甲狀腺腺葉切除+峽部切除術治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的效果

仝文峰

河南省洛陽市偃師人民醫院心胸、甲狀腺乳腺外科 471900

甲狀腺癌是最常見的內分泌癌癥,其發病率為14.7/10萬[1]。近年來,甲狀腺癌的發病率呈上升趨勢,且女性的發病率高于男性。甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是甲狀腺癌最常見的類型,占所有甲狀腺癌病例的80%以上。PTC初期多無明顯癥狀,多在患者體檢時發現甲狀腺結節。由于PTC通常生長緩慢,惡性程度低,其整體預后較好,5年生存率高達98%以上[2-3]。手術切除是治療PTC的主要方法,包括甲狀腺腺葉切除+峽部切除、甲狀腺全切聯合淋巴結清掃,然而不同術式的治療效果存在一定的差異性。美國甲狀腺協會(ATA)指南支持將甲狀腺葉切除術作為治療低風險(腫瘤直徑<4cm)的PTC的首選方法[4]。Park等研究指出,PTC患者行甲狀腺全切術后并發癥較多,甲狀腺功能低下[5]。此外,對于頸部淋巴結陰性(cN0)的PTC患者,臨床通常需要多次進行淋巴結清掃[6]。本研究旨在分析甲狀腺腺葉切除+峽部切除術治療cN0甲狀腺乳頭狀癌的效果及對并發癥、嗓音聲學指標的影響,為cN0-PTC患者的臨床治療提供依據,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年12月收治的80例cN0-PTC患者作為研究對象。納入標準:符合cN0-PTC診斷標準[7-8],并經過病理學檢查證實;患者知情并簽署同意書;初次行手術治療。排除標準:合并甲狀旁腺功能減退;合并嚴重心、肺部疾病;有手術禁忌證;合并其他惡性腫瘤;既往頸部手術史;腫瘤發生遠處轉移;處于妊娠期或哺乳期。根據治療方法將所選患者分為A組(n=40)和B組(n=40)。A組男14例,女26例;年齡22～71歲,平均年齡(44.30±7.52)歲;原發病灶直徑0.6～2.3cm,平均直徑(1.37±0.22)cm;單側病灶33例,雙側病灶7例。B組男12例,女28例;年齡21～69歲,平均年齡(42.53±7.15)歲;原發病灶直徑0.6～2.3cm,平均直徑(1.37±0.22)cm;單側病灶36例,雙側病灶4例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者均給予術前檢查,包括甲狀腺彩超、凝血,并記錄病灶位置、大小、血流情況及與周圍組織解剖學關系等。A組采用甲狀腺腺葉切除+峽部切除術治療:患者取仰臥位,行全身麻醉,常規氣管插管后,墊高頸部。在頸前沿皮紋做一弧形切口,逐層切開皮膚及皮下組織,充分暴露甲狀腺。離斷并結扎甲狀腺動靜脈,以氣管壁前筋膜為起點,鈍性分離甲狀腺腺葉和峽部。逐層縫合切口,并將切除腺葉送檢。兩組術后均給予口服左甲狀腺素鈉片治療。B組采用甲狀腺全切+淋巴結清掃治療:患者取仰臥位,行全身麻醉,常規氣管插管后,墊高頸部。在頸前沿皮紋做一弧形切口,逐層切開皮膚及皮下組織,充分暴露甲狀腺。離斷并結扎甲狀腺動靜脈,切除甲狀腺。切開頸總動脈鞘,清掃中央區第一層、二層或三層淋巴結組織。逐層縫合切口,并將切除腺葉送檢。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組圍手術期指標:手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間。(2)比較兩組術前、術后3d、術后7d甲狀旁腺素(PTH)、鈣(Ca)水平。采用酶聯免疫吸附法檢測PTH水平,采用PUZS-600A全自動生化分析儀檢測血Ca水平。(3)比較兩組術前、術后7d嗓音聲學指標,采用德國XION對話筒檢測患者發聲的平均基頻(F0)、最高基頻(Fhi)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)。(4)記錄兩組術后并發癥。(5)隨訪兩組術后6個月PTC復發、淋巴結轉移、遠處轉移情況。采用GE LOGIQ E8型彩色超聲診斷儀檢測患者淋巴結轉移情況。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 A組手術時間、住院時間、術中出血量、切口長度優于B組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組手術前后PTH、Ca水平比較 術前,兩組PTH、Ca水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后3d、7d,A組PTH、Ca水平高于B組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組血清PTH、Ca水平比較

2.3 兩組手術前后嗓音聲學指標比較 術前,兩組F0、Fhi、Jitter、Shimmer水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。術后7d,A組F0、Fhi水平高于B組,Jitter、Shimmer水平低于B組,差異具有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術前后嗓音聲學指標比較

2.4 兩組術后并發癥比較 A組術后并發癥的總發發生率為15.00%,低于B組的37.50%,差異具有統計學意義(χ2=5.230,P=0.022<0.05),見表4。

表4 兩組術后并發癥比較[n(%)]

2.5 兩組術后6個月復發情況比較 兩組術后6個月局部復發率、淋巴結轉移率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組術后復發情況比較[n(%)]

3 討論

PTC起源于甲狀腺濾泡細胞,多見于20～40歲人群[9]。目前,尚未完全明確PTC的病因,研究發現,其可能與基因異常有關,例如RET/PCT重排、BRAF(V600E)突變等[10]。此外,PTC與17～21歲成人更高的BMI相關。術前準確評估合理的手術切除范圍和定制個性化的最佳治療方案,可有效降低術后復發率。但目前醫學界對于T1～T2期PTC患者的手術方式的選擇暫無明確定論。Kwon等指出,峽葉PTC與腺葉PTC相比更具侵襲性的行為,包括多發淋巴結轉移、多灶性和包膜浸潤,臨床推薦甲狀腺全切術聯合雙側淋巴結清掃[11]。鄭玨如等研究發現,甲狀腺腺葉切除的近遠期療效較好,有利于降低復發率和病死率[12]。

本研究中,A組手術時間、住院時間、切口長度、術中出血量優于B組,說明腺葉切除術可通過減少手術時間和術中出血量,降低手術創傷。PTH是甲狀旁腺分泌的一種多肽類激素,其主要功能是調節機體對鈣、磷的代謝,可用于反映甲狀旁腺功能變化。本研究中,術后3d、7d,A組PTH、Ca水平高于B組(P<0.05),提示腺葉切除術在減少對甲狀旁腺的損傷方面效果更好,這與康文玉等的研究結果類似[13]。雖然中央區淋巴結清掃可有效減少術后腫瘤的復發,但其在解剖上與喉返神經、甲狀旁腺毗鄰,清掃過程中也會增加對這些毗鄰組織的損傷,進而導致PTH、Ca水平降低。

研究顯示,甲狀腺手術后由于生理結構發生改變,患者常出現聲嘶、發音困難等現象[14]。F0、Fhi是音調的常用指標,Jitter、Shimmer水平可反映聲嘶的嚴重程度[15]。本研究中,A組F0、Fhi水平高于B組,Jitter、Shimmer水平低于B組,提示甲狀腺腺葉切除+峽部切除術可有效減少手術對音調的影響,降低聲嘶嚴重程度。究其原因,可能與甲狀腺腺葉切除+峽部切除手術對喉外肌肉的影響較少有關。此外,甲狀腺全切手術引起的環甲肌功能障礙和喉黏膜損傷充血也是導致嗓音改變的重要原因。

以往的研究表明,低血鈣、喉返神經麻痹、甲狀旁腺功能減退是PTH術后常見并發癥,輕者會引發聲嘶、飲水嗆咳、口周和四肢麻木等,重者可能會導致四肢抽搐、呼吸痙攣等[16]。本研究中,A組術后并發癥的總發生率低于B組,提示腺葉切除術治療cN0-PTC的安全性較好,可有效降低術后并發癥。分析其原因,可能是因為腺葉切除術僅切除患側腺葉以及峽部,對周圍甲狀旁腺以及包膜的損傷較少,因而術后并發癥較少。因此,PTC術中需加強精細化操作,盡可能保留甲狀腺組織,確保包膜的完整性[17]。兩組術后6個月局部復發率、淋巴結轉移率比較,無顯著差異,提示腺葉切除與甲狀腺全切均能有效治療cN0-PTC,降低術后復發和淋巴結轉移。

綜上所述,甲狀腺腺葉切除+峽部切除術治療cN0甲狀腺乳頭狀癌效果較好,可有效減少手術創傷,改善PTH和Ca水平,降低術后并發癥,且對嗓音的影響較小。