC)患者外科手術的治療難度更大、術后風險更高[4]。小切口白內障囊外摘除術、超聲乳化抽吸治療DC是臨床需要重點研究的課題之一。本研究通過不同手術方案對DC患者進行了治療,旨在為臨床選擇合理的治療方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2022年1月收治的DC患者175例,依據手術方案分為A組88例(小切口白內障囊外摘除聯合晶體植入術)和B組87例(超聲乳化聯合晶狀體植入術)。納入標準: ①符合加拿大眼科學會成人白內障手術循證臨床實踐指南中白內障相關診斷標準[5],經裂隙燈、眼底鏡等檢查后明確晶狀體渾濁,并合并不同程度的視力下降者; ② 符合糖尿病相關診斷[6]者; ③ 晶狀體核Emery硬度分級Ⅰ～Ⅳ級,需要進行手術治療者。排除標準: ① 入組前90 d合并飛蚊癥、結膜炎等眼部疾病,或合并影響淚液分泌疾病者; ② 眼部具有創傷史者; ③ 有臟器功能障礙者; ④ 血液系統疾病者; ⑤妊娠期、哺乳期患者; ⑥患有精神系統疾病等無法耐受或配合手術者。2組基本資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

2組患者入院后均完成生化血常規、心電圖、眼底、眼壓、角膜曲率、視力等常規術前檢查。A組采用小切口白內障囊外摘除聯合晶體植入術,術前3 d開始采用抗生素滴眼液,術前30 min散大瞳孔,表面麻醉后開眼瞼。在角鞏膜緣處做切口,通過隧道刀對鞏膜進行分離,保證外口小于內口,角膜透明區穿刺,前房注射黏彈劑,植入人工晶體,采用球結膜將切口進行覆蓋處理,術畢。B組行超聲乳化聯合晶狀體植入術。術前抗生素滴眼液和散瞳,與A組相同。表面麻醉后,進行透明角膜切口,并進行輔助切口。注射透明質酸鈉,植入人工晶狀體,用水封閉切口,操作完成。術后均叮囑患者要使用妥布霉素地塞米松滴眼液, 4次/d, 治療7 d后改為3次/d, 治療7 d后改為2次/d, 治療7 d后改為1次/d+普拉洛芬滴眼液 4/d, 治療1個月。

1.3 觀察指標

記錄2組術前(T0)、術后14 d(T1)、術后1個月(T2)最佳矯正視力、角膜散光度、淚液分泌量,記錄圍術期并發癥的發生率; 采用中文版低視力者生活質量量表(CLVQOL)評估T0、T1、T2時各維度評分,分數越高表示患者生活質量越好。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組不同時點各指標比較

A組T1最佳矯正視力為(0.41±0.12), 高于B組的(0.34±0.09), T2最佳矯正視力和角膜散光度分別為(0.62±0.12)、(1.06±0.32) D, 高于B組的(0.53±0.11)、(0.89±0.25) D, 差異有統計學意義(P<0.05)。 2組淚液分泌量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組不同時點各指標比較

2.2 2組并發癥比較

A組患者角膜水腫的發生率為4.55%, 低于B組的14.94%, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組并發癥比較[n(%)]

2.3 2組CLVQOL得分比較

2組T1時CLVQOL各維度得分及總分均高于T0, 差異有統計學意義(P<0.05); 2組間CLVQOL各維度得分比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表4。

表4 2組CLVQOL得分比較 分

3 討 論

白內障是多種因素作用下引起的晶狀體混濁,年齡、代謝、外傷等因素均為白內障發生的重要因素。糖尿病作為一種全身性慢性代謝性疾病,可影響全身組織器官,其中眼部晶狀體也是常常受累的器官之一[7-8],患者的高血糖水平會影響血液-房水屏障,大量葡萄糖經血液循環進入晶狀體,干擾酶類代謝,促進山梨醇的大量堆積,影響晶狀體滲透壓,進而改變房水離子和pH水平,造成晶狀體代謝障礙,促進白內障的進展[9]。此外糖尿病患者持續高血糖水平,在造成微循環障礙會引起糖尿病性視網膜病變,同時會降低組織對藥物的敏感性,實際上部分糖尿病患者在高血糖狀態下,使用散瞳藥物后散瞳效果不充分,影響患者的療效[10]。

臨床上白內障患者主要通過手術治療恢復視力,既往傳統的晶狀體摘除術對眼部組織損傷大,視力恢復慢,超聲乳化治療是以超聲作為媒介,將變性的晶狀體皮質及晶體核組織乳化后吸出,為人工晶體植入提供良好的解剖位置,具有微創的特點,且利于加速康復[11], 目前臨床治療白內障,超聲乳化技術已經趨于成熟,在矯正晶狀體屈光能力中表現良好,是根治白內障的有效手段[12]。單純白內障患者能通過外科手術改善視力,同時還有利于糖尿病視網膜病變的評估和治療,但是DC患者手術難度較高,且術后并發癥風險高[13]。因此,對于臨床上合并糖尿病的患者,越來越多的醫師更加關注通過合理的手術方式提高臨床效果,并盡可能減少術后并發癥。

超聲乳化術設備昂貴,培訓周期較長,對醫師業務能力要求高。在白內障摘除術患者散瞳效果不佳的情況下,手術難度較高,虹膜拉鉤、擴張器的使用也會增加有創性操作和額外的費用[14]。本研究結果顯示, A組患者術后2個時間點視力水平優于B組,但是T2時B組患者角膜散光度改善情況優于A組患者,提示小切口下囊外摘除患者術后早期視力恢復效果更佳,考慮超聲乳化抽吸在處理硬核時間較長,同時超聲能量大對角膜內皮細胞損傷更嚴重。有研究[15]表明,超聲乳化吸收時,能量大小與硬核硬度呈正線性相關。因此,角膜內皮細胞的損傷影響了術后早期的視力恢復,小切口囊外摘除手術角膜內皮不會受到硬核硬度的影響,因此患者術后早期恢復效果更佳,但是A組小切口手術患者術后1個月時的散光情況較B組更高,提示臨床上需要通過定期隨訪,針對嚴重散光患者的角膜散光情況進行矯正,以進一步提高患者的預后。此外,本研究2組患者術后CLVQOL量表評分相對更佳,同時2種手術方法對DC患者具有良好的遠期療效,可顯著改善視力。本研究結果還顯示, A組患者角膜水腫的發生率為4.55%, 顯著低于B組的14.94%; 2組眼壓升高、術后感染等其他并發癥發生情況比較,差異無統計學意義(P>0.05)。上述結果提示, 2種方案安全性相當,但超聲乳化抽吸手術中角膜水腫發生率較高,主要與超聲能量過大及手術時間較長引起的角膜細胞損傷導致。

綜上所述, DC患者人工晶體植入術、小切口白內障囊外摘除均有較好的效果,兩者安全性較好。其中,小切口白內障囊外摘除在提高近期視力中效果更為突出,同時角膜水腫發生率低。但本研究存在不足,本研究樣本量較小,還需擴大樣本量進一步探討。